Исследование органов мочевой системы
Из рентгенологических исследований мочевой системы известный интерес представляют цистоуретрография, цистография и в особенности уретеропиелография.
Цистоуретрография
Ценным диагностическим методом исследования женщин, страдающих недержанием мочи, является цистоуретрография.
После наполнения мочевого пузыря 5% взвесью бария, сергозином или другим контрастным веществом и введения в уретру металлической цепочки производят фронтальный и латеральный рентгеновские снимки как в состоянии покоя, так и при увеличенном внутрибрюшном давлении.
На цистоуретрограммах определяют:
- высоту дна мочевого пузыря по отношению к лобковым костям;
- везикализацию уретры и обнаруживаемую воронку (шейку) пузыря, величина которой определяется по углу ее верхушки;
- локализацию внутреннего отверстия уретры на контуре мочевого пузыря.
При этом легко удается отметить следующие картины; а) нормальную картину замыкающего аппарата мочевого пузыря (наблюдаемое в этих случаях ослабленное удержание мочи зависит нередко от нарушения иннервации, а не только от топографо-анатомических отношений); б) ротационное снижение мочевого пузыря или опущение дна пузыря (цистоцеле) с везикали-зацией уретры или без нее; в) вертикальное смещение мочевого пузыря, указывающее на расстройства в опорном и фиксирующем аппаратах верхней трети уретры. О нем судят по углу верхушки воронки (прямому или острому) на латеральной цистограмме при повышении абдоминального давления. Указанные исследования не только уточняют вид и причины недержания мочи, но и позволяют объективно контролировать результаты примененного консервативного или оперативного лечения.
Цистография
Хотя цистоскопическое исследование мочевого пузыря дает нам наиболее точное представление о происходящих в нем патологических изменениях, но все же в ряде случаев, например при ощущениях его с образованием цистоцеле, при кровоточащих опухолях, препятствующих более детальному осмотру их вооруженным глазом, наконец, для объективного контроля изменений конфигурации и емкости мочевого пузыря после рентгено- или радиотерапии рентгеноскопия (-графия) пузыря представляет несомненный интерес.
Исследование с помощью лучей осуществляется различными способами; в одних случаях (например, при наличии инородных тел, плотных опухолей) делают обзорный снимок при пустом пузыре, в большинстве же случаев пузырь наполняют контрастным раствором, благодаря которому мы можем на снимке получить представление о форме, величине, деформации пузыря и т. п.
Для наполнения пузыря пользуются 2% (некоторые даже 8%) раствором колларгола (вводя 200 мл), 10% раствором бромида натрия или другими контрастными веществами.
Техника исследования мочевого пузыря лучами Рентгена такова: после наполнения пузыря больная укладывается спиной на рентгеновскую пленку (размером 18 х 24 см) так, чтобы верхний край ее находился у нижнего края грудной клетки. Диафрагма устанавливается над верхним краем симфиза. Если применяется придавливающий тубус, то край нижнего отверстия последнего должен быть прижат к брюшной стенке у горизонтальной ветви лобковой кости. Тубус устанавливается несколько косо (сверху вниз), чтобы тень от лонного сочленения не приходилась на пузырь. При удачном выполнении снимка на пленке видно изображение крестца.
Наполнение пузыря до появления ощущения позыва в общем пригодно только для определения формы (контуров) пузыря; для выявления же опухолей, дивертикулов, внутри-пузырных процессов цистография в таком виде непригодна, и следует предпочесть введение небольших количеств контрастных веществ. Решающим признаком недержания мочи считается наиболее низкое расположение точки отхождения уретры. Среди женщин с вертикальным опущением пузыря, по нашим наблюдениям, страдало неудержанием мочи 82%, а при ротаторном опущении пузыря недержание обнаруживалось лишь у 15%. Передний везикоуретральный угол и боковая форма воронки не имеют особого диагностического значения. На боковой рентгенограмме пузыря наиболее важными являются: 1) угол между длинной осью уретры в покое и при натуживании, 2) уретросимфизарный угол.
Уретеропиелография
Введение в практику цистоскопического исследования дало впервые возможность наблюдать за изменениями в верхних мочевых путях; первоначально же суждения об изменениях в мочеточниках и почечных лоханках составлялись на основании результатов катетеризации мочеточников по количеству (и свойствам) вытекавшей из них мочи.
Ретроградная уретеропиелография
С появлением контрастных веществ их стали вводить в почечные лоханки ретроградно, через мочеточниковые катетеры, и таким образом был разработан метод ретроградной уретеропиелографии, который позволил выяснить ряд интересных изменений при гинекологических заболеваниях (рак шейки матки, опухоли внутренних половых органов, мочеполовые свищи), изменения при нормальной беременности и различных формах ее патологии, особенно при пиелите (А. М. Мажбиц, А. Л. Петров и др.) и т. п. В частности, с помощью этого метода установлены столь нередкие расширения мочеточников и лоханок при раковом параметрите.
Исследования Е. С. Тумановой с достоверностью выяснили, что при пролапсах матки чрезвычайно часто имеется расширение не только мочеточников, но и почечных лоханок вплоть до верхних чашечек.
С другой стороны, исследования с помощью ретроградной пиелографии показали, что даже при обширных выпадениях с вовлечением всего мочепузырного треугольника расширения мочеточников может не быть. Равным образом, наблюдаются случаи гидронефрозов довольно значительной величины при нерасширенных
мочеточниках, что свидетельствует о наличии хорошего тонуса мочеточников при пониженной эластичности стенок почечных лоханок и чашечек. Причина изолированных расширений, очевидно, лежит в слабости или дефектах развития гладкой мускулатуры соответствующих участков мочевых органов.
При обычном наполнении лоханок йодолиполом на снимках (особенно при отсутствии изменений со стороны мочеточников) хорошо видны контуры лоханок и нередко пузыря, но не мочеточников.
Для ретроградной уретеропиелографии в качестве контрастного вещества можно пользоваться также 40% раствором сергозина, который вводится подогретым до 37° по мочеточниковым катетерам в количестве 6-8 мл. Таким образом, создается возможность получить на рентгеновских снимках четкие изображения мочевых путей.
Сергозин не вызывает каких-либо явлений раздражения со стороны лоханок. Ретроградная пиелография не заменяет внутривенной урографии, но дополняет ее.
Ретроградная уретеропиелография оказывает незаменимые услуги при распознавании дистопии почек. На рисунке представлена тазовая почка с резко изогнутым мочеточником. Несмотря на целый ряд достоинств, уретеропиелография не могла получить особенно широкого распространения, с одной стороны, потому, что она и технически бывает довольно трудна или нередко (например, при свищах) даже невыполнима а с другой – она не лишена ряда отрицательных сторон. В некоторых случаях главным образом при перерастяжении мочевых путей введенной под давлением контрастной массой) наблюдается пиеловенозный рефлюкс, то есть попадание контрастного вещества в венозную систему почки; полученные при искусственном расширении верхних мочевых путей снимки могут давать повод для неправильных заключений о наличии расширения лоханки или мочеточника. Отсюда естественно возникло стремление найти более физиологический и безопасный способ.
Внутривенная уретеропиелография (resp. урография)
Введение уроселектана практически разрешило этот важнейший вопрос. Вскоре появились и другие высококачественные и безвредные препараты для внутривенной пиелографии (абродил, наш отечественный препарат сергозин, урографин и др.).
Главным достоинством внутривенной урографии является то, что она дает возможность при условиях, наиболее приближающихся к естественным, судить не только об анатомическом, и динамическом состоянии мочевых путей.
Метод этот технически прост, безопасен, исключает возможность переноса инфекции в верхние мочевые пути, дает четкие контуры на снимке. Исследуемая больная должна накануне хорошо очистить кишечник с помощью слабительного, а утром, кроме того, поставить себе клизму. Исследование производится натощак.
Ex tempore готовится 40% раствор сергозина (на физиологическом растворе) или другого водорастворимого вещества и 50 мл его вводят внутривенно; при этом, как правило, побочных явлений не наблюдается. В отдельных случаях отмечается болезненность по ходу вены, в момент вливания раствора, но боль эта, ир-радиирующая в плечевой сустав или в шею, проходит через несколько минут. Обычно уже через 5 мин на рентгеновском снимке хорошо видны контуры почечных лоханок и мочеточников; через 15 мин контраст выражен значительно резче, а через 30-35 мин он исчезает.
Внутривенная пиелография незаменима при стриктурах, закупорке, сдавлении, повреждении целости мочеточников, при пороках развития верхних мочевых путей (распознание аплазии почки, подковообразной почки; удвоения мочеточников и многое другое) и для определения выделительной способности почек. Ввиду этого она приобрела значение важного подсобного способа для суждения о состоянии мочевых органов не только в урологической практике, но и при разнообразных заболеваниях половой сферы.
