Типобиологическая оценка
Антропометрические данные.
Характерно распределение жировой клетчатки при некоторых эндокринопатиях, например ожирение туловища и лица при худых ногах при синдроме Иценко – Кушинга; отложение жира на бедрах, в то время как верхняя половина тела остается худой, при прогрессивной липодистрофии.
Техника эта основана на определении пяти величин. Таковыми являются: 1) рост, 2) нижний размер, 3) окружность грудной клетки, 4) межвертельная дистанция, 5) межакромиальная дистанция. Определение этих размеров в случаях нарушений соматополового развития весьма ценно, в особенности до наступления половой зрелости.
Рост измеряют в вертикальном положении с помощью ростомера; нижний размер от межвертельной дистанции до пола определяет длину нижних конечностей, а межвертельная дистанция – развитие тазового пояса. Межакромиальная дистанция позволяет судить о ширине плечевого пояса. Она измеряется с помощью циркуля на уровне наибольшей ширины плеч. Окружность грудной клетки измеряется у женщин под молочными железами на уровне мечевидного отростка и нижних углов лопаток в промежуточной позиции между максимальным вдохом и выдохом.
Морфограмма
Морфограмма здоровой женщины (как и здорового мужчины) представляет собой горизонтальную линию, на которую нанесены слева направо с равными интервалами величины пяти вышеуказанных размеров. Межвертельный размер у женщин меньше межакромиального на 5 см, а у мужчин – на 10 см. У лиц старше 21 года как рост, так и нижний размер являются стабильными, не изменяясь в течение последующей жизни. В зависимости от отложения подкожного жира (полнота или исхудание) могут изменяться окружность грудной клетки и соотношение межвертельного и межакромиального размеров. У женщин с андроидными признаками межакромиальный размер больше, а межвертельный размер меньше нормы.
Функция половых желез оказывает выраженное влияние на строение тела, а именно: на рост, на пропорции между отдельными размерами и в особенности на половую дифференцировку формы тела. При недостаточности функции яичников наблюдается задержка окостенения эпифизарных хрящей; они растут дольше, что ведет к резкому увеличению нижнего размера. При запоздалом половом развитии соотношение межвертельной и межкромиальной дистанции имеет женский характер. Однако в некоторых случаях, при евнухоидном типе, межвертельный размер увеличивается по сравнению с межакромиальной дистанцией и окружностью грудной клетки.
Большое влияние на развитие костей скелета оказывает гиперпродукция андрогенных гормонов до начала периода полового созревания.
Так, надпочечниковая гиперандрогения ведет к преждевременному прекращению роста, к увеличению межакромиального размера и окружности грудной клетки. Параллельно с этим обычно отмечается чрезмерное оволосение по мужскому типу с увеличением размера клитора у девочек (или полового члена у мальчиков) и сильным развитием мышечной ткани.
Большой клинический интерес представляют антропометрические исследования при ожирении. Межвертельная дистанция в этих случаях увеличивается более, чем межакромиальная. Decourt Doumic описали 3 типа морфограмм при ожирении у взрослых 1-й тип – ортогиническое ожирение, отмечаемое у женщин с нормальным половым развитием; в то время как нижний размер рост остаются в пределах нормы, значительно увеличиваются три других размера: окружность грудной клетки, межвертельная и межакромиальная дистанции, причем последняя остается несколько меньшей по сравнению с межвертельной; 2-й тип – андроидное ожирение, наблюдаемое у женщин с признаками вирилизма и половым недоразвитием; первые три размера у них такие же, как при первом типе, четвертый и пятый приближаются к межакромиальному; 3-й тип – гипергиническое ожирение, наблюдаемое у женщин с весьма развитыми женскими признаками; при этом типе ожирения первые три размера такие же, как при 1-м и 2-м типах, пятый же размер превосходит четвертый.
При ожирении гипоталамического характера в периоде полового созревания (гипоталамический инфантилизм), равно как и при послеродовом ожирении, морфограмма совпадает с показателями первого типа, за исключением нижнего размера (высоты вертела), который значительно уменьшен; это свидетельствует о возникновении нарушения соматополового развития, наступившем еще До периода полового созревания. При ожирении на почве недостаточной функции щитовидной железы (ювенильная микседема) нижний размер укорочен.
Методика Декура – Думика позволяет выразить получаемые результаты в виде кривой, в которой используются пять вышеуказанных разхмеров. Соотношение между ними в процессе развития человека выражает в общих чертах следующие закономерности.
До наступления полового созревания отмечается одинаковое развитие пропорций у обоих полов, рост туловища замедляется в основном за счет роста конечностей. В период полового созревания увеличение роста происходит в основном за счет пропорционального развития конечностей, что придает подростку макроскельный (удлиненный) вид. В пубертатном периоде у девушек больше, чем у юношей, увеличивается битрохантерный диаметр вследствие развития и расширения подвздошных костей; у юношей же увеличиваются бигумеральный диаметр и окружность груди. С наступлением возмужания рост и высота уменьшаются однако горизонтальные размеры и окружность груди продолжают увеличиваться. Вследствие увеличения битрохантерного размера v девушек и бигумерального у юношей продолжается половая дифференцировка и, таким образом, оформляется морфологический тип взрослого человека.
Декур и Думик составили шкалы средних морфологических типов отдельно у мужчин и женщин с учетом путем вариационной статистики пропорциональных отклонений пяти вышеуказанных размеров. Составленные ими мужская и женская шкалы широко используются в каждодневной антропометрической практике (примеры шкал представлены на рис. 83, а и б).
Рис. 83. Антропометрические кривые (по Decourt и Doumic). а – женская шкала. Нижняя морфограмма–17-летняя девушка с преждевременным половым развитием (наступившим в возрасте 8,5 лет); верхняя морфограмма – женщина 32 лет с выраженным гипергиниз-мом; б – мужская шкала: вверху – средняя морфограмма ряда случаев мужского евнухоидизма, внизу – средняя морфограмма женского евнухоидизма.
Для правильного толкования морфограмм необходим последовательный и целенаправленный порядок изучения полученных величин, прежде всего сравнение каждого размера с ростом. Весьма важно обратить внимание на вертикальные (рост и высота вертела) и горизонтальные размеры (окружность груди, битрохантерный и бигумеральный диаметры). Соотношение между ростом и высотой вертела весьма важно для определения возраста: короткие ноги говорят о детских пропорциях, размеры одинаковой высоты характеризуют так называемый идеальный возрастной тип; значительное превышение вертелом обычных средних величин является показателем евнухоидных пропорций.
Горизонтальные измерения указывают на половую дифференциацию, ожирение или худобу и определяют макроскельный, брахискельный или нормоскельный виды. Соотношение между битрохантерный и бигумеральный диаметрами имеет важное значение для определения половой дифференциации: высокий битрохантерный и в то же время низкий бигумеральный размеры говорят о развитии в сторону женского типа, обратное отношение – в сторону мужского типа. Соотношение между окружностью груди и биту меральным диаметром имеет значение при определении возраста.
Если окружность груди превышает бигумеральный диаметр, но обе эти величины ниже точки роста, – налицо инфантильные соотношения; противоположные же отношения соответствуют пропорциям взрослого человека. Значительное увеличение окружности груди при заметном уменьшении битрохантерного диаметра у взрослой женщины заставляет думать о вирилизации; обратное соотношение у взрослых мужчин говорит о феминизации. Уже говорилось, что выраженное отставание высоты вертела (короткие ноги) при преждевременном половом развитии свидетельствует об инфантильных (детских) соотношениях.
Особенно большое значение методика Декура – Думика имеет при определении феминизации у мужчин и вирилизации у женщин.
Рентгенологическое определение скелетного возраста
. Рентгенологическое исследование скелета человека позволяет выявить в ряде случаев наличие нарушений соматополового развития на основании признаков диспропорций между так называемым скелетным и паспортным возрастами. Скелетный возраст является одним из наиболее изученных показателей физиологической зрелости обследуемого лица.
При оценке костного возраста по данным рентгенограмм большую помощь оказывают специальные атласы, с которыми сверяют полученные снимки. Важное клиническое значение имеют те или иные особенности распределения волосяного покрова. Различаются следующие группы оволосения тела: 1) lanugo; 2) оволосение, свойственное лицам обоих полов, и 3) оволосение, характерное для одного пола.
Lanugo – это нежное оволосение типа пушка, покрывающего тело плода, которое обычно полностью исчезает через несколько дней после рождения. Этот нежный пушок располагается на животе, плечах и в межлопаточном пространстве. В редких случаях подобное, чаще всего преходящее, оволосение проявляется в детстве. Хотя lanugo не зависит от функций эндокринных желез, однако в ряде случаев он наблюдается и в периоде полового созревания при ювенильной микседеме (гипофункции щитовидной железы). Оволосение, свойственное обоим полам, развивается под влиянием гормонов щитовидной железы, коры надпочечников и в зависимости от интенсивности их действия то уменьшается, то нередко принимает избыточные размеры.
Нормальное оволосение происходит, помимо головы, в лонной области и под мышками. При резком ослаблении функции гипофиза (синдром Шихана) наблюдается выпадение волос в подмышечных впадинах, выпадение бровей, а иногда даже полное облысение головы.
Если у мужчин характерным считается рост волос на подбородке, на щеках, а также на груди, в области белой линии живота и на внутренней поверхности бедер, причем волосы эти обычно толстые, щетинистые на подбородке и верхней губе и более мягкие на груди, животе и бедрах, то у женщин волосы обычно значительно тоньше и мягче.
Характер волосяного покрова на голове можно рассматривать и как известный сексуальный признак, так как у женщин при гиперандрогении волосы становятся значительно более жесткими, чем в норме, и появляются в местах тела, привычных для мужчин. В этих случаях также нередко наблюдается развитие облысения, напоминающего таковое у мужчин.
Чрезмерное оволосение тела принято называть гирсутизмом или гипертрихозом. Однако необходимо более точно различать терминологию этих состояний: 1) гирсутизм – это усиленное оволосение по женскому типу; 2) гипертрихоз – это усиленное оволосение по женскому типу с присоединением роста волос по мужскому типу (на лице, межгрудной борозде, белой линии живота); 3) вирилизм – это избыточное оволосение по мужскому типу, обычно в соединении с признаками телосложения андроидного характера. Избыточная волосистость различного типа наблюдается примерно у 30% женщин. Встречается и идиопатический гирсутизм, причины которого установить не удается; чаще он бывает эндокринного происхождения, обусловлен либо гиперфункцией коры надпочечников, либо имеет происхождение; в частности, нередко патологическое оволосение блюдается при синдроме Штейна – Левенталя; реже оно возникает на по вирилизирующей опухоли яичника. Более частой причиной являются гиперплазия коры надпочечников или надпочечниковая опухоль.
Кожа.
Чрезвычайно важное значение с эндокринологической точки зрения имеет оценка различных изменений состояния кожи. Как известно, цвет кожи зависит в основном от состояния кровеносных сосудов и пигментации. Бледность кожи нередко бывает обусловлена малокровием, а в ряде случаев зависит от исчезновения пигмента.
Так, например, восковидная бледность наблюдается при опухоли гипофиза, при гипоталамическом ожирении, при острой недостаточности гипофиза на почве больших кровопотерь. Депигментация кожи возникает при отсутствии гормона меланостимулина (продукта промежуточной части гипофиза), а гиперпигментация кожи (темная окраска лица, шейной области, плеч, разгибателышх поверхностей рук, кожи промежности) отмечается при недостаточности функции коры надпочечников, например на почве их туберкулезного поражения (аддисонова болезнь). Кортизон, как установлено, тормозит выделение меланостимулина гипофизом, а адреналин блокирует действие меланостимулина в меланоцитах кожи. При недостаточности надпочечников вследствие отсутствия кортизона и слабой выработки адреналина увеличивается выделение меланостимулина и усиливается его действие на меланоциты.
В случае гиперфункции пучковой зоны коры надпочечников и усиленного выделения гликокортикоидов (синдром Кушинга) кожа приобретает багрово-синюшную окраску вследствие расширения капилляров и мелких венозных сосудов с сопутствующими кровоизлияниями на почве атрофических изменений в них и гипертонии. Иногда несколько сходные явления отмечаются при беременности.
Важное значение имеют дермэктазии (striae distensae); они наблюдаются преимущественно на боковых поверхностях живота и бедер, на ягодицах, реже на внутренней поверхности бедер и в поясничной области. В случае одновременного расширения капилляров кожи и вен дермэктазии приобретают ярко-красный или синюшный оттенок, напоминающий таковой при синдроме Кушинга. При гипоталамическом ожирении дермэктазии – бледного цвета. При микседеме на почве гипофункции щитовидной железы кожа становится сухой, шероховатой, сильно шелушится вследствие атрофии потовых и сальных желез. В области колен и локтей кожа приобретает особый «грязный» вид, что, в частности, является важным клиническим признаком первичной гипофункции щитовидной железы. Иногда этот симптом появляется и в результате усиленного ороговения кожи в области локтей, колен и внутренних лодыжек.
Распределение подкожного жирового слоя
. Топография и степень развития жировой ткани в значительной степени зависят от Функции эндокринных желез. Так, при поражении гипоталамическом области жировая ткань усиленно откладывается на наружной поверхности рук и в области запястья, что считается характерным признаком подобной локализации поражения. Помимо этого, в ряде случаев ожирение может носить разлитой характер, охватывает все тело, причем особенно большое количество жира накаппливается в нижней части живота, образуя своеобразную отвислость его. При синдроме Кушинга одновременно с ожирением атрофируются мышечная и костная ткани, что приводит к ослаблению тонуса мышц живота и к развитию лордоза позвоночника на почве остеопороза позвонков. Увеличенный отвислый живот нередко наподобие передника опускается до уровня колен.
Климактерическое ожирение на почве резкого ослабления функции яичников ведет нередко к обильному отложению жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков («климактерический горбик»), а также на груди, животе и бедрах; свисающие вперед жировые складки придают ему вид «стеганого одеяла».
СОСТОЯНИЕ ВАЖНЕЙШИХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
При всех более серьезных заболеваниях полового аппарата необходимо исследование состояния сердечно-сосудистой системы. Помимо перкуссии и аускультации сердца, ощупывания пульса, измерения кровяного давления необходимы, особенно у пожилых женщин, электрокардиография, проверка функционального состояния сердечно-сосудистой системы с помощью специальных проб, таких, например, как дыхательная проба В. А. Штанге, определение скрытых отеков методом Кауфмана и др.
