Противозачаточные средства

Противозачаточные средства делят на две группы: 1) применяемые женщиной и 2) применяемые мужчиной. Кроме того, методы контрацепции классифицируют по характеру действия: механические (влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки, мужской презерватив), химические (кремы, пасты, таблетки, шарики, свечи, порошки, растворы, аэрозоли, вводимые во влагалище), биологические (физиологический метод контрацепции), хирургические (стерилизация мужчин, реже — женщин), комбинированные (например, механический с химическим). В последнее десятилетие большое распространение получили новые методы предупреждения беременности — синтетические прогестины (оральная контрацепция) и внутриматочные противозачаточные средства (ВМС). Эти контрацептивы, особенно ВМС, удовлетворяют основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам:

• обладают максимальной эффективностью;
• просты в применении;
• относительно безвредны для здоровья супругов;
• не вызывают отрицательных эмоций;
• экономичны (особенно ВМС).

В настоящее время из контрацептивных средств наибольший интерес представляют синтетические оральные прогестины и ВМС.

Синтетические прогестины

Состав препаратов

Для целей контрацепции широко используются препараты синтетических комбинированных прогестинов, включающих небольшие дозы эстрогенов и гестагенов. Из эстрогенов наиболее часто применяются эти- пилэстрадрол или местранол, из гестагенов — норэтинодрел, этинодиол-диацетат, мегестрол-ацетат, хлормадинон-ацетат и норгестрел. Эти вещества лежат в основе большинства синтетических оральных контрацептивов. В Советском Союзе из зарубежных оральных противозачаточных средств наиболее широкое распространение получили венгерские препараты: инфекундин (состав: 0,1 мг местранола и 2,6 мг норэтинодрела) и бисекурин (состав: 0,05 мг этинилэстрадиола и I мг этинодиол-диацетата).

Механизм действия

Противозачаточный эффект синтетических прогестинов осуществляется на различных уровнях системы регуляции менструального цикла (гипоталамо-гипофизарная система, маточные трубы, эндометрий). Важнейший механизм противозачаточного действия обусловлен торможением процесса овуляции. Это осуществляется путем угнетения циклической секреции лютениизирующего гормона на гипоталамическом уровне. У женщин, принимающих оральные контрацептивы, не наблюдается в середине менструального цикла пика экскреции эстрогенов, а во второй фазе цикла - характерного для овуляторного цикла повышения экскреции прегнандиола. Соответственно, не претерпевает типичных изменений базальная температура. В эндометрии после быстрой регрессии пролиферативной фазы наблюдается раннее развитие секреторных изменений. При длительном применении оральных контрацептивов эндометрии становится тонким и гипопластичным. После прекращения приема препарата нормализация структуры эндометрия завершается в течение нескольких месяцев. Иногда, несмотря на прием синтетических прогестинов и наличие контрацептивного эффекта, у женщин происходит овуляция. В подобных случаях под влиянием оральных контрацептивов эндометрий становится неспособным к восприятию оплодотворенной яйцеклетки или же изменяются химические и физические свойства шеечной слизи, в связи с чем сперматозоиды не могут проникнуть в матку и маточные трубы.

Правила применения

Все оральные контрацептивы выпускаются в специальной упаковке и имеют вкладыш-инструкцию (иногда инструктивные указания напечатаны на внутренней стороне упаковки).

Синтетические прогестины с целью контрацепции женщина должна начать принимать на 5-й день менструального цикла, по 1 таблетке в день, всего в течение 21 дня. В связи с этим одна упаковка (пачка) препаратов содержит 21 таблетку. По окончании приема препарата через 1-3 дня обычно наступает менструальноподобная реакция, которая в среднем продолжается 4-5 дней. Очень важно принимать таблетки ежедневно. Пропуск снижает противозачаточный эффект. Если по какой-либо причине произошел пропуск, на следующий день надо принять 2 таблетки. Иногда по окончании приема 21 таблетки менструальноподобная реакция не наступает. В этих случаях через 7 дней после окончания приема первой пачки нужно начать принимать таблетки следующего пакета, чтобы прием таблеток каждого нового пакета начинался в один и тот же день недели (соответствующий первому, начальному приему таблеток). В начале применения орального метода контрацепции или при возобновлении приема синтетических прогестинов после перерыва (1 мес и более) контрацептивный эффект в течение первой недели не всегда бывает выражен. С помощью приема синтетических прогестинов можно задержать наступление очередной «менструации», продолжая ежедневный прием контрацептивных препаратов по окончании З-недельного курса. Такая необходимость может возникнуть, например, у спортсменок в период соревнований.

Противопоказания

Применение оральных контрацептивов противопоказано при перенесенных тромбофлебитах и склонности к тромбозу, варикозном расширении вен, заболеваниях печени в анамнезе, доброкачественных и злокачественных опухолях половых органов и молочных желез, гипертонии, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, мигрени; ожирении, диабете, ревматизме, болезни почек, хорее, аллергии, состоянии депрессии, бронхиальной астме. Не следует применять прогестины в период лактации.

Эффективность

Систематическое и правильное применение синтетических прогестинов обеспечивает предупреждение беременности почти в 100% случаев. Риск зачатия возрастает при несистематическом приеме таблеток.

Побочные явления и осложнения

Оральные контрацептивы могут оказывать побочное действие на организм женщины, а иногда вызывать серьезные осложнения. Из побочных действий заслуживают внимания:

• увеличение веса тела при систематическом приеме синтетических прогестинов, наблюдаемое у 5-50% женщин. Наибольшая прибавка в весе выявляется в первые 6 мес применения препарата. После этого срока (а иногда через 12 мес) вес тела снижается, что связано со способностью стероидов задерживать в тканях воду и соли, а также с изменениями метаболизма глюкозы;
• болезненные ощущения в молочных железах, выявляемые у 25-30% женщин. Особенно выражены они могут быть в течение нескольких первых циклов применения оральных контрацептивов;
• головные боли, обычно возникающие в интервалах между приемами препарата;
• депрессия, встречающаяся очень редко;
• гипертрофический гингивит, наблюдающийся нечасто;
• влагалищные выделения. У некоторых женщин возникновение белей связывают с повышением уровня эстрогенов в плазме крови при длительном применении оральных контрацептивов;
• тошнота, которая может появиться в первые недели использования синтетических прогестинов, обычно возникает у каждой 3-4-й женщины. Степень ее выраженности различна. Существенное значение имеют психогенные факторы. При последующих курсах применения препаратов частота этого побочного явления снижается;
• изменения цвета кожи (гиперпигментация), которые встречаются сравнительно редко и не носят выраженного характера;
• маточные кровотечения (или кровянистые выделения), иногда появляющиеся во время первых циклов приема оральных контрацептивов. Такие «межменструальные» кровотечения (или кровянистые выделения) обусловлены или гормональными сдвигами или нерегулярным приемом препарата;
• снижение или повышение libido.

К наиболее тяжелым осложнениям относят прежде всего развитие тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен ног, коронарный тромбоз, тромбоз сосудов мозга, эмболии легочной артерии). При длительном приеме синтетических прогестинов у некоторых женщин происходят изменения свертывающей системы крови. Время свертывания кропи снижается, однако длительность кровотечения остается неизмененной. Уменьшается протромбиновое время, концентрация фибриногена, фибринолитическая активность, факторы VII и VIII увеличиваются. Эти изменения в основном связаны с эстрогенным компонентом препарата. Возможность возникновения рака матки или молочной железы в результате длительного приема синтетических прогестинов нельзя считать доказанной.

Применение синтетических прогестинов не приводит к увеличению частоты аномалий развития плода в случае наступления беременности; они не оказывают отрицательного действия на хромосомы человека (in vitro).

Предупреждение (снижение частоты) осложнений и побочных явлений

1. Следует строго учитывать противопоказания при назначении оральных контрацептивных средств.

2. При возможности выбора нужно рекомендовать препарат с наименьшим содержанием эстрогенов и гестагенов.

3. Перед началом применения синтетических прогестинов необходимо собрать подробный анамнез и провести такие исследования: а) общий анализ крови и мочи; б) исследование свертывающей и антисвертывающей систем крови; в) цитологическое исследование содержимого влагалища и слизи из канала шейки матки (для выявления атипичных клеток); г) исследование функции печени (при наличии в анамнезе указаний на перенесенные заболевания печени).

4. Осуществлять динамическое наблюдение за женщинами не реже 2 раз в год. При этом производят: а) измерение веса тела; б) гинекологическое исследование; в) осмотр и пальпацию молочных желез; г) цитологическое исследование содержимого влагалища и слизи из канала шейки матки; д) исследование свертывающей и антисвертывающей систем крови; е) изучение функции печени (по показаниям); ж) выявление и регистрацию любых даже незначительных, проявлении побочного действия. При стойком характере побочных явлений следует либо заменить препарат, либо перейти на другой метод контрацепции.

В дальнейшем детородная функция женщин, принимавших синтетические прогестины, не нарушается. Более того, после прекращения приема оральных контрацептивов может повыситься способность к зачатию. У 80-90% женщин наступление беременности отмечено в течение первых 6 мес после окончания приема этих препаратов. У многих женщин под влиянием указанных средств улучшается самочувствие, исчезают или уменьшаются явления дисменореи и предменструального синдрома.

Длительность применения оральных контрацептивов не должна превышать одного года и полутора лет. После 3-4-месячного перерыва, в течение которого наблюдается восстановление угнетенной функции системы регуляции менструального цикла, оральные контрацептивы могут быть назначены снова. Во время перерыва необходимо применять другой метод контрацепции, поскольку именно в первые 3 мес. после прекращения приема синтетических прогестинов у 60-70% женщин наступает беременность.

Внутриматочная контрацепция

Этот метод предупреждения беременности основан на введении в полость матки ВМС. Для изготовления внутриматочных контрацептивов преимущественно используется полиэтилен. ВМС весьма вариабельны по форме. Наиболее распространены ВМС в виде «петли», а также Т-образные спирали.

В нашей стране выпускаются полиэтиленовые «петли» с бактерицидной лавсан-летилановой оплеткой. ВМС обычно изготовляются нескольких размеров. Размер петли определяется шириной наибольшей ее части (№ 1—25 мм, № 2 — 27,5 мм, № 3 — 30 мм). Внутриматочные контрацептивы должны отвечать, помимо приведенных выше общих требований, еще и некоторым специальным: легкость их введения, низкий процент самопроизвольных изгнаний (экспульсий), доступность обнаружения в матке, минимальная возможность осложнений, легкость удаления (при необходимости).

Механизм контрацептивного действия

Контрацептивный эффект ВМС у женщин объясняют различными факторами: стимуляцией перистальтики маточных труб и как следствие этого — ускоренным попаданием яйцеклетки в полость матки; нарушением имплантации оплодотворенной яйцеклетки в децидуальную оболочку матки главным образом вследствие изменений химических свойств среды; механическим препятствием на пути проникновения сперматозоидов в матку и маточные трубы.

Правила применения

Введение ВМС — серьезная манипуляция, осуществлять которую разрешается лишь предварительно обученному врачу. ВМС вводят в матку с помощью специальных полиэтиленовых шприцев-проводников после предварительной обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующим раствором. Иногда требуется предварительно расширить шеечный канал (до № 3-4 расширителями Гегара). Перед введением необходимо тщательное гинекологическое исследование женщины и зондирование матки для более правильного индивидуального подбора типа и размеров ВМС. Для стерилизации ВМС и средства, предназначенные для их введения, помещают на 3 дня в 2% раствор хлорамина, ежедневно меняя его, а перед использованием — на 2 часа в 96° спирт. Существуют более быстрые способы химического обеззараживания путем помещения ВМС и шприцев-проводников на 20 мин в водный раствор пода (1 : 2000) или на 20 мин в водный раствор диоцида (1 : 1000). После извлечения из раствора диоцида или йода необходимо промыть ВМС и шприц-проводник стерильным физиологическим раствором.

Перспективным следует считать выпуск заранее упакованных стерильных внутриматочных контрацептивов и шприцев-проводников. Вводят ВМС сразу же по окончании менструации (на 4-7-й день цикла). Женщинам, перенесшим аборт, — после очередной менструации, а после родов — не раньше чем через 3 месяца. Чтобы свести к минимуму осложнения, обусловленные введением ВМС, нельзя при возникновении непредвиденных затруднений стремиться выполнить манипуляцию во что бы то ни стало. В таких случаях следует отложить введение ВМС, а при повторных неудачах предложить женщине другой метод контрацепции.

Противопоказания

Применение ВМС противопоказано при острых или подострых воспалительных процессах женских половых органов, множественной фибромиоме матки с деформацией полости, злокачественных новообразованиях женских половых органов, пороках развития матки, нарушении менструального цикла. Нецелесообразно использовать ВМС у женщин, ранее не беременевших, в связи с трудностью введения этих средств без общей анестезии. Применение ВМС у женщин, перенесших кесарево сечение, повышает риск перфорации стенки матки.

Эффективность

Число случаев наступления беременности на 100 женщин, применявших ВМС, в первый год наблюдения не превышает 2-3.

Побочные явления и осложнения

В течение первых нескольких месяцев после введения ВМС многие женщины нередко отмечают удлинение менструации и некоторое увеличение кровопотери. В дальнейшем менструальная функция нормализуется. Примерно у 10% женщин кровотечения приобретают характер меноррагии. Иногда кровотечение может наблюдаться и в межменструальном периоде. Эти нарушения обусловлены травматическим воздействием инородного тела, которым является ВМС, на слизистую оболочку матки. Вопрос о лечении женщин с этими осложнениями решается индивидуально. При стойких нарушениях менструальной функции показано удаление ВМС. После введения ВМС 10-20% женщин в течение нескольких дней ощущают схваткообразные боли внизу живота, которые могут возобновляться накануне очередной менструации. Некоторые женщины указывают на явления дискомфорта в области тазовых органов. Применение анальгетиков и седативных средств обычно оказывается достаточным для снятия болей. При отсутствии положительного эффекта показано удаление ВМС.

Острые воспалительные заболевания половых органов возникают менее чем у 1 % женщин. Чаще всего воспалительные процессы развиваются у женщин, страдавших в прошлом хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. Перфорация матки — наиболее грозное осложнение в случаях применения ВМС. Частота его составляет 1 случай на несколько тысяч введений. В большинстве случаев перфорация происходит в момент введения ВМС, поэтому технике введения в матку этих средств надо уделять большое внимание.

Для профилактики перфорации матки необходимо соблюдать следующие условия:

• перед введением ВМС произвести тщательное двуручное исследование и осторожное зондирование полости матки;
• обратить внимание на положение матки (антеверзия, ретроверзия) и выправить неправильное положение с помощью щипцов, накладываемых на переднюю или заднюю губу шейки матки;
• подобрать размер ВМС, соответствующий величине полости матки;
• пользоваться шприцем-проводником, изготовленным из пластика;
• проявлять особую осторожность при введении ВМС в период лактации, а также женщинам, подвергавшимся ранее оперативным вмешательствам на матке;
• не форсировать выведение ВМС из шприца-проводника.

В очень редких случаях ВМС могут самостоятельно проникать через стенку матки и попадать в брюшную полость (пенетрация). Большинство таких перфораций матки протекает бессимптомно. Подозрение на это осложнение возникает при исчезновении ВМС из матки, что выявляется периодическим осмотром, а также при развитии каких-либо осложнений со стороны органов брюшной полости. В подобных случаях необходимо произвести срочное исследование для обнаружения ВМС.

Методы обнаружения ВМС в матке

Большинство ВМС имеет на конце полиэтиленовую нить, которая после введения их в матку обрезается на расстоянии около 2 см ниже наружного отверстия цервикального канала. Такая нить позволяет судить о нахождении ВМС в матке при врачебном контроле. Если концы нити во влагалище обнаружить не удается, необходимо иметь в виду следующие возможные причины ее исчезновения:

• отрыв нити от ВМС;
• самопроизвольное изгнание (экспульсия) ВМС, оставшееся незамеченным женщиной;
• наступление беременности и втягивание нити в матку по мере развития плода;
• попадание ВМС в брюшную полость вследствие перфорации (пенетрации) стенки матки.

Для определения местонахождения ВМС с помощью рентгенологического исследования средства из полиэтилена в процессе изготовления импрегнируются барием или в них вводится тонкая металлическая нить.

Наступление беременности при применении ВМС и последующая детородная функция женщины

При наступлении беременности у носительниц ВМС это средство контрацепции располагается вне амниотической полости. Повреждающего действия ВМС на плод не выявлено. Частота самопроизвольного аборта у женщин, у которых зачатие наступало при наличии ВМС в матке, существенно не изменяется. При нахождении ВМС в полости матки допускается дальнейшее развитие беременности. Обычно после рождения плода ВМС изгоняется вместе с плодными оболочками и плацентой. Неблагоприятного воздействия ВМС на последующую детородную функцию женщины не установлено. У 90% женщин зачатие происходит обычно в течение первого года после извлечения ВМС.

Самопроизвольное изгнание и удаление ВМС

Частота самопроизвольного изгнания ВМС из матки составляет 5-20%. Она связана с анатомо-физиологическими особенностями половых органов, возрастом женщины, числом предшествовавших беременностей, типом и размером ВМС и др. Чаще всего самопроизвольное изгнание ВМС наступает в течение первого года после введения. Самоизгнанне происходит преимущественно во время менструациии в 20-30% случаев остается незамеченным женщиной. При повторном введении ВМС вероятность самопроизвольного изгнания повышается. Частота удаления ВМС по медицинским показаниям обычно не превышает 10-25%. Основными показаниями к удалению ВМС являются не поддающиеся консервативной терапии мено- и метроррагии и интенсивные боли в области тазовых органов. Удаление ВМС по медицинским показаниям чаще всего приходится производить в первые месяцы после их введения.

Длительность применения

Длительность нахождения ВМС в полости матки может быть различной. Целесообразно через 2-3 года извлекать ВМС и через 1-2 мес при отсутствии противопоказаний вводить новый экземпляр.

Физиологический метод предупреждения беременности

Предупреждение беременности достигается ограничением половых сношений периодом физиологической стерильности в каждом менструальном цикле. Этот метод основан на учете срока овуляции (на 12-16-й день при 28-дневном цикле), продолжительности жизни зрелой яйцеклетки (до 24 ч), а также оплодотворяющей способности сперматозоидов (до 48 ч). Для повышения эффективности метода необходимо определять время овуляции, для чего рекомендуется: а) ведение менструального календаря (ежемесячно); б) измерение базальной (ректальной) температуры (3 мес подряд); в) исследование «феномена зрачка» и «теста папоротника» (в условиях женской консультации 3 мес подряд в дни предполагаемой овуляции). При соблюдении указанных требований физиологический метод контрацепции можно считать достаточно эффективным. Метод совершенно безвреден для здоровья супругов. Этот способ предупреждения беременности неприемлем при очень коротком (менее 20 дней) или нерегулярном менструальном цикле. Для облегчения пользования методом предложены специальные таблицы, однако необходимо помнить, что овуляция может наступить раньше или позже указанного в них срока.

Правила пользования календарем

1. Женщина должна иметь данные о своем менструальном цикле на протяжении последнего года (лучше — по менструальному календарю). 2. При регулярном менструальном цикле в одной строке приведены данные о первом и последнем дне так называемого опасного периода (период воздержаний от половой жизни во избежание наступления беременности). 3. При нерегулярном менструальном цикле первый день «опасного периода» определяется по продолжительности наиболее короткого цикла, а последний день — по наиболее длительному циклу в истекшем году. Например, у женщины наиболее короткий менструальный цикл в прошедшем году продолжался 25 дней, а наиболее длительный — 30 дней; «опасный период» — от 7-го до 19-го дня каждого цикла (считая от первого дня менструации). В случае отсутствия календаря можно пользоваться специальными формулами. При регулярном менструальном цикле из числа дней в цикле вычитают 18 (это первый день «опасного периода») и 11 — это последний день «опасного периода». Например, у женщины с регулярным 28-дневным менструальным циклом «опасный период» продолжается от 10-го до 17-го дня (включительно). При нерегулярном менструальном цикле из числа дней наиболее короткого цикла в истекшем году вычитают 18 (первый день «опасного периода»), а из наиболее длительного — 11 (последний день «опасного периода»). Например, у женщины наиболее короткий менструальный цикл в истекшем году 24 дня, наиболее длительный — 29 дней; «опасный период» продолжается от 6-го до 18-го дня (включительно).

Механические контрацептивы

Механические контрацептивы препятствуют слиянию сперматозоида с яйцеклеткой. Наиболее распространенным из этой группы средств является мужской презерватив. Женщиной используются влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки. Влагалищные диафрагмы подбираются врачом, вводятся женщиной во влагалище перед половым сношением и удаляются не позднее чем через 8-10 ч после него. Шеечные колпачки подбираются и надеваются на шейку матки врачом не ранее чем через 2-3 дня после менструации; оставлять их на шейке матки можно не более 7 дней. Противопоказания: воспалительные процессы половых органов, подозрение на беременность, периоды в течение 3-4 мес после родов и 1-2 мес. после аборта. Более эффективно применение влагалищных диафрагм и шеечных колпачков в сочетании с химическими контрацептивами.

Химические контрацептивы

Механизм действия основан на спермотоксическом эффекте. Химические контрацептивы применяются в виде кремов, паст, таблеток, шариков, свечей, порошков, растворов, аэрозолей. Из выпускаемых противозачаточных средств весьма эффективна грамицидиновая паста, находящаяся в тубах со специальным пластмассовым шприцем-наконечником. Перед половым сношением во влагалище вводят 5-6 г пасты. Контрацептин «Т» — влагалищные суппозитории, содержащие борную кислоту (0,3 г), танин (0,06 г), хинозол (0,03 г) и основу жировую или ланолиновую (до веса суппозитория не более 1,9 г). Вводятся во влагалище за 5-6 мин до полового сношения. Галаскорбин — таблетки по 0,5 и
1 г, в состав которых вводит комплексное соединение калиевых солей аскорбиновой и галловой кислот. Вводятся во влагалище за 5-10 мин до полового сношения. Лютенурин — таблетки и шарики, содержащие вещество растительного происхождения (алкалоид из корневищ желтой кубышки); вводят за 5-10 мин до сношения.

Многие прописи готовят в условиях аптеки. Влагалищные шарики в качестве спермотоксического компонента содержат хинозол (0,03 г), хинина гидрохлорид (0,3 г), борную кислоту (0,1-0,3 г), молочную кислоту (0,15 г) на желатиновой или жировой основе. Вводят за 5-10 мин до полового сношения.

Химические противозачаточные средства не рекомендуется применять при повышенной общей и местной чувствительности женщины к препаратам, разрыве промежности и опущении стенок влагалища.

Прерванное половое сношение

Преднамеренное прерывание полового акта перед эякуляцией сопряжено с большим эмоциональным напряжением. Возможность неблагоприятных последствий как у женщин (застойные явления в малом тазу, фригидность, развитие дисфункции яичников), так и у мужчин (неврастения, импотенция, гипертрофия предстательной железы) в последние годы берется под сомнение. Однако этот метод контрацепции нельзя считать физиологическим, и большинство авторов считают его вредным для здоровья мужчины и женщины.

Хирургические методы контрацепции

Стерилизация мужчин (частичное иссечение или перевязка семявыносящего протока) и женщин (рассечение, частичное иссечение или перевязка маточных труб) допустима лишь по особым медицинским показаниям.