Профилактика и терапия нарушений гемодинамики
Первичная острая сердечная недостаточность, связанная с ухудшением нагнетательной функции сердца, наблюдается главным образом у женщин старческого возраста с выраженной исходной миокардиодистрофией, нарушением коронарного кровотока. Чаще возникает вторичная сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная гиповолемией и снижением венозного давления. Причиной понижения венозного давления и дегидратации является не только значительное кровотечение, потеря жидкости с рвотой, но и переход ее в кишечник, «третье» пространство, где при кишечной непроходимости может задерживаться до 8 л жидкости в сутки. Это подтверждается тем, что для устранения дегидратации, нормализации величин ЦВД иногда необходимо переливать до 5–6 л жидкости в сутки, а общие потери ее не превышают 2–3 л.
Регидратационную терапию проводят под постоянным клинико-биохимическим контролем. Показателем ее эффективности являются нормализация величин АД и ЦВД, исчезновение сухости языка, восстановление кожного тургора, наполнение периферических вен, нормализация гемоглобина, гематокрита, электролитного и белкового состава крови. Примерные расчеты дефицита жидкости можно получить на основании формулы:
где Htt больного – гематокрит в момент исследования, Htt в норме: 46–50 (величина гематокрита у здоровой женщины).
Восстановление объема циркулирующей крови приводит к быстрой нормализации гемодинамики. Постоянный контроль ЦВД и поддержание его в пределах нормальных величин (50–100 мм вод. ст.) позволяет даже у женщин пожилого возраста избежать перегрузки сердца и отека легких. Полиэтиленовый катетер вводят в подключичную или верхнюю полую вену. Это безопасный путь для инфузионной терапии, повторного забора крови и лабораторных исследований. Короткий катетер, введенный в периферическую вену, редко можно использовать дольше 24 ч, так как при введении гипертонических растворов возникают местные воспалительные реакции, способствующие образованию венозных тромбов, особенно у больных с нарушениями периферического кровотока и склонностью к тромбофлебитам. Для восполнения дефицита жидкости используют растворы глюкозы, сорбитола, белковые препараты, растворы кристаллоидов и коллоидов, реополиглюкин, нео-компенсан. Последние улучшают реологические свойства крови и являются лучшим средством профилактики нарушения микроциркуляции и тромбоэмболических осложнений.
В большинстве случаев достаточно ежедневного введения 400–800 мл декстранов, чтобы предотвратить развитие тромбоэмболии. Только у лиц пожилого и старческого возраста со склонностью к гиперкоагуляции (повышение протромбинового индекса выше 100%, концентрация фибриногена крови свыше 600 мг%, уменьшение времени свертывания крови меньше 3 мин) возникает необходимость в применении антикоагулянтов. Для предупреждения резких скачков в свертывании крови целесообразно использовать постоянное капельное введение гепарина по 1500–2500 ед. на 500 мл раствора или внутрикожное – по 5000 ед. 4 раза в сутки. Необходимо отказаться от бесконтрольного применения крови и особенно эритроцитарной массы для восполнения ОЦК. Это связано с тем, что у ряда больных, особенно при перитоните, наблюдается сгущение крови и для улучшения ее реологических свойств необходимо стремиться понизить гематокрит до 35–40%.
В то же время переливание крови, особенно длительных сроков хранения, и эритроцитарной массы может приводить к закупорке легочных капилляров белковыми агломератами, резко ухудшая дыхательную функцию легких. Эти изменения часто трактуются как пневмония, хотя при гистологическом исследовании легких обнаруживаются признаки, характерные для микроэмболии легочных сосудов. Поэтому гемотрансфузию можно применять только при выраженной анемии. Для этого используют кровь со сроками хранения не более 3–5 сут, а переливание проводят через разовые инфузионные системы (лучше с двойными фильтрами).
Для улучшения сердечной деятельности всем пациенткам назначают сердечные гликозиды, а при наличии адрено-кортикальной недостаточности– небольшие дозы глюкокортикоидов (100–200 мг гидрокортизона в сутки). Следует отметить, что в терминальную фазу сепсиса при перитоните, как правило, возникают признаки острой недостаточности кровообращения. В этих случаях указанную терапию дополняют большими дозами глюкокортикоидов и симпатомиметиков.
