Система объективного обследования беременных

Система объективного обследования беременных хорошо известна. Она осуществляется во всех женских консультациях и других акушерских учреждениях. Однако целесообразно подчеркнуть некоторые детали. Кроме роста, позволяющего в известной мере судить о строении и размерах таза, обращают внимание на телосложение, степень упитанности, видимые признаки эндокринных расстройств и экстрагенитальных заболеваний.

Осложнения беременности и родов могут возникнуть у женщин с диспластическим телосложением (шея короткая, туловище длиннее ног, плечевой пояс шире таза и др.) ( имеющих общеизвестные признаки инфантилизма или вирилизма (гипертрихоз, обыкновенные угри, широкие плечи при суженном тазе и др.), проявление гипер- и гипотиреоза. Часто осложнения беременности и родов возникают при ожирении, причиной которого могут быть нарушения обмена (эндокринные расстройства, нарушения ферментных систем), а также избыточное питание.

Проявления астенизации, а также резко пониженное питание могут быть фоном для развития осложнений беременности и родов. В частности, у беременных со значительным снижением массы тела нередко наблюдается гипотрофия плода.

Все указанные особенности телосложения, имеющие в своей основе функциональную недостаточность тех или других систем организма, оказывают влияние на развитие плода. Кроме того, на состояние плода и новорожденного отражаются дополнительно возникающие осложнения беременности и родов. Следует подчеркнуть важность наблюдений, указывающих на частое возникновение поздних токсикозов и других осложнений беременности у женщин как с клинически выраженными, так и с латентно протекающими заболеваниями почек, сердечно-сосудистой, эндокринной, гепатобилиарной и других систем организма (Романова Е. П., Бархатова Т. П., Ванина Л. В., Иванов И. П. и др.). Особенно часто токсикозы наблюдаются при пиелонефрите, гломерулонефрите, гипертонической болезни, диабете, заболеваниях щитовидной железы и надпочечников.

Исследования таза

В акушерской практике большое значение придается измерению таза. Известно, что форма и размеры малого таза наряду с другими факторами (величина плода, характер родовых сил и т. д.) определяют течение родов.

В классических трудах по акушерству изложены методы исследования таза беременной, включающие осмотр пояснично-крестцового ромба, ощупывание костей таза, измерение размеров большого таза и диагональной конъюгаты. Современные научные исследования и практический опыт указывают  на:

• снижение частоты узкого таза, значительных степеней сужения;
• изменение соотношений между различными формами узкого таза;
• недостаточную достоверность коэффициента корреляции между размерами большого и малого таза.

В настоящее время почти исчезли такие формы узкого таза как кифотический, кососуженный, остеомалятический,  поперечносуженный (вследствие недоразвития крыльев "крестца – робертовский таз) и др. Значительно реже наблюдаются рахитический таз, выраженные степени сужения общеравномерносуженного таза.

По данным литературы [Калганова Р. И., 1973, и др.], I степень сужения наблюдается у 90–91%, II – у 8–9% женщин с узким тазом. В связи с улучшением диагностики стали чаще обнаруживаться так называемые стертые формы узкого таза. Это имеет существенное значение потому, что в связи с увеличением частоты крупных плодов стертые формы обусловливают образование клинически узкого таза. Риск формирования клинически узкого таза при стертых формах этой патологии возрастает при неблагоприятных предлежаниях и вставлениях головки.

В последние годы привлекают внимание изменения в структуре различных форм узкого таза. Как известно, в конце прошлого и в первые десятилетия текущего столетия Г. Г. Гентер, В. С. Груздев, М. С. Малиновский и др. указывали на преобладание общеравномерносуженного таза среди других форм узкого таза. Н. М. Побединский и соавт. (1979) приводят данные о сравнительной частоте поперечносуженного таза. Он характеризуется более или менее выраженным укорочением поперечного размера входа в малый таз (12,5 см и менее при норме 13–13,5 см) при нормальных (или укороченных в меньшей степени) прямых размерах таза. В поперечносуженном тазе могут быть укорочены размер только входа, а также поперечные размеры широкой и узкой части полости таза.

При сочетании уменьшенных поперечных диаметров малого таза с нормальными (или увеличенными) прямыми размерами на рентгенограммах вход в малый таз имеет круглую или продольно-овальную форму.

Преобладают нерезко выраженные формы поперечно суженного таза, которые при обычном акушерском исследовании не диагностируются. Такое сужение можно предположить при уменьшении поперечного размера пояснично-крестцового ромба и выхода таза. При данной форме узкого таза нередко возникают осложнения в родах (чаще по типу клинически узкого таза), особенно если плод крупный. Диагноз поперечносуженного таза подтверждается при рентгенографии.

Рентгенография

Рентгенография позволяет уточнить и другие особенности строения таза, имеющие существенное значение для течения родов (уплощение крестца, смещение мыса, слияние поясничного позвонка с крестцом и др.). Во время беременности рекомендуется проводить ультразвуковое исследование, хотя при диагностике аномалий таза данный метод менее информативен по сравнению с рентгенографией. Исследование при помощи ультразвука можно применять в ранние и поздние сроки беременности, а рентгенографию – по показаниям у небеременных (уточнение особенностей строения, степень сужения и др.), по строгим показаниям в поздние сроки беременности и накануне родов. По данным литературы [Демидкин П. Н., 1975], рентгенография показана при неблагоприятном исходе предшествующих родов, высоком положении головки в конце беременности, крупном плоде, кесаревом сечении в анамнезе.

Необходимо учитывать данные о недостаточно полном соответствии между наружными размерами и диаметрами малого таза, от которых зависят особенности механизма и исход родов [Черепанов В. Н., 1979].

Корреляционная зависимость между размерами большого таза и внутренними диаметрами входа в малый таз недостаточно вероятна. Наиболее высокий коэффициент корреляции существует между диагональной и истинной коньюгатами.

Однако измерение таза в женской консультации относится к обязательным методам исследования. В совокупности с другими данными объективного исследования это позволяет выявить беременных, нуждающихся в дополнительном исследовании таза. Рекомендуется измерять диагональную конъюгату при первых посещениях консультации, т. е. в начальные сроки беременности. Размеры нормального таза, а также особенности их при различных формах узкого таза хорошо известны сотрудникам родовспомогательных учреждений. Уместно напомнить, нет единого мнения о верхней границе анатомического сужения таза.

Большинство акушеров верхней границей анатомического сужения таза считают уменьшение наружной конъюгаты до 18–18,5 см, истинной конъюгаты – до 10–10,5 см, поперечного размера входа в малый таз – до 12,5–12,7 см.