Аборт, производимый механическими вмешательствами

Механическими средствами для изгнания плода пользовались гораздо раньше, чем научное акушерство разработало учение об искусственном прерывании беременности с лечебными целями. Римский поэт Овидий говорит о том, что римляне пользовались механическими средствами, которыми убивали плод, а турчанки издревле для целей плодоизгнания пользовались в качестве маточного зонда крепким стеблем табака.

Основным механическим средством является введение в шейку и преимущественно в полость матки твердых или туго-эластических предметов разной толщины и длины, чаще всего продолговатой формы, нередко с заостренным концом. К таким предметам относятся спицы, веретена, коренья растений, стилеты, обтураторы, самодельные крючки, проволока, прутья,, карандаши, черенки фикуса или разбухающие корни растений, как, например, мальвы, или так называемой «неродихи», причем эти растения, будучи введены в полость матки, обычно разбухают в несколько раз, подобно ламинарии, тупело и пр. При абортах, вызванных механическим вмешательством, возникает вопрос о механизме действия, в частности, был ли совершен прокол оболочек? Как известно, до 3 месяцев плодного пузыря или не существует, или он настолько мал, что достигнуть его вышеперечисленными инструментами не удается. Поэтому при беременности 2-3 месяцев для нарушения целости плодного яйца плодоизгнателям приходится затрачивать значительные усилия. При этом они чаще всего пользуются эластическими бужами или резиновыми трубочками разной толщины. Введение подобных предметов вызывает нарушение слизистой пробки шеечного канала. Инородное тело, введенное в полость матки, кроме нарушения целости плодного яйца, действует раздражающе на интерорецепторы матки, что рефлекторно вызывает схватки. При более глубоком проникновении абортивных предметов происходит частичное отделение оболочек, нарушается прикрепление яйца и наступает кровотечение, ведущее к аборту. Матка в одинаковом количестве содержит симпатические и спинномозговые нервы; особенно богата нервами шейка матки. Лаврентьев считает, что во внутренних органах имеются рецепторы трех основных видов: механорецепторы, мышечные рецепторы и хеморецепторы. С. К. Гамбашидзе экспериментально (на животных) показала, что в матке и в яичниках имеются хеморецепторы, способные при возбуждении оказывать значительное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание. Выраженность рефлекторных реакций с интерорецепторов тесно связана с функциональным состоянием половой сферы.

Очень важно, что легкие механические раздражения слизистой шейки матки, слизистой влагалища путем трения, введения охлажденного или нагретого инструмента, раздражения индуктивным током вызывают различные реакции с изменением артериального давления и дыхания. Это доказывает, что внутренние органы, в том числе и половые, в нормальных физиологических условиях непрерывно посылают импульсы в центральную нервную систему, откуда они затем передаются в центробежном порядке на те или другие исполнительные органы, изменяя их работу. Эксперименты показали (С. К. Гамбашидзе) индивидуальность рефлекторной возбудимости интерорецепторов половой сферы при беременности, что, с одной стороны, связано с влиянием половых гормонов, а с другой - зависит главным образом от перестройки в самих интерорецепторах. Таким образом, течение механического криминального аборта в пределах 2-3 месяцев складывается из (комплекса факторов, из которых самым главным является нарушение целости яйца, далее механическое раздражение рецепторного аппарата шейки и матки, что рефлекторно вызывает схватки со всеми вытекающими последствиями - кровотечением и наступлением аборта, нередко сопровождающегося общей реакцией организма с повышением температуры - лихорадкой, ознобом.

При беременности второй половины плодоизгнатели применяют подобные же предметы, но в этот период последние только отслаивают оболочки, но обычно и прорывают плодный пузырь. При таком вмешательстве происходит отхождение вод вследствие чего изменяется внутриматочное давление; при отсутствии вод плод опускается, нервные окончания шейки раздражаются и развиваются схватки и кровотечение.

Для наступления аборта в ранние сроки беременности требуется пребывание в матке вводимых туда предметов от до 48 часов. Являясь раздражителями, инородные тела постепенно вызывают отслойку плодного яйца, постепенное раскрытие шейки матки и изгнание плода, чаще по частям, или полностью всего содержимого беременной матки.

Ввиду длительного пребывания в половых органах инородные тела становятся проводником инфекции и вызывают эндометрит или общее септическое заболевание.

Ф. Рейтер говорит, что, согласно данным судебно-медицинской практики, опасность инфекции не так велика, если в полость матки вводят широко практикуемый в Германии и Австрии эластический катетер, но с применением примитивной асептики. Нередко при преступном аборте пользуются металлическими бужами, металлическими катетерами, что реже вызывает инфекцию, но чаще приводит к ранениям.
Следует иметь в виду случаи, когда во время производства преступного аборта потерпевшая получала повреждение, например, прободение матки, но это при поступлении в лечебное учреждение не было замечено и поэтому не было зафиксировано в истории болезни, а женщина подверглась выскабливанию полости матки. При этом иногда бывает уже трудно определить время повреждения и установить виновника его. Впрочем, в некоторых случаях это удается сделать, если во время операции в лечебном учреждении извлекаются предметы плодоизгнания. В подобных случаях могут оказать помощь данные анамнеза или выяснение обстановки, при которой совершалось преступное плодоизгнание, или указания самой больной и лиц, причастных к производству преступного аборта. Кроме того, следует иметь в виду, что во вторую половину беременности плодоизгнатели для прокола применяют в случаях механического аборта более острые предметы, а именно из вышеупомянутых — проволоку, троакары, прутки, оставляющие в стенках матки ходы и другие ранения, которые в лечебном учреждении или при вскрытии следует возможно подробнее описать и зафиксировать в акте.

Второй, наиболее распространенный способ состоит во введении в полость беременной матки разнообразных жидкостей и паст. Иногда жидкость вводят в ткани шейки.

Признаки, объективно устанавливающие криминальный аборт, непостоянны. Реальным доказательством его являются следы травмы у матери или у плода. Наряду с бесспорными признаками клиницисту важно не упустить из виду и другие, менее четко выраженные признаки, которые тем не менее могут помочь отдифференцировать самопроизвольный аборт от криминального. Приводим пять наиболее характерных симптомов, которые заставляют серьезно подозревать наличие криминального аборта:

1. Длительность и постоянство кровотечения, когда потеря крови достигает 100-500 г при раннем и частичном отделении последа.
2. Обильный характер кровотечений. В этих случаях сразу наступает сильнейшее кровотечение: женщину при 8-10 неделях беременности привозят в больницу, часто без пульса, умирающей в результате обильного кровотечения из вскрытого венозного синуса плаценты.
3. Продолжительная задержка яйца. При беременности менее 2 месяцев самопроизвольный аборт протекает одномоментно и яйцо выходит сразу полностью. При криминальном аборте, наоборот, наблюдается длительная задержка плаценты, особенно при поздней беременности второй половины, там, где был прокол яйца и где прикрепленная к стенке матки плацента продолжает жить.
4. Интенсивное, быстрое и раннее развитие заражения - инфекции. Многие авторы (Буассар, Фабр и др.) справедливо считают, что одновременное существование инфекционных явлений при аборте с большой вероятностью говорит о криминальном вмешательстве. Однако категорически согласиться с этим нельзя, так как и при самопроизвольном аборте может произойти внедрение инфекции или развитие ее из существующего очага дремлющей инфекции - тонзиллит, холецистит, пиэлит, аппендицит, при активации этих патологических процессов они могут послужить причиной так называемого самозаражения.
   К распознавательным признакам в этом направлении относятся следующие факты: при так называемом самозаражении инфекция большей частью носит смешанный ха¬рактер и обычно не бывает столь агрессивной, как при экзогенном ее внедрении во время криминального аборта. Инфекция при криминальном аборте не только более агрессивна, но первое время она бывает монобациллярной - столбняк, гемолитический стрептококк, анаэробная инфекция.
   Инфекция и заражение в 30% сопутствуют криминальному аборту. При экзогенной инфекции при криминальном аборте уже через 6-12-24-28 часов наступает тяжелая маточная инфекция, проникающая через защитный барьер, после чего вскоре наступают признаки общего заражения, резкое повышение температуры, озноб.
5. Подозрение на криминальный аборт часто имеет основание при внезапной смерти молодой женщины в связи с шоком или эмболией, чего никогда не следует упускать из вида.

Абортивные манипуляции механического характера не всегда могут оказывать непосредственное воздействие на яйцо или вызывать сократительную деятельность матки через нервно-мышечную систему. Эти вмешательства могут вызвать более или менее выраженную инфекцию в нижнем полюсе яйца, и аборт в подобных случаях является следствием развивающегося инфекционного эндометрита. В тех случаях, когда повреждено яйцо при беременности 2-2.5 месяцев без внесения инфекции, яйцо может подвергнуться перерождению, например, мумификации, и аборт может наступить через несколько дней, а иногда и через несколько недель, когда женщина уже перестала рассчитывать на возможность аборта и выхождение перерожденного или имбибированного кровью яйца является неожиданностью.
Само собой разумеется, что присутствие в половых органах при наличии беременности или при аборте различных инородных тел (куски бужа и резиновых трубок, корни растений, кусочки дерева, обломки вязального крючка, остатки ткани или веревки, а в одном редком казуистическом случае с целью аборта рожавшая женщина ввела себе в матку медицинский термометр) служит указанием на производство аборта, а при сохранившейся беременности на попытку прервать ее. Иногда инородные тела при ранениях матки могут проникать в брюшную полость, блуждать там или оставаться нераспознанными более или менее продолжительное время, если не производят ранений органов и не вызывают осложнений. В урогинекологической клинике проф. Д. Н. Атабекова наблюдали случай инородного тела в брюшной полости, попавшего туда при аборте.

В., 30 лет, имела двое родов и один искусственный аборт без осложнений в сентябре 1941 г. При производстве внебольничного аборта в полости матки остался какой-то инструмент; обстановка производства аборта и лицо, производившее его, остались неизвестными. После производства аборта температура поднялась до высоких цифр, появились сильные боли. Женщина поступила в больницу, где ей было произведено выскабливание полости матки; забытый инструмент не был обнаружен; было предположено, что он выпал и не был замечен. После операции развился параметрит, женщина болела 2 месяца, затем поправилась и чувствовала себя хорошо. Через полгода появились боли в верхних отделах живота, был диагностирован асцит и гастрит; в больнице была обнаружена опухоль живота и больная была направлена в клинику, где на рентгенограмме в правой половине живота над подвздошной костью было обнаружено инородное металлическое тело в виде косо расположенной палочки 12-14 см длины, со сглаженными контурами. У верхнего конца инородного тела на уровне пилорической части желудка располагался инфильтрат, Напоминавший опухоль; нижний край его находился на уровне правой подвздошной кости. На коже живота в эпигастральной области имелся инфильтрат овоидной формы, размером 12X11 см. Температура интермиттирующего типа 37,2-38,2°. Произведена операция удаления инородного тела из брюшной полости. Эпигастральный разрез. Брюшная стенка утолщена до 6-7 см, инфильтрирована, из брюшной полости выступает на 3-4 см рукоятки расширителя Гегара № 5. Остальная часть его длиной 5 см извлечена из брюшной полости. В послеоперационном периоде температура держалась на уровне 38°, отмечались резкие боли, вздутие живота, рвота с нарастающими тяжелыми септическими явлениями. На 5-й день больная умерла.

При вскрытий обнаружено ограниченное фибринозное воспаление параметральной клетчатки слева. Ограниченный гнойный перитонит в области расположения инородного тела. Хронический обширный абсцесс правой доли печени. Мелкоочаговая катарральная бронхопневмония правой верхней доли легкого. Гидроторакс, гидроперикардит. Подострая гиперплазия селезенки. Дегенерация миокарда и печени.

Среди казуистики инородных тел, остающихся при криминальном аборте в организме, данный пример является характерным. При производстве аборта во внебольничной обстановке, в условиях беспокойства, ответственности, торопливости, тайной обстановки во время аборта произошла перфорация матки, через которую проник инструмент и была внесена инфекция, давшая справа перипараметрит. Почти полгода до операции, больная лечилась при вялом течении болезни и длительном пребывании твердого большого инородного тела, блуждавшего среди органов брюшной полости и таза. Инородное тело травмировало правую долю печени, где в условиях инфекции образовался обширный абсцесс.

Может возникнуть вопрос, когда же была перфорирована матка и когда и кем оставлено инородное тело? Действительно ли инородное тело оставлено при криминальном аборте или, быть может, его оставили, производя выскабливание в больнице? Вопрос о больнице несомненно решается отрицательно, так как сама больная прибыла в больницу, будучи в курсе осложнений при аборте и оставлении в матке «какого-то инструмента», о чем говорит документация. До прибытия в больницу в течение почти 6 месяцев у больной отмечались симптомы септического процесса; вся последовательность его развития свидетельствует, что перфорация и внесение инфекции произошли до поступления больной в первую больницу, где она подверглась операции выскабливания и где все инструменты после операции были в наличии.Таким образом, инородное тело попало в брюшную полость при криминальном аборте.

Второй пример, не менее доказательный, показывает, что в некоторых случаях при наличии инородного тела в матке беременность может продолжаться, а инородное тело может оставаться в матке после аборта продолжительное время до извлечения.

Ф. И., 29 лет, 19/IX 1933 г. поступила в клинику Куйбышевского ин¬титута ОММ. Менструировать начала с 15 лет, по 3 дня через 4 недели. Замужем 11 лет. Всего имела 7 беременностей, четыре из них закончились нормальными родами, две - преждевременными, одна - абортом. Считала себя беременной при сроке беременности 3 месяца. С целью прерывания беременности обратилась к «специалистке по абортам», которая взялась пре¬рвать беременность. Она положила женщину на сундук и что-то ей сделала. У плодоизгнательницы Ф. И. была один раз, так как ей было сказано, что беременность прервется после одного сеанса. Через день больная почувствовала внизу живота боли колющего характера, которые периодически появлялись в течение всей беременности Через IV2 месяца женщина по¬чувствовала шевеление плода. Во время езды по тряской дороге сильно заболел живот, открылись схватки, прошли воды и наступил поздний выкидыш. Плод родился живым, но тут же умер. Послед выделился самостоятельно. На 2-3-й день чувствовала себя хорошо: ходила за водой» стирала белье. К вечеру температура поднялась до 39°, появились острые боли внизу живота; с этими явлениями была принята в клинику.

При обследовании живот вздут, напряжен. Высоту стояния матки и ее размеры определить не представилось возможным ввиду резкого напряжения брюшных стенок. Отверстие шейки открыто. При двуручном исследовании в шейке определялось инородное тело в виде тонкой деревянной палочки, располагавшейся наискось справа налево; нижний конец упирался в правую стенку шейки матки. Придатки не определялись. Своды напряжены. Гнойные выделения. На вопрос, как попало инородное тело в матку, больная отвечала, что 3 месяца назад, т. е. специалистка по аборту что-то ей делала в матке. Инородное тело, без усилий было извлечено за нижний конец корнцангом. Оно представляло прутик от веника/обмотанный марлей, длиной 19 см и толщиной в разных частях 0,5-0,3 см. Слева обнаружен инфильтрат в левом и заднем сводах. При лечении инфильтрат постепенно рассосался и после 22-дневного пребывания в клинике женщина выписалась здоровой.

Казуистика нахождения разных инородных тел в матке, введенных в целях аборта, очень разнообразна. Приведенный случай интересен в том отношении, что инородное тело, введенное в полость матки при трехмесячном сроке беременности, оставалось в матке долго, до извлечения, не вызывая, кроме субъективного ощущения болей, никаких реакций со стороны матки и не отражаясь на развитии плода в течение 6 календарных месяцев. Этот случай интересен и в отношении механизма родов: находясь в матке, инородное тело не вышло в период изгнания плода и в послеродовом периоде, несмотря на длину, не перфорировало матку, но вызвало левосторонний эндометрит и задний параметрит.
Как уже сказано, вторым, наиболее распространенным способом криминального аборта является введение в полость матки жидкостей.

Сущность действия основана на:

• механическом раздражении нервно-мышечного аппарата - влагалища и матки;
• на повреждении и отслаивании оболочек и плаценты;
• на непосредственно химическом раздражающем и прижигающем действии вводимой жидкости или пасты на ткани матки и плодного яйца.

Все эти факторы, вместе взятые, оказывают суммарное раздражение, рефлекторно вызывая развитие схваток и изгнание плода. При влиянии различных жидкостей не исключена возможность внесения инфекции от применяемых предметов — наконечников спринцовок и шприцев, при помощи которых жидкости вводят в шейку и полость матки. Применяемые формы шприцев и наконечников различны.

В капиталистических странах выбрасывают на рынок массу таких шприцев под самыми рекламными названиями. При помощи импортной спринцовки с изогнутым наконечником одна больная, рожавшая женщина 32 лет, при наличии беременности в 8 недель ввела себе в полость матки раствор аммиака, в результате чего у нее возник ожог, присоединилась инфекция и образовался правосторонний гнойный параметрит, опорожнившийся в прямую кишку; случай закончился выздоровлением.

Свойства и вредные действия впрыскиваемых в полость беременной матки жидкостей разнообразны в связи с их химической структурой, концентрацией и температурой. Чаще всего плодоизгнатели пользуются водой, физиологическим раствором, сулемой, лизоформом, карболовой кислотой, растворами кислот, щелочей, марганцем, содой, но самым распространенным при криминальном аборте является введение в полость матки раствора мыла. Горячие растворы, кроме химического действия, вызывают ожоги разной степени (рис. 83). Дезинфицирующие вещества, такие, как медный купорос, хлористый цинк, настойка йода или смесь ее с глицерином, введенные в полость матки, могут оказывать общее отравляющее действие. Все приведенные средства в настоящее время вытеснены введением в полость матки мыльного раствора (так называемый мыльный аборт). Впрыскивание йода и смазывание полости матки йодом чаще применяют в целях предохранения  беременности. После впрыскивания йода может наступать шок, иногда со смертельным исходом. Йод обжигает слизистую оболочку не только матки, но и труб. Вызывая островчатые ожоги, он приводит к частичному или полному заращению труб.

Рис. 83. Ожог шейки матки при криминальном аборте с некрозом (случай эксперта Т. Г. Кузнецовой)

Этим объясняется возникновение после впрыскивания йода и смазывания йодом внематочной беременности и последующего бесплодия.

Ученый медицинский совет Наркомздрава РСФСР по поводу иодистых впрыскиваний и смазываний 28/IX 1929 г. вынес следующее постановление: «При наличии каких-нибудь при знаков беременности внутриматочное впрыскивание, смазывание следует квалифицировать как производство аборта со всеми вытекающими последствиями».

Результатом применения внутриматочных впрыскиваний является не только шок, инфекция, повреждения матки, но и внезапная смерть от воздушной эмболии. Подобные случаи иногда пропускаются при вскрытиях, но, по заключению Колиско, их легче распознать, если при аутопсии вскрыть сердце под водой: обнаружение воздуха в правом желудочке и в конусе легочной артерии служат доказательством наличия эмболии.

Эксперту часто задают вопрос: может ли женщина сама, без посторонней помощи, ввести раствор в полость матки? Ответить на этот вопрос иногда бывает трудно. Для суждения ориентировочным является состояние шейки матки. Нерожавшая женщина, с конической шейкой, с резкой гиперантефлексией и с точечным отверстием шейки не сможет сама ввести себе в канал шейки наконечник и под давлением ввести жидкость в полость матки. Совершенно иначе обстоит дело, когда у рожавшей женщины наружное отверстие имеет щелевидную форму с надрывами или разрывами, так что наружное отверстие несколько приоткрыто, а также при низко стоящей или опущенной шейке матки; в подобных случаях возможность самостоятельного введения в полость матки жидкостей не исключается, так как наконечник спринцовки легко может проникнуть в полость матки.