Лечение внематочной беременности
Как только поставлен диагноз внематочной беременности, сразу же производят операцию. Необходимость хирургического вмешательства является общепризнанной.
Так как тяжесть состояния больных вызвана внутренним кровотечением, операцию надо начинать немедленно даже в тех случаях, когда имеет место падение сердечной деятельности и кровяного давления. Одновременно осуществляют интенсивную противошоковую терапию. Как только налажено переливание крови, можно приступить к операции. Резко анемизированным больным при необходимости производят венесекцию. Нередко тяжесть состояния больных требует вливания крови в два и больше сосудов.
Наряду с гемотрансфузией используют комплекс витаминов, вводят гидрокортизон, назначают кислород. Аутогемотраисфузия показана в тех случаях, когда нет достаточного количества донорской крови.
Главной задачей хирурга является остановка кровотечения. Поэтому он должен вывести матку в брюшную рану и, обнаружив беременную трубу или другую локализацию внематочной беременности, наложить гемостатические зажимы. Терять время на предварительное удаление крови из брюшной полости нельзя.
Операция при свежих разрывах маточной трубы в техническом отношении довольно проста. Она заключается в иссечении пораженной трубы. С этой целью накладывают зажимы на мезо-сальпинкс и на маточный угол трубы. После удаления трубы и перевязки угла трубы и мезосальпинкса производят перитонизацию при помощи круглой связки. Из брюшной полости удаляют сгустки крови; жидкую часть крови оставляют.
Для обезболивания обычно применяют масочный кислородно-закисно-эфирный наркоз (при отсутствии анестезиолога) или эндотрахеальный эфирный наркоз (при наличии анестезиолога).
Если необходимо сохранить детородную функцию или уже перенесена операция по поводу внематочной беременности, применяют консервативный метод операции. Для этого производят продольный разрез стенки маточной трубы над плодным яйцом.
После этого маленьким тупфером плодное яйцо удаляют из трубы. Разрез зашивают в 2 этажа: непрерывный тонкий кетгутовый шов и узловатые швы.
Если плодное яйцо расположено около ампулярного конца трубы, его можно осторожно выжать путем сдавливания трубы пальцами. После выжимания плодного яйца ложе выскабливают тонкой кюреткой. В случаях, когда труба деформирована вследствие наступившего разрыва, ее резецируют с последующим восстановлением целости.
После таких консервативных операций проводят противовоспалительную терапию, а затем диагностическую гидротубацию или метросальпингографию. В необходимых случаях (при нарушении проходимости оперированной трубы) назначают курс реабилитационной терапии с использованием химотрипсина, лидазы, физиотерапевтических процедур, гинекологического массажа и др. При восстановительных операциях целесообразно шире использовать полихлорвиниловые трубки (А. И. Мацуев, 1965). При яичниковой внематочной беременности яичник удаляют или производят его резекцию. Объем операции определяется сроком беременности, характером разрыва плодовместилища, возрастом больной и состоянием второго яичника.
Операция по поводу брюшной беременности, как правило, представляет большие трудности. Если плацента прикреплена к задней стенке матки или к листкам широкой связки, ее осторожно отделяют, а кровоточащие участки тщательно лигируют. Если кровотечение не останавливается, необходимо, не теряя времени, перевязать маточную или подчревную артерию. Особые трудности возникают в тех случаях, когда плацента прикреплена к кишечнику и его брыжейке или к печени. Тут нужна высокая квалификация хирурга, так как может возникнуть необходимость в резекции кишки или в операции на печени.
При отсутствии опытного хирурга можно применить марсупиализацию. Края плодного пузыря вшивают в брюшную рану, а в его полость вводят тампон Микулича. Оставленная плацента постепенно отторгается и в течение 1–2 мес полностью выделяется (И. Л. Брауде, 1948).
Необходимо отметить, что иногда причиной внутрибрюшного кровотечения оказывается апоплексия яичника или разрыв яичниковой кисты.
В случаях яичникового кровотечения клиническая картина напоминает клинику нарушенной внематочной беременности. Однако в отличие от нее в анамнезе нет симптомов, характерных для беременности (тошноты, цианоза слизистой влагалища, увеличения матки, аменореи и др.). Разрыв граафова пузырька происходит чаще всего между 12—13-м днем менструального цикла, разрыв желтого тела – на последней неделе менструального цикла или во время менструации, разрыв кисты – чаще всего после вагинального исследования. Важным дифференциально-диагностическим тестом является биологическая реакция на беременность.
Небольшое или умеренное кровотечение из фолликула или желтого тела яичника хирургического лечения не требует. При больших внутрибрюшных кровотечениях показана срочная лапаротомия с последующим ушиванием или резекцией яичника.
Исходы. В прежние годы летальность при внематочной беременности была высокой – 1,8–10,5%. О высокой летальности при внематочной беременности в настоящее время, особенно в странах Азии, сообщают Kadner (1967) – 5,4%, Mokadam, Kalappa (1968) – 2,07%, Ghose, Ghosh (1968) – 0,85% и др. Основными причинами смерти являются кровопотеря и септические заболевания.
В нашей стране благодаря широкой сети акушерско-гинекологических стационаров и обеспеченности их квалифицированными врачами летальность при внематочной беременности практически сведена к нулю и регистрируется как единичные казуистические случаи.
По истечении послеоперационного периода женщины возвращаются к своему прежнему труду; у большинства сохраняется и детородная функция. По данным Вгеу, Schreiher и Wienold (1964), анализировавших 22 540 операций, беременность наступает у 30% женщин, С. Н. Давыдова и С. М. Липиса (1972) – у 33,4%. Частота повторных внематочных беременностей составляет, по Ю. К. Якубову (1958), 4,1%, по Л. И. Карынбаеву (1964), 7,7%, М. С. Александрову и Л. Ф. Шинкаревой (1961), – 12,6%. По расчетам Вгеу, Schreiher и Wienold, из каждых 10 человек, перенесших операцию по поводу внематочной беременности, у 3 может быть маточная и у одной внематочная беременность.
Профилактика внематочной беременности должна начинаться еще в пре- и пубертатном периодах. Сюда входит забота о правильном физическом и половом развитии в самом широком смысле. Этому способствуют физкультура и спорт, соблюдение гигиенического режима, своевременное выявление и рациональное лечение воспалительных заболеваний, инфантилизма и др.
Учитывая, что внематочная беременность чаще всего возникает при наличии различных патологических процессов в трубах, особое внимание следует уделять ликвидации остаточных явлений после перенесенных воспалительных процессов. Мы полагаем, что у всех женщин детородного возраста после ликвидации воспалительного процесса в плановом порядке необходимо проводить контрольные гидротубации для выявления состояния маточных труб. При установлении нарушенной проходимости следует сразу же начинать курс реабилитационной терапии. Такого же мнения придерживаются Л. В. Тимошенко и Н. П. Веропотвелян (1972).
Большое значение имеют также мероприятия, направленные на снижение числа абортов и послеабортных осложнений.
Значительную роль играют и медикаментозные средства, которые в определенной мере предупреждают образование спаек после перенесенных чревосечений (назначение больным химотрипсина или пентоксила). Необходимо исключить внутриматочное применение йода при операции аборта, постоянно разъяснять отрицательную роль любых внутриматочных вмешательств с целью прерывания беременности, шире пропагандировать противозачаточные средства, проводить другие мероприятия, направленные на снижение числа абортов.
Наконец, имеет значение и техника производимых операций на органах малого таза: бережное отношение к тканям и хорошая перитонизация так же важны, как и последующая профилактика послеоперационных осложнений.
