Диагностика бывших родов в судебно-медицинской экспертизе

Экспертиза по поводу бывших родов производится в тех случаях, когда с момента предполагаемых родов прошел значительный срок. Эксперт по существу должен ответить на вопрос, имеются ли у свидетельствуемой признаки прежде бывших родов или эти признаки отсутствуют.

В таких случаях требуется сугубая осторожность. С одной стороны, нужно учитывать возможность абсолютно совершенной инволюции организма, а с другой стороны, не упустить наличие ряда порой малозаметных, но важных стойких и необратимых изменений и признаков бывших родов («печать материнства»).

При определении давних родов имеют значение рубцы на молочных железах, на брюшных покровах, характерные изменения на остатках девственной плевы, рубцы на промежности, в области задней спайки, рубцы и разрывы в области наружного отверстия шейки матки, нарушение ее формы, изменения стенок влагалища, величина матки, складки и морщины на коже живота, расположение пупка. Рубцы на коже молочных желез происходят вследствие растяжения при прогрессивном увеличении и отвисании последних.

Рубцы на кожных покровах живота, на бедрах происходят вследствие разрывов мальпигиевой сети, растяжения подобной клетчатки и сосудов кожи в целом, т. е. дермы. Подробно изученные И. Т. Мильченко морфологические и функциональные изменения передней брюшной стенки при беременности отличаются характерными особенностями. Ткани передней брюшной стенки беременной в течение 6-12 недель не обнаруживают каких-либо структурных изменений. Первые изменения на ней появляются с 13-14 недель и далее прогрессивно нарастают, давая на 39-40-й неделе картину наиболее выраженных регрессивных и дегенеративных изменений.

Основные изменения в микроструктуре в тканях брюшной стенки возникают, по И. Т. Мильченко, на фоне расстройств кровообращения, сопровождающегося экссудацией и инфильтрацией всех слоев (рис. 64). Расстройство кровообращения в поздние периоды обусловливает появление экстравазатов, объем которых прямо пропорционален сроку беременности. И. Т. Мильченко изучил изменения у 136 женщин, среди которых небеременных было 10, беременных - 92, в послеродовом периоде -10 и многократнобеременных - 14.

Рис. 64. Кровоизлияние в мышечный слой передней брюшной стенки при 40 неделях беременности (окраска гемаляун-азур-эозином) (по И. Т. Мильченко).

Сущность изменений состояла в следующем. В дерме наблюдалось разрастание капиллярных и более крупных кровеносных сосудов, что особенно было выражено на 40-й неделе беременности, значительное кровенаполнение сосудов начиная с 16-й недели беременности, распад нервных волокон вокруг кожных придатков.

В поперечнополосатых мышечных волокнах к 40-й неделе (рис. 65) беременности происходят деструктивные изменения и обширные кровоизлияния, в фасциальном листке наблюдаются большие скопления из фиброцитов, вакуолизация протоплазмы фиброцитов, в подкожножировой клетчатке варикозные изменения осевых цилиндров нервных стволиков, а ка 24-й неделе беременности становятся заметными бляшковидные наложения на серозной оболочке периметрия.

Рис. 65. Изменения поперечнополосатых мышечных волокон передней брюшной стенки у беременной; продолжительность беременности 40 недель (окраска гемаляун-азур-эозином) (по И. Т. Мильченко).

Изменения периферической нервной системы при беременности совершаются в различных тканях с неодинаковой силой и скоростью. Наибольшего развития они достигают в соединительной ткани кожи, наименьшего — в мышечном слое.

Полосы растяжения встречаются и вне беременности в результате общей водянки живота, при огромных опухолях, например, при кистах, и у очень тучных людей. В некоторых случаях подобные рубцы встречаются у девушек, не живших половой жизнью, и у не беременевших женщин. Такие рубцы находили в 6% и у мужчин.

Следующее наблюдение мы имели в 1943 г.

А. В. 3., 19 лет, правильного сложения, хорошего питания. Слизистые оболочки розовой окраски. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не имеется. Половой жизнью не жила.
Наружные половые органы развиты нормально. Оволосение на половых органах и в подмышечных впадинах выражено хорошо. Девственная плева кольцевидной формы, высокая, мясистая, свободный край заострен, без повреждений, кольцо сокращения ясно определяется. На внутренней поверхности бедер и на передней стенке живота ясно выражены полосы растяжения красноватого цвета. Это явление относится к нейро-эндокринным расстройствам за счет неправильной функции гипофиза тем более что А. В. 3. заявила, что она сначала была полной, а затем без видимой причины похудела, и у нее появились эти полосы.

В этом направлении существуют наблюдения, по которым образование рубцов при беременности связывают с гипофункцией гипофиза, а также с конституциональными факторами. Например, у лиц пикнического сложения, склонных к ожирению, рубцы беременности встречаются чаще и бывают более резко выражены, чем у астеничек. Число беременностей и родов не увеличивает степени и количества рубцов беременности. На основании вышесказанного надо иметь в виду, что отсутствие рубцов растяжения и пигментации белой линии отнюдь не решает вопроса в отрицательном или положительном смысле.

Со стороны молочных желез к признакам бывших родов относятся: их увеличение, большое отложение жира, отвисание их, пигментация сосков. Все это имеет, однако, относительное значение, так как эти признаки могут исчезать или быть связанными с характером общей пигментации, например, смуглой окраской кожи даже у нерожавших и небеременевших.

К наиболее ценным признакам бывших родов относятся миртовые сосочки на месте разрушенной при родах девственной плевы. Разрывы девственной плевы могут представлять собой лоскуты, по которым иногда можно судить об ее перво-начальной форме. При многократных родах повреждения девственной плевы бывают настолько значительны, что миртовые сосочки отсутствуют и вход во влагалище делается совершенно гладким и зияющим (рис. 66).

Рис. 66. Девственная плева в прошлом кольцевидной формы. Свободный край неравномерной высоты, снижен. На цифре 9 циферблата часов — вытянутый рубец. На цифрах 4-8 край плевы отвалился в виде лоскута; он расслоен на несколько лепестков.

У входа во влагалище находят рубцы вследствие разрыва задней спайки, или, как ее называют, уздечки, больших половых губ, рубцы промежности после ее разрыва.

Расширение влагалища само по себе не является абсолютным доказательством бывших родов: оно может быть следствием половой жизни, инструментальных процедур при лечении и пр. Опущение стенок влагалища в большинстве случаев является доказательством бывших родов.

О емкости влагалища, его конфигурации, состоянии мышечного аппарата тазового дна, о дефектах шейки матки и характере ее травматизации в разные периоды жизни женщины более конкретные и убедительные данные можно получить, применяя простой метод вагинографии, т. е. наполняя влагалище контрастной массой из сернокислого бария и производя затем рентгеновский снимок. По В. И. Чирихину, на рентгенограмме нижняя часть тени влагалища бывает различной у нерожавших и рожавших женщин, имеющих дефект тазового дна. Когда клинически возникают сомнения в целости тазового дна, этот метод способствует выяснению со¬стояния тазового дна. Метод вагинографии является объективным подтверждением значимости симптома ямки материнства В. Ф. Снегирева - А. П. Губарева.

К числу достоверных признаков бывших родов относятся изменения формы маточного зева и рубцы от надрывов и разрывов его. У нерожавших женщин наружный зев имеет круглую или слегка овальную форму, не зияет, слизистая его гладка. У рожавших женщин наружный зев представляет собой несколько зияющую поперечную щель с боковыми поперечно расположенными рубцами от бывших разрывов или надрывов. Эти рубцы легко определяются при влагалищном исследовании пальцем, а еще лучше при осмотре зеркалами.

Рубцы большей частью располагаются слева на спайке губ. При выкидыше в первые месяцы беременности их обычно не наблюдается. Рубцы на шейке, идущие в вертикальном на¬правлении, большей частью являются следами артефактов и чаще встречаются при криминальных абортах, когда шейку захватывают какими-нибудь острыми хватающими предметами.

Матка у рожавшей и особенно многорожавшей женщины всегда больше и плотнее, чем у нерожавшей, вследствие разрастания соединительнотканных элементов. Форма матки у рожавшей иногда изменяется; в области рогов появляется симметрия или матка приобретает округлую форму. Она толще и шире, чем у нерожавшей женщины. Длина ее полости в среднем 8-9 см, в то время как у девственной - 6,5 см, ширина дна - 4,5-5,5 см, у девственной - 3,5 см, вес 60-70 г и больше, у девственной - 40 г.

В исключительных случаях признаки давних родов совершенно отсутствуют. В подобных случаях рожавшая женщина производит впечатление нерожавшей: молочные железы упруги, соски и околососковые кружки розового цвета, брюшной пресс и его ткани имеют хороший тургор, на коже и наружных половых органах рубцы отсутствуют. Шейка матки хорошо сформирована, на ней нет следов родового травматизма и пр.

При отсутствии вышеуказанных признаков нельзя сделать категорического заключения об отсутствии в прошлом родов и особенно преждевременных родов или аборта.

Если при вскрытии трупа ставятся те же вопросы, а именно: была ли беременность или роды, каков срок беременности, давность родов и послеродового периода, то судебно-медицинский эксперт должен обратить внимание на ряд следующих важнейших деталей.

1. В соответствии с новейшими данными обратить внимание на микроструктуру передней брюшной стенки, для чего взять кусочки для патологоанатомического исследования.

Микроструктура брюшной стенки при беременности претерпевает целый ряд характерных изменений, которые возникают не в результате механического влияния растущей матки, а главным образом вследствие расстройства кровообращения, сопровождающегося экссудацией, инфильтрацией тканей брюшной стенки, появлением экстравазатов, количество и объем которых, по И. Т. Мильченко, прямо пропорциональны сроку беременности. На фоне этих изменений в разных участках брюшной стенки - в сосудах, мышцах, соединительной ткани и в нервных элементах при дальнейшем течении беременности развиваются дегенеративные процессы. Наряду с этим наблюдается процесс перестройки и пролиферация эпителия, клеток соединительной ткани и нервных волокон. И. Т. Мильченко приходит к заключению, что многие ткани и системы, входящие в структуру брюшной стенки, обнаруживают совершенно иные реакции, чем вне беременности.

2. При обнаружении на теле женщины или на белье следов мекония обязательно сделать микроскопическое исследование их.

3. При вскрытии матки определить все ее размеры: длину, ширину, толщину стенок и вес. Для этого следует пользоваться следующей схемой.

4. Обратить внимание на место прикрепления последа. Так называемая плацентарная площадка вскоре после родов имеет характерные особенности. Место плацентарной площадки может быть видно макроскопически до 15-го дня после родов, а под микроскопом — в течение длительного времени, так как здесь заметны отложения гемоглобина и остатки, тромбов (рис. 67).

Рис. 67. Послеродовая матка на 14-й день после родов. Хорошо видна плацентарная площадка, тромбы в сосудах плацентарной площадки и в стенке матки.

5. Взять для микроскопического исследования кусочки из стенки матки, так как в ней можно установить наличие остатков децидуальной ткани или следов ее в виде так называемых теней децидуальных клеток. В первую половину беременности, кроме того, можно наблюдать здесь и так называемые железы беременности (рис. 68).

Рис. 68. Слева — нормальная слизистая оболочка небеременной матки. Эндометриальные железы, между ними интерстициальная ткань. Справа — увеличенные железы при раннем сроке беременности.

6. Исследовать структуру мышечных волокон маточных стенок. Во вторую половину беременности можно ясно увидеть извилистое направление мышечных пучков, присутствие среди них гигантских клеток с обширной протоплазмой и большим ядром, напоминающим децидуальные, утолщение мышечной части сосудов среднего слоя миометрия, гиалиновое перерождение в мышечной стенке сосудов.

7. Обратить внимание на имеющееся в первую половину беременности в яичнике желтое тело беременности.

8. Внимательно исследовать брюшину таза. Во вторую половину (5-7 месяцев) беременности здесь можно обнаружить децидуальные разрастания, чаще всего располагающиеся в дугласовом пространстве, а также на поверхности яичников.