Профилактика и терапия дыхательной недостаточности
Тяжелые расстройства газообмена в послеоперационный период наблюдаются чаще, чем нарушения гемодинамики. Данные литературы и проведенные нами исследования убедительно показывают наличие выраженных изменений газообмена не только при пневмонии, но и при тяжелой форме перитонита, сепсисе. Решающее значение в их возникновении приобретает нарушение соотношения между вентиляцией и перфузией в легких, возникновение в них патологических шунтов и увеличение артерио-венозного шунтирования крови, отек альвеоло-капиллярных мембран, истощение сурфактанта. Немаловажную роль играет ухудшение реологических свойств крови, развитие синдрома внутрисосудистой коагуляции и агрегации, ухудшение легочного кровотока. Причины развития этих нарушений, с одной стороны, обусловлены ограничением подвижности диафрагмы после операции, щажением дыхания, метеоризмом, которые приводят к ателектазированию нижних отделов легких, с другой – это непосредственное влияние интоксикации на проницаемость альвеоло-капиллярных мембран.
Острая дыхательная недостаточность различной выраженности встречается довольно часто. Ее определяют с помощью исследования газового состава крови. Особенно значительно снижается парциальное напряжение кислорода артериальной крови (РаОг– норма 94– 98 мм рт. ст.). Насыщение артериальной крови кислородом (БаОг– норма 96–98%) также снижается, хотя менее заметно, чем РаОг. Четче всего это проявляется при алкалозе и смещении кривой диссоциации влево, что наблюдается у большинства больных перитонитом. Тяжелая гипоксемия отмечается у большинства пациенток пожилого и старческого возраста и умирающих еще до развития агонального состояния. У таких пациенток РаОг остается низким, несмотря на ингаляцию кислорода, интубацию и перевод на искусственное дыхание. Это свидетельствует о выраженном артерио-венозном шунтировании и имеет большое прогностическое значение. В тех отделениях, где нет возможности определить РаОг, ориентировочные данные можно получить, исследуя насыщение крови кислородом с помощью кюветного оксигемометра и рН крови – рН-метром, а затем пересчитывая на линейке Северингауза величины РаОг.
Гиперкапния встречается крайне редко: только у отдельных больных РаСОг превышает 50 мм рт. ст.- (норма 35–44 мм рт. ст.). Она возникает у больных с синдромом Пиквика, при нарушении проходимости дыхательных путей при синдроме Мендельсона. Значительно чаще развивается заметная гипокапния (рСОг ниже 35 мм рт. ст.).
Для профилактики легочных осложнений больных после выхода из наркоза переводят в полусидячее положение, им назначают дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, раздувание резиновой камеры, банки, горчичники, ультразвуковые и паровые ингаляции. При наличии плевропневмонии кроме обычных методов антибактериальной терапии целесообразно применять компрессы с 50% раствором диметил-сульфоксида в комбинации с антибиотиками, местными анестетиками, антигистаминными средствами и глюкокортикоидами. Особое внимание следует уделять профилактике и терапии дегидратации, так как она приводит к ухудшению дренажной функции легких. Для ее улучшения рекомендуется использовать раннее восполнение ОЦК плазмозаменителями. При признаках дыхательной недостаточности всем больным необходимо назначать ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры. В случае отсутствия эффекта целесообразно использовать дыхание под постоянно положительным давлением. Если эти мероприятия не приводят к повышению до 60–70 мм рт. ст., необходима интубация трахеи и перевод на искусственное дыхание. По-видимому, эти мероприятия следует начинать как можно раньше, так как в тех случаях, когда искусственную вентиляцию легких применяют позже, результаты, как правило, неудовлетворительные.
