Лазерная терапия дистрофических процессов вульвы
Патогенез дистрофических процессов вульвы и методика лазерной терапии
Вопросы этиологии и патогергеза дистрофических процессов вульвы до настоящего времени не выяснены. В литературе приводятся разнообразные этиологические факторы, обусловливающие возникновение и развитие основных нозологических единиц этой группы – крауроза и лейкоплакии. Внимание исследователей привлекала нейрогенная, эндокринная, инфекционная, психогенная и другие гипотезы, развития крауроза и лейкоплакии. Однако в последние годы наметились тенденции комплексного подхода к оценке возможных причин данной патологии, которую стали рассматривать не как локальное поражение органа-мишени в результате возрастного выпадении функции одного из звеньев нейроэндокринной системы, а как поражение целого организма с последующими специфическими локальными изменениями вульвы (М. И. Штемберг, 1980).
Пока еще не сформировалась единая патогенетическая концепция, позволяющая с одних и тех же позиций трактовать развитие этих заболеваний.
Анализ материалов, касающихся лечения крауроза и лейкоплакии вульвы, показывает, что до настоящего времени нет ни одного метода, который бы обладал явными преимуществами и предотвращал рецидив заболевания, существование в течение длительного времени различных взглядов на патогенез крауроза и лейкоплакии, нечеткое представление об их сущности привели к попыткам использования множества методов в лечении этих заболеваний. Но среди них пока не выделен единый эффективный метод, исключающий применение других.
Медикаментозные препараты разнообразны и чрезвычайно многочисленны. Они делятся на средства местного и общего воздействия. Длительность их применения связана с частыми рецидивами.
Наибольший эффект, как правило, имеет сочетанная комлексная терапия, состоящая из одновременного воздействия на все звенья патогенеза дистрофического процесса. С целью снятия зуда используются местные противозудные средства, обладающие одновременно и противовоспалительным эффектом. Из средств общего действия, уменьшающих зуд, широко распространены антигистаминные препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом.
Одним из распространенных методов лечения крауроза является гормональная терапия. Дозы, способы введения и длительность курса отличаются большим разнообразием (A. Labhardt, 1955). Определенное значение имеет способ введения гормонального препарата. Важно, чтобы гормоны поступали равномерно, поэтому лучше начинать лечение с внутримышечных инъекций, в дальнейшем переходить к сублингвальному или эндовагинальному. Kaufman (1976) предлагал комбинированное применение эстрогенных гормонов больным краурозом и лейкоплакией. С. Buxton (1950) на основании сопоставления результатов лечения пришел к выводу, что терапия эстрогенными препаратами более успешна при краурозе, чем при лейкоплакии. С. Chrysty (1952) подчеркивал, что эстрогены благоприятно действуют на соединительно-тканную структуру гениталий, особенно чувствительную к стероидам и мукополисахаридам. При этом периодически наступает (снижение интенсивности, а иногда и исчезновение зуда, однако полной нормализации ткани достичь не удавалось.
Кроме того И. И. Маркин указывал, что длительное применение или же назначение больших доз синтетических гормональных препаратов может стимулировать переход крауроза в рак вульвы. Он обращал внимание на возможность развитии под влиянием такой терапии железисто–кистозной гиперплазии эндометрии, маточных кровотечений.
G. Williams и A. Richardson (1966), используя большие дозы андрогенных гормонов, вводимых различными способами, получили хорошие результаты в ближайшие сроки. Однако в дальнейшем, после отмены препарата нередко наступал рецидив заболевания.
С введением в дерматологическую практику кортикостероидных гормонов стали предприниматься попытки их назначения больным краурозом. Использовалась способность кортикостероидов оказывать антизудное, анти-аллергическое и противовоспалительное действие, тормозить развитие соединительной ткани. В связи с возможными осложнениями при приеме кортико-стероидов предпочтение отдано местному применению препаратов (Н. Pickel, 1976). Благодаря хорошему всасыванию через кожные покровы, быстрому проникновению в организм кортикостероиды можно использовать в меньших дозах, достаточных, однако, для терапевтического воздействия. Наиболее широкое применение получили препараты синалар, оксикорт, дермазолон. Но они вызывают целый ряд осложнений. При длительном использовании кортикостероидных и андрогенных гормонов наблюдаются симптомы гирсутизма, появляются отеки. Старческий возраст является противопоказанием к длительному назначению стероидных гормонов. После отмены гормональных препаратов возникают рецидивы заболевания, причем тем скорее, чем резче прервано лечение (М. И. Штемберг, 1980). Все это не позволяет гормонотерапию крауроза и лейкоплакии отнести к единственному методу лечения. К назначению ее нужно подходить строго индивидуально.
В арсенал средств консервативного лечения крауроза и лейкоплакии включены витамины. Как известно, гиповитаминоз вообще и, в частности, связанный с недостаточным поступлением или усвоением таких витаминов, как А, Ь, С, гр. В, может приводить к нарушениям трофических свойств кожных покровов. В. С. Добронецкий и В. А. Добрынин (1978) рекомендовали витаминную терапию как компонент комплексной терапии крауроза и лейкоплакии.
Среди различных средств терапии препараты, обладающие биостимулирующим эффектом, занимают особое место. Они оказывают патогенетическое действие, возбуждая функции коры надпочечников, пониженные при краурозе и лейкоплакии. Однако необходимость проведения длительной терапии этими препаратами несколько снижает их ценность. Впервые данные препараты – экстракт алоэ, фибс, апилак – для лечения крауроза предложили М. И. Штемберг (1980), О. Е. Нудольская (1969), получившие при использовании их положительные результаты.
Физиотерапевтические методы лечеиия крауроза и лейкоплакии еще недостаточно освещены в связи с онкологической предрасположенностью этих заболеваний.
Целью наших дальнейших исследований явилось изучение терапевтических возможностей использования низкоэнергетического лазерного излучения при лечении дистрофических процессов вульвы. Выбор был обусловлен современными данными о том, что излучение ГНЛ следует рассматривать как новый вид неспецифической терапии, рефлекторно действующий на периферические нервные окончания и способствующий улучшению обменных процессов в очаге облучения путем восстановления нормальной трофики (пораженной ткани (А. П. Ракчеев и др., 1981). Кроме того, наряду с данными о рефлекторном действии излучения ГНЛ в работах Ю. С. Паращука, А. А. Кожина и И. С. Хусайновой (1981) отмечено, что излучение ГНЛ способствует повышению секреции нейрогормонов и, как следствие, происходит увеличение выделения гормонов яичников и надпочечников, дефицит которых свойствен для крауроза. Следовательно, этот вид терапии является патогенетически обусловленным.
В лечении крауроза и лейкоплакии лазерное излучение еще не получило распространения. Однако его успешное внедрение в дерматологическую и гинекологическую практику побудило специалистов к рассмотрению возможностей его более широкого использования при лечении смежных нозологических форм. Как показывают проведенные нами экспериментальные исследования, для этого есть веские основания.
Лазерная терапия была применена для лечения 60 больных краурозом и лейкоплакией вульвы с длительностью заболевания от 6 месяцев до 10 лет. Все женщины находились в климактерическом или менопаузальном возрасте, большинство из них жаловались на зуд наружных половых органов от слабого до весьма значительного, вызывающего нарушение сна, вплоть до бессоницы. Некоторые из обследуемых пациенток предъявляли жалобы на боли, чувство «ползания мурашек» или другие парестезии, а также легкую ранимость слизистой, появление трещин в области наружных гениталий. Иногда на фоне нестерпимого зуда и расчесывания появлялись воспалительные изменения слизистой оболочки вульвы, влагалища с соответствующей симптоматикой. Большинство больных предъявляли дополнительные жалобы нейровегетативиого характера на головные боли, эмоциональную лабильность.
Для проведения лазерной терапии отбирались женщины с установленным диагнозом крауроза, после исключения специфических причин зуда (анализировалась сахарная кривая, флора влагалища, билирубина крови, остаточный азот). При клиническом обследовании больных обращало внимание наличие нейроинфекции и психических травм в анамнезе у большинства женщин. В работе использовалось два лазера ЛГ-38 и физиотерапевтическа лазерная установка УЛФ-01 «Ягода», одновременное применение которых позволяло облучать сразу большую площадь наружных половых органов. Лазерная терапия проводилась ежедневно путем облучения кожи и слизистой вульвы. В процессе сеанса луч сканировался по пораженной поверхности фиксацией по 4–5 мин в отдельных точках. Таким образом, общая длительность сеанса зависела от площади поражения. Плотность мощности излучения составляла около 200 мВт/см2. Количество сеансов на курс варьировало от 12 до 16. Объективное улучшение, заключающееся в уменьшении отека, гиперемии, эпителизации пораженных участков, частичном рассасывании лейкоплакических бляшек, начиналось через 5–7 процедур. К концу курса у всех больных отмечалось значительное улучшение общего состояния. В первую очередь через 3–4 процедуры исчезал зуд, затем происходила нормализация функций нервной системы, сна, снижалась эмоциональная напряженность. Отмечалась тенденция к возрастанию показателей экскреции 117-КС и 17-ОКС. В большей степени изменялись показатели 17-КС (табл. 12).
Улучшение функционального состояния ЦНС подтверждалось положительной динамикой ЭЭГ у большинства больных, биоэлектрическая активность мозга которых до лечения в большинстве случаев имела патологический характер.
В составе периферической крови у больных краурозом при окончании курса повышался гемоглобин, увеличивалось количество лимфоцитов. Эти явления указывали на стимулирующее воздействие излучения ГНЛ на кроветворную систему, по-видимому, рефлекторным путем, что могло способствовать биостимулирующему влиянию на организм в целом.
Отдаленные результаты лечения и катамнез больных дистрофическими процессами вульвы прослежены нами в течение 12 месяцев. Установлено значительное улучшение после одного курса терапии у 54 женщин, частичное – у 6. Рецидив заболевания в течение года возник у 8 женщин, которым потребовалось проведение повторных курсов, оказавших долгосрочный лечебный эффект. Применение лазерной терапии в тяжелых случаях не исключало и другие методы. В частности, в процессе лечения при наличии психопатической симптоматики широко использовались транквилизирующие воздействия.
Электрофизиологические исследования функционального состояния ЦНС женщин с дистрофическими процессами вульвы на фоне лазерной терапии
В патогенезе крауроза ведущую роль играют диэнцефальные перестройки, обуславливающие нарушения гормонального равновесия в сторону снижения секреции инкретов яичников, ведущего к развитию дистрофических процессов вульвы. По мнению Ю. Ф. Змановского (1975) в картине ЭЭГ отражается состояние не только ЦНС, но и эндокринных желез, а изменения биоэлектрической активности мозга при эндокринных заболеваниях могут рассматриваться с точки зрения нарушения равновесия между корой и диэнцефальными образованиями. Следовательно, углубленные ЭЭГ-исследования могут раскрыть представления о клинико-электрофизиологических корреляциях при данном заболевании и служить показателем эффективности проводимого лечения.
Влияние лазерного излучения, применяемого с физиотерапевтической целью, при лечении крауроза на системы организма и, в частности, на ЦНС, не изучено. Исследование реакции нервных клеток на излучение разных типов лазеров было проведено в работах А. Б. Узденского. В экспериментальных условиях обнаружено, что непосредственное облучение нервных образований вызывало десинхронизацию потенциалов. Однако такой тип воздействия далек от реального использования ГНЛ в медицине. Между тем выяснение этого вопроса важно для комплексного изучения биологического действия излучения ГНЛ на организм в целом. Так, в процессе лазерной терапии исследуются нейродииамика коры мозга женщин, страдающих краурозом, и характер корреляций между электрофизиологическими показателями и клиническими признаками заболевания.
ЭЭГ обследуемых женщин были зарегистрированы из лобных, теменных, височных и затылочных областей обоих полушарий в биполярных отведениях. Физиологическими критериями функционального состояния коры полушарий служили данные статистической обработки частотных показателей спонтанной биоэлектрической активности. Для более объективной оценки биопотенциалов мозга женщин в качестве приема тестирования функционального состояния ЦНС использовалась распространенная в практике ЭЭГ проба – открывание и закрывание глаз.
При анализе ЭЭГ больных до лазерной терапии с помощью гистоградноного метода стало очевидно, что те или иные нарушения биоэлектрической активности головного мозга отмечались у большинства из них. У женщин страдающих краурозом более года, ЭЭГ отличалась десинхронизацией биопотенциалов, слабой выраженностью основного ритма, периодическими разрядами гиперсинхронной активности. Скрытые периоды реакции на закрывание глаз в передних отделах мозга были длительнее, чем в затылочных, а в левом полушарии выше, чем в правом. СПР на ЗГ колебались в пределах 0,7–1,2 с, а на ОГ 0,07–0,05 с.
У женщин, болеющих краурозом около 10 лет, ЭЭГ в большинстве случаев была «плоской». На этом фоне возникали редкие группы синхронизированных альфа-волн, преимущественно в затылочных отведениях. В теменных отделах наблюдались группы медленных, низкоамплитудных тета-колебаний. Таким образом, у этой группы больных наиболее существенным отличием биоэлектрической активности являлся полиморфизм невысокой амплитуды локализованный преимущественно в передних отделах мозга. СПР на ЗГ значительно увеличивался. СПР на ОГ в передних отведениях был выше, чем в задних.
Соотношения СПР на ЗГ к СПР на ОГ колебались в пределах 0,5-0,8. Эти показатели демонстрировали сниженное функциональное состояние ЦНЗ в мезодиэнцефальных отделах мозга, ответственных за механизм восходящей активации.
В результате лазерной терапии признаки положительной динамики изменений ЭЭГ имели место после серии процедур, повлекших за собой выраженный анальгезирующий и антизудный эффект. Субъективное улучшение наступало после 3–4 сеансов. Положительная динамика показателей состояния больных наиболее отчетливой была при проведении лазерной терапии на фоне отечной стадии заболевания. В ЭЭГ при благоприятном исходе лечения отмечалось восстановление параметров биоэлектрической активности, свойственпой для этого возрастного периода. Пиоэлектрические показатели ЭЭГ, измененной по типу «плоской» кривой, в ответ на лазерное воздействие изменялись мало.
На основании полученных результатов можно сделать вывод о значительной перестройке в работе высших отделов полушарий на фоне дистрофических процессов вульвы. Как известно, патогенез этого заболевания связан с изменением функционального состояния гипоталамических структур. Учитывая, что у ряда женщин в анамнезе имели место сосудистые заболевания ЦНС и нейроинфекции, можно предполагать, что эти факторы преморбидного фона также способствовали гипоталамическим сдвигам.
Использование статистического приема обработки функциональных проб на ЭЭГ позволило определить локализации функциональных сдвигов в коре мозга. Применяемый метод анализа еще не получил своего аспространения в ЭЭГ-исследованиях при эндокринной патологии. Он больше известен в вопросах психофизиологии, связанных с регистрацией функционального состояния головного мозга человека. Однако наши данные убеждают в его пригодности для целей функциональной диагностики, проводимой при обследовании лиц, страдающих эндокринными гинекологическими заболеваниями.
Таким образом, установлены корреляции между ЭЭГ и клинической картиной заболевания в зависимости от длительности процесса. Проводимая терапия была более эффективной в ранней стадии крауроза, улучшение состояния находило свое отражение в регистрируемых биоэлектрических показателях.
Биофизические показатели функционального состояния кожных покровов наружных половых органов до и после лазерного воздействия
Как уже упоминалось выше, нормализация клинического состояния больных складывалась из центральных и периферических изменений, стимулируемых лазерным излучением. Последнее, обеспечивая рефлекторным путем улучшение регенерационных процессов в пораженных областях, играет ведущую роль в биостимулирующем действии излучения ГНЛ на организм в целом. Реакции кожи и слизистой вульвы на лазерное воздействие рассматривались нами по тестам кожной температуры, измерению ее сопротивления в динамике сеанса и курса лечения.
Измерения проводились электрическим термометром в различных участках наружных половых органов для сравнения показателей пораженной и неизменной зоны тканей. Температура кожи пораженных областей была на 0,2–0,5°С ниже, чем здоровых. После проведения курса лечения в облучаемых участках отмечено повышение температуры в пределах 0,3°С. В ближайших участках кожи, не подвергшихся облучению ГНЛ, также наблюдался рост показателей температуры в пределах 0,5°С. Разница показателей
у больных была, неодинакова.
Для повышения информативности об изменениях, происходящих в пораженных участках вульвы, при воздействии ГНЛ мы применили другую методику – измерение сопротивления кожи непосредственно в зоне облучения во время сеанса. Выбор этого способа был обусловлен рядом исследований, посвященных изучению возможностей диагностики состояния функциональных систем организма по биофизическим свойствам биологически активных точек. В настоящее время разработаны представления о перспективах определения их физиологического статуса по динамике показателей сопротивления кожи. Эти параметры, регистрируемые в динамике аку- или электропунктуры, позволяют судить об эффективности воздействия.
Мы использовали опыт этих исследований в работе для определения эффективности лазерного воздействия на пораженную ткань и разработки прогноза применяемой терапии. Измерения проводились непосредственно перед сеансом, в течение 15 мин делалось несколько замеров, и за основу брались усредненные показатели. Последние варьировали в пределах 50–100 кОм с некоторым снижением в процессе измерений, что было обусловлено подэлектродными изменениями (колебания влажности, интенсивности секреции желез и др.).
Величины сопротивления наиболее высокие отмечались в местах лейкоплакических бляшек. По сравнению со здоровыми участками наружных половых органов кожное сопротивление было больше в 1,5–2 раза. При воздействии излучения ГНЛ через 3–5 мин после начала облучения измеряемые показатели сопротивления начинали меняться. К концу сеанса их значения превышали в 2–3 раза исходные данные. Через 2–3 мин после окончания облучения электрическое сопротивление кожи продолжало оставаться повышенным (рис. 18).
Рис. 18. Динамика электрического сопротивления кожи у больной краурозом
После нескольких сеансов величины сопротивления облучаемых участков кожи постепенно снижались. Таким образом, ее колебания носили волнообразный характер – повышение в момент сеанса и постепенное понижение в последующие часы. В итоге к окончанию курса лечения кожное сопротивление снижалось в некоторых случаях в 1,5 раза. Омметрические исследования, проведенные с помощью дерматометра, показали большие колебания сопротивления кожи, что, вероятно, обусловлено индивидуальными особенностями морфологического строения кожи, неодинаковой выраженностью патологического процесса. Однако замеченная тенденция изменений была однотипной у всех больных.
Динамику сопротивления в течение сеанса можно объяснить особенностями гемодинамики. Очевидно, вазоконстрикторная реакция, которая наблюдается при лазерном излучении в используемых параметрах, обеспечивает колебания электрических свойств кожи в результате кратковременного
кровенаполнения. Вероятно, что после вазоконстрикторной реакции происходит в дальнейшем компенсаторное расширение сосудов. Такая своеобразная гимнастика сосудов приводит к улучшению трофики тканей, повышению окислительно-восстановительных процессов, обусловливая анальгезирующий и антизудный эффект. Интересно отметить, что у женщин, у которых сопротивление кожи во время сеанса лазерной терапии резко возрастало, наблюдался наиболее отчетливый терапевтический эффект. Полученные результаты показали, что параметры биофизических характеристик ткани наружных половых органов могут служить индикаторами эффективности воздействия лазерного излучения на биологические объекты.
Для большей объективизации полученных данных функционального характера нами проводились специальные морфологические исследования.
Функционально-морфологические особенности тканей вульвы при краурозе и лейкоплакии на фоне лазерной терапии
Морфологические особенности дистрофических процессов вульвы достаточно хорошо изучены. Однако обнаруженные структурные изменения имеют обычно качественный характер, между тем для проводимой терапии необходимы объективные критерии количественного характера, позволяющие определить как тяжесть процесса, так и в дальнейшем тактику и эффективность проводимого лечения. На фоне дистрофических процессов происходят различные сдвиги в содержании и активности в тканях вульвы окислительно-восстановительных ферментов, холинэстеразы, кислых мукополисахаридов, гликогена (М. И. Штемберг, 1980; Г. М. Шендрикова, 1983).
В связи с изложенным мы взяли в качестве индикаторов функционального состояния тканей вульвы метаболизм нуклеиновых кислот (пластический обмен), гликогена и гликопротеидов (обмен углеводов). Для объективности оценки происходящих изменений функционально-морфологического характера до и после лечения лазерным излучением мы использовали цитофотометрию с дальнейшей статистической обработкой полученного количественного материала.
До и после лазерной терапии биопсировались кусочки тканей вульвы (3x3 мм) с глубиной, захватывающей эпидермис и дерму кожи, фиксировались в смеси Бродского 3 ч, затем заливались по общепринятым методам в парафин, серийные срезы толщиной 10 мкм окрашивались галлоцианин- хромовыми квасцами, для выявления НК и реактивом Шиффа, по методу Шабадаша, для обнаружения Шик-положительной субстанции. Последняя реакция в зависимости от окраски позволяет выявлять зерна гликогена, окрашивающиеся в фиолетово-красный цвет, мукопротеиды и гликопротеиды, окрашивающиеся в разные оттенки розового цвета.
В литературе дискутируется вопрос о том, разные ли заболевания крауроз и лейкоплакия, или фазы одного и того же процесса. Поэтому мы в одну группу включили больных с лейкоплакией, отличающихся гиперпластическим цоражением вульвы, в другую – больных с краурозом, с характерными отечными и атрофическими изменениями.
При гистологическом обследовании биопсированного материала тканей вульвы больных первой группы отмечены следующие морфологические признаки: гиперплазия эпителия, акантоз (иногда в виде тяжей), увеличение толщины шиповидного слоя (до 10–15 слоев клеток), накопление рогового вещества (гиперкератоз и паракератоз), появление вакуолей в цитоплазме клеток шиповидного слоя. В межуточной ткани дермы много инфильтратов, содержащих лимфоидные и гистоцитарные элементы.
Во время гистохимического исследования локализации Шик-положитель ной субстанции в эпидермисе последняя интенсивно окрашивалась в розовый цвет особенно в базальной мембране и базальном слое клеток. В шиповидном слое клетки содержали обилие зерен гликогена, окрашенных в интенсивный фиолетовый цвет, функциональный слой был слабо окрашен в розовый цвет. В подэпителиальном слое интенсивно окрашивались в красный цвет лимфоидные и гистоцитарные элементы, межуточная ткань (коллагеновые и эластические волокна) была окрашена умеренно. Зерна гликогена в обилии найдены в эпителии волосяных луковиц, особенно у их основания, в эпителии потовых и сальных желез. Умеренно окрашены в розовый цвет сосуды стромы (табл. 13).
Обмен НК также имел тенденцию к снижению, как и углеводный обмен. В эпидермисе снижалась пролиферация и митозы клеток, значительно уменьшались НК в базальном слое и шиповидном, где в клетках выявлялись вакуоли. Концентрация НК снижалась и в дерме (табл. 14).
Морфология тканей вульвы больных краурозом характеризовалась следующими признаками: эпидермис имел признаки атрофии, особенно функциональный поверхностный слой, слои шиповатых клеток резко уменьшены, в промежуточном слое резко выражена вакуолизация, размытость контуров базальной мембраны, сглаженность сосочкового слоя дермы. Отличительной чертой являлось наличие отека, который захватывал не только сосочковый слой, но и подсосочковые слои. В области отека волокнистые структуры были набухшими и гомогенизированы, иногда разрушены.
Рис. 19. Лейкоплакия до лечения. Обилие зерен гликогена в шиповатом слое эпидермиса. Окраска по Шабадашу
Рис. 20. Лейкоплакия после лечения. Уменьшение содержания гликогена в эпидермисе. Окраска по Шабадашу
Анализ распределения Шик-положительной субстанции у больных второй группы показал также преимущественную локализацию гликогена в эпителии волосяных луковиц и желез, но в количественном отношении его было меньше чем у больных с лейкоплакией (табл. 15). Значительная концентрация ликопротеидов была в базальной мембране и базальном слое клеток эпидермиса, в промежуточном слое клетки окрашивались неравномерно, поверхностные слои эпидермиса были бледно-розовыми. В зоне отека отмечалось очень малое диффузное розовое окрашивание. В глубоких слоях дермы окрашивались стенки сосудов, лимфоциты и гистиоциты, тучные клетки, но оно было не интенсивным по сравнению с таковым на фоне лейкоплакии. Метаболизм НК у больных этой группы был также не столь активным, эпидермисе концентрация НК была высокой в промежуточном и базальном отделах. В области отека окрашивались лишь отдельные гистиоциты. Дерма одержала много НК в инфильтратах, лимфоцитах, тучных клетках, в стенках сосудов (табл. 16).
После применения лазерной терапии у больных краурозом клиническое улучшение наступало быстрее, к 10–12 сеансу. Этому соответствовало значительное снижение концентрации Шик-положительной субстанции, особенно в эпителии волосяных луковиц и желез, в эпидермисе в базальном и промежуточном слоях. В восстановленной межуточной ткани на месте отека Шик-положительная субстанция выявлялась больше, чем до лечения (рис. 21, 22). Имела место дилятация капилляров.
В эпидермисе увеличивалась концентрация НК, особенно в шиповидном слое. В подэпителиальном слое, в зоне бывшего отека, восстанавливалась промежуточная ткань, которая даже была несколько гипертрофирована, увеличивалось окрашивание фибробластов, гистиоцитов. В дерме расширялись кровеносные сосуды, их стенки интенсивно окрашивались.
Рис. 21. Крауроз вульвы. Начальная атрофия эпидермиса. Отек промежуточной ткани, лимфогистоцитарная инфильтрация в глубоких отделах дермы. Окраска гематоксилин-эозином
Рис. 22. Крауроз вульвы после лечения. Исчезновение отека, частичное восстановление эпителия и полное восстановление структуры дермы. Окраска гематоксином
Анализируя полученные данные, можно отметить, что применяемая терапия индуцировала снижение концентрации НК и гликогена при лейкоплакии; при краурозе гликоген также снижался, а концентрация НК несколько повышалась. Эту динамику можно расценивать как признаки нормализации обменных процессов. В обеих группах после проведенного лечения наблюдалось улучшение кровоснабжения межуточной ткани, появление расширенных сосудов, лейкоцитарная инфильтрация была более диффузной, снижалась пролиферация клеток эпидермиса. На месте отека восстанавливалась волокнистая структура. Следует подчеркнуть, что метаболизм гликогена и гликопротеидов был более чувствительным тестом функционального состояния, чем обмен НК. Вероятно, при дистрофических процессах вульвы (при той и другой форме) нарушается прежде всего утилизация углеводов, происходит снижение процесса гликолиза, снабжения ткани кислородом. Это обусловлено уменьшением притока крови к коже вульвы, особенно на фоне склероза и гиалиноза сосудов. Вследствие лазерной терапии усиливается кровоток, улучшается трофика, в связи с чем активируется гликолиз и дыхание, поэтому гликоген и гликопротеиды значительно уменьшаются в количестве как при лейкоплакии, так и при краурозе.
Лазерная терапия снижает пролиферативный потенциал эпидермиса вульвы, что в случае лейкоплакии ведет к снижению белкового обмена, а при краурозе способствует уменьшению отека. Следует подчеркнуть, что при далеко зашедших формах лейкоплакии с дисплазией лазерная терапия не давала существенного улучшения. Значительно лучшие результаты как по клиническим, так и по морфологическим признакам удавалось получить при лечении больных краурозом на фоне выраженного отека ткани. Из этого вытекает необходимость проводить тщательный морфологический контроль, особенно перед проводимой терапией, так как в ряде случаев, как было указано, она может быть малоуспешной и следует искать иные пути лечения. Определенные перспективы в этом имеет комбинированное использование лазерного излучения с другими физическими (ультразвук, магнитные поля) и медикаментознмми приемами воздействия. Таким образом, фотометрические показатели, отражающие тяжесть патологического процесса, позволяют проводить дифференцированный подход к назначению лазерной терапии, в зоны колебаний концентраций НК и гликогена в пределах 0,1 –0,3 ед. плотности являются положительным прогнозом перед проводимым лучением, в то же время высокая концентрация этих веществ – 0,5– ед. опт. плотности, демонстрирующая явления пролиферации эпителия.
Гипотеза механизма лечебного эффекта лазерного излучения при его использовании для терапии дистрофических процессов вульвы
Проведенные исследования позволяют резюмировать, что лечебное действие лазерного излучения в целом следует рассматривать как способ неспецифической терапии, действующий на нервные окончания и улучшающий обменные процессы в очаге облучения путем восстановления трофики в пораженной ткани. Этот процесс протекает двухфазно. Вначале происходит спазм сосудов в зоне облучения, уменьшается проницаемость сосудистой стенки. Вазоконстрикторные изменения вызывают уменьшение отека в подкожной клетчатке, уменьшают выход в межклеточные пространства гистамина и других веществ, которые раздражают рецепторы и провоцируют возникновение зуда. В дальнейшем, судя по структурно-функциональным изменениям, обнаруженным в морфологических исследованиях, происходит компенсаторная дилятация сосудистого русла, способствующая восстановлению трофики.
Анальгезирующий эффект приводит к уменьшению потока патологической афферентации в стволовые образования мозга и кору, тем самым снижая состояние повышенной возбудимости ЦНС. Таким образом,
обеспечивается своеобразный «покой» диэнцефальным структурам, которые участвуют в патогенезе дистрофических процессов вульвы.
Наряду с этими данными существуют сведения, что излучение ГНЛ, направленное в рецептивные зоны, способствует повышению секреции гипоталамических нейрогормонов и, как следствие, увеличению выделения гормонов яичников, надпочечников, дефицит которых свойствен краурозу и лейкоплакии. Это наблюдение было сделано как в экспериментальных, так и в клинических работах (С. Драман, 1981). Поэтому, учитывая все вышеперечисленные обстоятельства, такой комплексный эффект на центральные и периферические отделы репродуктивной системы и приводит в конечном счете к улучшению общего состояния больной.
В случаях атрофических, склеротических изменений или при наличии тяжелой лейкоплакии этот механизм не срабатывает ввиду полной дегенерации рецепторного аппарата, что не позволяет вызвать необходимый нейрогормональный ответ. Вследствие лечебный эффект выражен слабее или отсутствует. В этих случаях необходима более длительная «раскачка» системы, т. е. чередование курсов с периодами отдыха, когда проводится общеукрепляющая терапия.
Учитывая, что разработанный физиотерапевтический прием затрагивает все звенья цепи регуляции репродуктивной системы, корреляции которых нарушены в результате длительного заболевания, следует считать этот вид лечения патогенетически обоснованным.
