Трансфузионная терапия в гинекологии
А. Н. Филатов, один из основателей развития отечественной трансфузиологии, считает, что наиболее правильно разделять все переливаемые в клинике жидкости на трансфузионные и инфузионные средства. Первые применяются для борьбы с дефицитом циркулирующей крови, вторые – для доставки энергетически активных веществ, нормализации электролитного состава внутренней среды организма, устранения дефицита отдельных ингредиентов. На практике такое разделение условно, так как нередко кровезамещающие препараты используются для инфузионной терапии, а инфузионные средства применяются для возмещения дефицита циркулирующей крови. Исходя из этого, мы условно относим переливание крови, крове- и плазмозаменителей к трансфузионной терапии.
Еще недавно было принято считать, что переливание крови и ее компонентов является методом неспецифической терапии. В результате достижений трансфузиологии в последние десятилетия она превращается в метод в высшей степени специфической терапии. Поэтому в настоящее время речь идет не о показаниях к переливанию крови, а о показаниях к применению соответствующих средств трансфузионной терапии. Каждый врач должен хорошо владеть тактикой современной трансфузионной терапии, уметь избежать шаблона в выборе трансфузионных средств, применять их в соответствующих ситуациях со всесторонним учетом свойств, в том числе присущих им недостатков. Он должен уметь активно влиять трансфузиологическими средствами на механизм патологического процесса (О. К. Гаврилов, 1973).
Исходя из изложенного, мы будем рассматривать показания к трансфузионной терапии не по отдельным нозологическим формам заболеваний, а в патогенетическом плане с учетом характера патологического процесса. При переливании крови и ее компонентов следует учитывать, что не всегда реализуются в организме все их свойства. Тем не менее, исходя из патогенеза соответствующего заболевания, можно рассчитывать на определенный эффект.
Переливание крови с заместительной целью необходимо прежде всего в случаях острой массивной кровопотери при внематочной беременности, маточных кровотечениях, травме внутренних органов с повреждением магистральных сосудов и в других случаях, когда организм нуждается в немедленной ликвидации дефицита крови. Восстановление объема циркулирующей плазмы и объема циркулирующих эритроцитов в одних случаях достигается восполнением 50–70% потерянной крови, а в других – сверхтрансфузиями: 300–400% потерянной крови. Иногда даже сверхмассивные трансфузии крови не способны восстановить нарушения гемодинамики. Причем эффективность гемотрансфузии зависит не только от качества крови. Ведь свежеконсервированная кровь может депонироваться, исключаясь из кровотока так же, как и кровь 10-дневного хранения. Исход терапии определяется прежде всего восстановлением функции центральной нервной системы, ее медиаторных звеньев, гормональной регуляции, сердечно-сосудистой системы. Непосредственный эффект возмещения потерянной крови приводит к благоприятному исходу только в тех случаях, когда в организме мобилизуются компенсаторные резервы. Гемотрансфузия является также важным звеном предоперационной подготовки ослабленных анемичных больных.
Переливание крови, особенно некоторых ее компонентов (тромбоцитов, фибриногена) с гемостатической целью в случаях патологической кровоточивости (гипокоагулабельность крови, дефицит факторов свертывания и другие состояния) нужно применять строго дифференцированно, с учетом патогенеза заболевания. При врожденных и приобретенных геморрагических диатезах необходимо вводить в организм дефицитный фактор, определяющий данное заболевание: гемофилию А, В и С, гипо- и афибриногенемию, тромбоцитопению и др.
Дезинтоксикационный эффект гемотрансфузии, основанный на повышении выделения микробов (токсинов) из организма и на стимуляции иммунобиологических механизмов, особенно ярко проявляется в лечении анаэробной инфекции, локальной гнойной инфекции с выраженной общей реакцией организма, септических состояний различной этиологии.
Для того чтобы трансфузионная терапия была действительно патогенетическим методом и, следовательно, всегда целесообразно и направленно действовала, необходимо выполнение следующих условий:
- В основе клинического применения соответствующей трансфузионной среды должно лежать знание механизма ее действия.
- Следует сопоставить патогенез заболевания с данными о механизме действия применяемых средств и уточнить, на какие звенья патогенеза заболевания при конкретном состоянии больного необходимо оказать желаемое воздействие.
Это поможет выбрать оптимальную трансфузионную среду и обеспечить эффективность трансфузионной терапии. Одним из главнейших достижений трансфузиологии является успешная разработка проблемы усиления эффектов действия трансфузионной терапии. Эта проблема разрабатывается по трем основным направлениям: получение отдельных компонентов крови; фракционирование белков плазмы с целью получения отдельных фракций, обладающих специфическим действием; получение глобулинов направленного действия.
Компоненты крови
Приоритет в применении отдельных компонентов крови принадлежит отечественной науке.
Эритроцитная масса. Препарат получают путем удаления из крови 60–65% плазмы. Нативная эритроцитная масса содержит кроме эритроцитов лейкоциты, тромбоциты и 35–40% плазмы. Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами, содержит кроме эритроцитов 30–40% лейкоцитов, 10–20% тромбоцитов, плазмы до 10%. Отмытая эритроцитная масса практически представляет собой чистый препарат эритроцитов.
Выпускается во флаконах по 125 мл и в виде взвеси (залитая равным объемом плазмозамещающего раствора). Хранится при температуре 4° С не более 10 дней.
В настоящее время в связи с успехами криобиологии эритроциты замораживают в жидком азоте (до –196° С) в смеси глицерина, поливинилпирролидона, многоатомных спиртов. Этот метод позволяет сохранять замороженную эритроцитную массу в жидком азоте До 7 и более лет без утраты биологических свойств эритроцитов.
Показанием к применению эритроцитной массы является анемия различного генеза и наличие аутоантител к лейкоцитам, тромбоцитам, белкам плазмы.
Лейкоцитная масса. Препарат содержит гранулоциты (нейтрофиль-ные, эозинофильные и базофильные лейкоциты), агранулоциты (лимфоциты и моноциты). Выпускается во флаконах емкостью 250 мл в виде взвеси лейкоцитов (15–20 млрд. ядросодержащих клеток) в плазме, с небольшой примесью эритроцитов и тромбоцитов. В связи с коротким сроком хранения – не более 2 сут – лейкоцитная масса должна быть перелита в тот же день.
В последнее время разработан способ замораживания лейкоцитов и хранения их в жидком азоте до нескольких лет.
Применяется лейкоцитная масса для усиления в организме клеточной антимикробной защиты. Фагоцитоз является ведущим свойством лейкоцитов нейтрофильного ряда. Лимфоциты содержат большое количество антигенов и осуществляют образование и перенос в организме иммунных тел.
Жизненный цикл перелитых лейкоцитов складывается из двух фаз: интраваскулярной и экстраваскулярной (тканевой). Причем перелитые лейкоциты обладают достаточной функциональной активностью.
Показаниями к переливанию лейкоцитной массы являются гипо- и апластические состояния кроветворных органов, лекарственные агранулоцитозы, лучевая болезнь. В настоящее время лейкоцитную массу чаще всего применяют в онкологической практике для профилактики и лечения лейкопений, обусловленных введением цитостатических препаратов или облучения.
При переливании лейкоцитной массы следует учитывать групповую специфичность антигенов лейкоцитов. Переливание производят капельно внутривенно со скоростью до 40 капель в минуту с интервалом 3–5 дней, так как более длительные интервалы способствуют выработке антител.
Тромбоцитная масса. Препарат содержит 300–500 млрд. тромбоцитов, взвешенных в 250 мл плазмы. Тромбоциты, образуя строму сгустка вместе с нитями фибрина, освобождают вещества, определяющие функцию свертывающей системы крови. В настоящее время известны следующие тромбоцитные компоненты свертывания, так называемые факторы пластинок:
фактор 1 ускоряет превращение протромбина в тромбин синергично с про-акцелерином плазмы;
фактор 2 в присутствии тромбина ускоряет превращение фибриногена в фибрин;
фактор 3 – протромбокиназа – принимает участие в образовании кровяного тромбопластина;
фактор 4 является антагонистом гепарина;
фактор 5 способствует агломерации тромбоцитов;
фактор 6 – антифибринолитический;
фактор 7 – ингибитор тромбопластина;
фактор 8 – ретрактозин – обеспечивает ретракцию сгустка;
фактор 9 – серотонин – вызывает сужение сосудов и повышение их проницаемости, обладает способностью подавлять активность гепарина;
фактор 10 участвует в стабилизации Ас-глобулина;
фактор 11 – липидный прокоагулянт.
При всех состояниях, когда снижается количество тромбоцитов (тромбоцитопения) или преобладают их качественно неполноценные формы (тромбоцитастения), тромбоцитная масса является ценным лечебным препаратом в борьбе с патологической кровоточивостью.
При соприкосновении с чужеродной поверхностью тромбоциты распадаются, поэтому для заготовки и переливания тромбоцитной массы используют только пластмассовые системы. В связи с нестойкостью тромбоциты необходимо вливать тотчас после заготовки.
Противопоказанием для переливания тромбоцитной массы является склонность к тромбообразованию.
Плазма крови – препарат, представляющий жидкую часть крови после удаления форменных элементов; состоит из белков, липоидов, углеводов, солей, липопротеинов, гликопротеинов, металлопротеинов, ферментов, витаминов. В зависимости от способа заготовки получают нативную, замороженную и сухую плазму. Нативная плазма выделяется из цельной крови центрифугированием, что обеспечивает максимальную сохранность даже нестойких белков и пригодна к переливанию в течение 2 сут. Для удлинения срока хранения (до 6–12 мес) применяется метод пристеночного ее замораживания при температуре до –45° С.
В настоящее время замороженная плазма подвергается лиофильной сушке (в вакууме при низких температурах). Сухую лиофильную плазму выпускают во флаконах по 100, 200 и 300 мл, она сохраняет годность в течение 5 лет при хранении при –4° С. Перед употреблением сухую плазму растворяют 0,9% раствором натрия хлорида в объеме, указанном на этикетке флакона. Состав основных плазменных белков: альбумин –до 50%, а,-глобулины – 4%, а2-глобулины – 8,5,%, Р-глобулины – до 12%, фибриноген – 7,5%, у-глобулины – до 18%. Обилие биологически активных веществ определяет поливалентность терапевтических свойств плазмы.
Гемодинамический эффект при переливании плазмы проявляется увеличением массы циркулирующей крови, скорости кровотока, улучшением кровоснабжения жизненно важных органов и систем организма, вследствие чего улучшаются показатели гемодинамики. Данный эффект связан с коллоидно-осмотическими свойствами белков плазмы (осмотическое давление плазмы и сыворотки составляет 250–300 мм вод. ст.) и в большой степени зависит от альбумина. Переливание плазмы показано при шоке различной этиологии (геморрагическом, травматическом, операционном и др.). Гемостатический эффект переливания плазмы связан с наличием в ней белков и факторов свертывания крови: фибриногена, антигемофильных глобулинов А и В, протромбина, факторов IV, V, XI и XII. Учитывая нестойкость большинства факторов свертывания крови (кроме фибриногена), для достижения данного эффекта лучше пользоваться свежезаготовленной нативной плазмой. Целесообразно переливание сухой лиофилизированной антигемофильной плазмы в концентрированном виде, которую растворяют в Уз или А исходного объема при наличии у больного гемофилии. Концентрированные растворы сухой плазмы благодаря наличию в ней фибриногена оказывают хорошее действие в случаях гипо-и афибриногенемии врожденного и приобретенного характера.
Переливание плазмы показано при гипопротеинемии. Ее применяют также в тех случаях, когда переливание крови противопоказано или нежелательно: болезни печени (гепатит, цирроз), почек (нефрит, амилоидоз), наличие сенсибилизации к форменным элементам крови. С высокими иммунобиологическими свойствами плазмы связан ее дезинтоксикационный эффект. Вследствие этого плазма – один из неотъемлемых компонентов лечения при перитонитах, непроходимости кишечника, септических состояниях. Техника переливания аналогична гемотрансфузии включая биологическую пробу. Обязательно следует перед вливанием оценить пригодность разведенной сухой плазмы.
Противопоказаниями к переливанию плазмы являются тромбоэмболические состояния, наличие сенсибилизации к плазменным белкам.
Альбумин. Препарат применяется в виде 5, 10, 20 и 25% растворов альбумина, выделенного из плазмы фракционным путем в физиологическом растворе. Срок хранения при комнатной температуре – от 3 до 5 лет. Наряду с поддержанием в сосудистом русле коллоидно-осмотического давления оказывает выраженный гемодинамический эффект.
Показания к применению альбумина: шок (геморрагический, травматический), гипоальбуминемия различного генеза, отек мозга, интоксикация (перитонит, токсикоз беременных). Противопоказанием к его применению является наличие сенсибилизации (что встречается крайне редко).
Протеин. Препарат является 4,3–4,8% раствором плазменных белков (90% альбумина и 10% стабильных а- и р-глобулинов). Срок хранения при комнатной температуре – до 10 лет. Показания к применению и механизм действия аналогичны альбумину. Особенностью протеина является то, что он почти не изменяет состояния свертывающей системы крови. В связи с этим его рекомендуется применять у больных со склонностью к тромбообразованию.
Противопоказания к трансфузионной терапии. Многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что абсолютных противопоказаний для трансфузионной терапии не существует. Принято выделять ряд патологических состояний, которые являются относительными противопоказаниями для гемотерапии: острая сердечная недостаточность различного генеза, тромбоэмболическая болезнь, острые аллергические состояния, острый гломерулонефрит.
Основным противопоказанием к такой терапии является отсутствие прямой необходимости во введении соответствующего трансфузионного средства. Применение гемотерапии не по показаниям может оказаться не только недостаточно эффективным, но даже вредным. Это прежде всего относится к переливаниям цельной крови.
Таким образом, принцип патогенетического построения трансфузионной терапии требует индивидуального подхода к применению крови, ее компонентов, препаратов кровезаменителей (гемокорректоров).
