Диагностика послеродового периода в судебно-медицинской экспертизе
Послеродовой, или пуэрперальный, период непосредственно следует за родами. Это тот период, когда в организме родильницы обратно развиваются изменения, возникшие во время беременности и родов. Продолжительность послеродовой инволюции при нормальных условиях составляет обычно 6-8 недель. Инволюция протекает значительно быстрее, чем нарастают признаки беременности. Началом послеродового периода считается рождение последа. За этим начальным периодом следует постепенное сокращение и уменьшение матки, а также характерные изменения в молочных железах и их секреции.
Скорость и последовательность обратной инволюции всего организма и половых органов тесно связаны с характером течения родов, кормлением и прочими условиями: так, у некормящих женщин при длительной задержке последа или при оперативном его удалении, при осложнении послеродового периода инфекцией, если женщина после родов рано приступает к работе, не соблюдает гигиенического режима, послеродовой период может удлиняться, а если роды осложняются травматическими повреждениями - разрыв шейки, разрывы промежности, и пр., он может затягиваться.
По завершении послеродовой инволюции остаются необратимые анатомические особенности, которые служат руководящими признаками недавних и давних родов. Эти признаки, ввиду их постоянства и необратимости, получили название «печати материнства». У большинства женщин так называемая печать материнства остается навсегда если не на наружных, то на внутренних половых органах.
Необходимо иметь в виду, что в редких случаях благодаря хорошей сопротивляемости организма, а также при больших восстановительных возможностях организма у некоторых женщин беременность и роды не оставляют никаких следов и признаков и поэтому такие женщины ничем не отличаются от нерожавших.
Признаки бывших родов надо разделять на преходящие и стойкие. Более важное значение в судебно-медицинском отношении имеют стойкие признаки.
К числу преходящих признаков, наблюдаемых не у всех женщин, относятся явления общего характера: бледность, слабость, влажность кожи, ускорение или замедление пульса. Эти признаки существуют в продолжение 2-3 суток. Степень выраженности их индивидуальна, обычно они наблюдаются медицинским персоналом или лицами, оказывавшими помощь родильнице, но для судебно-медицинского эксперта большого значения не имеют, так как в этой стадии они редко подвергаются экспертизе. К этому следует прибавить, что женщины, тайно родоразрешающиеся и заинтересованные в сокрытии родов, силой воли стараются побороть свою слабость и держатся бодро.
Обнаружение на теле или на белье женщины желто-зеленых, черноватых пятен первородного кала ребенка - мекония - является относительным доказательством недавних родов. Эти следы должны быть подвергнуты микроскопическому исследованию. Для мекония характерны так называемые; мекониевы тельца. Эти тельца желто-зеленоватого цвета с коричневатым оттенком, сильно преломляющие свет; цвет их зависит от пропитывания желчью.
К несомненным, постоянным и стойким признакам недавних родов и послеродового периода относятся: 1) изменения в молочных железах; 2) изменения в наружных покровах тела: пигментация, полосы растяжения, нарушение тонуса брюшных стенок; 3) изменения в наружных и внутренних половых органах, а именно во влагалище, шейке матки, связочном аппарате, а также в промежности.
Изменения молочных желез
Молочные железы в течение беременности и особенно в послеродовом периоде резко увеличиваются в объеме и начинают функционировать, т. е. проявлять свою лактационную, молокоотделительную, деятельность. Молочные железы у достигшей половой зрелости женщины представляют собой полушаровидные возвышения, расположенные на передней поверхности больших грудных мышц и разделенные друг от друга глубокой бороздой. Верхняя граница молочной железы соответствует III ребру, нижняя - VII ребру; в попе¬речном направлении молочная железа простирается от края грудины до передней границы подмышечной впадины. Величина и форма ее находится в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей, а также от функционального состояния женщины. Тонкий и гладкий кожный покров молочной железы отличается нежностью. На середине выпуклости молочной железы, соответственно уровню V ребра, расположен околососковый кружок в форме пигментированного участка кожи, в центре которого находится грудной сосок. Положение сосков и околососковых кружков будет тем ниже, чем меньше упругость тканей железы и чем больше она отвисает.
В области околососкового кружка имеется некоторое количество добавочных молочных долек; они расположены поверхностно, увеличиваются во время беременности и обусловливают бугристость околососкового кружка. Молочные железы, кроме соединительной жировой ткани, состоят из 10-15 долей, направленных верхушкой к соску; каждая доля имеет свой выводящий млечный проток с млечными отверстиями, расширяющимся при вступлении в вершину соска. Млечные отверстия, числом от 8 до 15, открываются на верхушке соска, между складочками кожного покрова. В коже околососкового кружка имеются сальные и потовые железы. Как указывалось выше, соски имеют разнообразную форму.
В противоположность другим железам, которые работают непрерывно, деятельность молочных желез развертывается только в определенные периоды жизни женщины - во время беременности и в послеродовом периоде.
У беременных отделяется молозиво, а у родильниц - первые 1-2 дня молозиво, а затем начинается отделение молока. В дальнейшем у родильниц процесс отделения молока протекает различно, в зависимости от того, кормит ли она грудью или не кормит. Если женщина не кормит ребенка, молочные железы вначале сильно нагрубают, затем отделение молока прекращается, молочные железы уменьшаются и некоторое время выделяют молозиво. После этого молокообразующая функция
молочных желез прекращается до наступления новой беременности.
М. М. Миронов экспериментально установил, что отделение молока находится в зависимости от центральной нервной системы. Нервные импульсы передаются по наружному семенному нерву nervus spermaticus externus, но, кроме того, в самой молочной железе не исключена возможность влияния интерорецепторов, участвующих в процессе секреторной деятельности молочных желез. Очень интересно по этому поводу мнение И. П. Павлова, который говорит: «...возможно предположить лишь одно, а именно, что акт родов сопровождается изменениями в самом химическом составе соков организма и что измененные соки, достигая молочной железы, вызывают ее деятельность». В настоящее время экспериментально и клинически установлено, что ряд желез - яичники, гипофиз - и плацента, а также плод оказывают нейрогенные и нейро-эндокринные импульсы через центральную нервную систему, влияя на функциональную деятельность молочных желез.
Для уточнения диагностики послеродового состояния судебно-медицинский эксперт должен в каждом случае уметь произвести исследование секрета молочных желез, так как состав его дает ценные указания о сроке бывших родов.
При микроскопическом исследовании секрета молочных желез после окраски слабым раствором йода различимы молочные шары и молозивные тельца, величина которых неодинакова в разные периоды беременности и послеродового состояния, что может служить критерием для распознавания срока беременности и бывших родов. Молочные шарики и молозивные тельца образуются из отторгшихся частей эпителиальных клеток млечных ходов и из лейкоцитов, подвергающихся в послеродовом периоде жировому перерождению. До родов и непосредственно после них в течение короткого срока можно видеть значительное количество молозивных телец, еще не успевших подвергнуться полному жировому перерождению, с остатками протоплазмы в виде капора, а также целые молозивные тельца, имеющие зернистое строение и окрашивающиеся в желтый цвет. Молочные тельца представляют собой разной величины жировые образования круглой формы, не воспринимающие йодной окраски. Жидкая часть, в которой взвешены молозивные тельца и молочные шары, представляет собой продукт специфической секреции клеток, кроме того, выделяющих, по-видимому, и специальный гормон - маммин, являющийся антагонистом овариального гормона.
Рис. 60. Составные части женского молока. 1 — молочные шарики; некоторые из них с капорами, остатками протоплазмы железистого эпителия. Составная часть молозива: жировые капли разной величины; 2 — эпителий молочных протоков; 3 — молозивные тельца, лейкоциты с жировым»
каплями внутри (в некоторых сохранились ядра).
Чтобы отличить женское молоко от коровьего, пользуются реакцией Умикова: к 5 мл женского молока прибавляют 2,5 мл 10% раствора аммиака; при последующем нагревании на водяной бане до 60° появляется фиолетово-красное окрашивание. Реакция тем интенсивнее, чем в более поздние сроки лактационного периода она производится.
Для производства реакции необходимы: 1) штатив с пробирками; 2) водяная баня, предварительно нагретая до 60°; 3) термометр; 4) 10% раствор аммиака; 5) женское молоко; 6) коровье молоко.
Самая реакция производится следующим образом:
- В одну пробирку наливают около 2 мл женского молока, а в другую - около 2 мл коровьего молока.
- Добавляют в обе пробирки по 1-2 мл 10% раствора аммиака.
- Обе пробирки помещают в водяную баню при 60°.
- Наблюдают появление фиолетово-красного окрашивания в первой пробирке (женское молоко) и желтовато-коричневого окрашивания во второй (коровье молоко).
Молозиво и молоко отличаются по виду. Молозиво - до известной степени полупрозрачная жидкость, молоко - непрозрачная жидкость равномерно белого цвета. Различают два типа молозива: жирное молозиво, на вид отличающееся желтоватым цветом, под микроскопом состоящее почти из одних молочных шариков с редким количеством молозивных телец, и слизистое молозиво, в котором под микроскопом совершенно не обнаруживается жировых капель и наблюдаются только молочные тельца и изредка не вполне переродившиеся эпителиальные клетки, Молозивные тельца имеют форму тутовой ягоды: это лейкоциты, содержащие в своей протоплазме некоторое количество жировых капель.
Молозиво отделяется у беременных и у родильниц на 1-2-й день после родов, а иногда через значительный срок после родов при отсутствии кормления и свидетельствует о неполной функции или прекращении функции молочных желез.
В процессе беременности на коже молочных желез появляются радиарно расположенные полосы растяжения, имеющие у беременных красноватый цвет, а после родов белесоватую окраску. Это необратимый признак поздних сроков бывшей беременности.
С третьего месяца беременности и в послеродовом периоде на коже молочных желез ясно видна развитая сеть, кожных вен. Сосок и околососковый кружок пигментированы; но второй кружок около соска, наблюдаемый во вторую половину беременности, постепенно бледнеет и исчезает в конце послеродового периода.
Что касается признака присутствия молока в молочных железах, то необходимо иметь в виду, что срок его исчезновения непостоянен и колеблется в пределах от нескольких месяцев до года, а у затягивающих кормление может продолжаться и дольше.
Изменения в наружных и внутренних половых органах
Изменения наружных половых органов и влагалища в послеродовом периоде. После родов половая щель зияет, вход во влагалище раскрыт. Большие и малые половые губы отечны, имеют красноватую или синюшную окраску. Поперечные складки влагалища сглаживаются. Передняя стенка влагалища несколько опущена, у первородящих иногда надорвана или разорвана спайка больших губ и задняя стенка влагалища У первородящих после родов доношенным плодом часто наблюдается расхождение мышц промежности, Проф. В. ф. Снегирев и А. П. Губарев описали важный признак бывших родов доношенным плодом, имеющий судебно-медицинское значение. Этот ценный и объективный признак устанавливается следующим образом. У рожавшей женщины место, где сходятся тяжи гп. levatoris ani и m. constrictoris cunni, яснее прощупывается. Здесь, тотчас выше кольца ш. constrictoris cunni и musculis sphinctoris externi, можно определить небольшую ямку, через которую концом пальца можно вдавить слизистую оболочку задней стенки влагалища и проникнуть в просвет жишки. Хорошо выраженная ямка встречается только у родивших первый раз первым доношенным плодом.
В. Ф. Снегирев назвал ее ямкой материнства. Она помечается как раз по средней линии, но если роды были слишком продолжительны, например, вследствие аномалий таза шли глубокого поперечного стояния головки, ямка может быть «стащена в ту или другую сторону (цитировано по В. Ф. Снегиреву) . Этот признак в ряде случаев оказал нам значительную диагностическую помощь.
К другим признакам относятся изменения девственной плевы. На 2-5-й день после родов часть лоскутов девственной плевы может омертвевать, а часть лоскутов вследствие кровоизлияния в них приобретает бородавчатый вид, а в дальнейшем форму так называемых миртовидных сосочков. По данным В. В. Сутугина, из 146 перворожавших родовые по-вреждения девственной плевы у 96 перешли в омертвение, а у 42 имелись только кровоподтеки и лоскуты девственной плевы. Большое значение имеют также разрывы промежности, которые встречаются при первых родах в 10-15% и чаще.
Матка у родильниц быстро уменьшается (рис. 61). Тотчас после родов дно ее обычно находится на уровне пупка, при измерении сантиметром длина матки равняется 17-20 см. Далее с каждым днем размер матки уменьшается настолько, что через 3 недели она находится уже в малом тазу. Лазаревич при измерении сантиметром от симфиза до дна матки нашел, что на 7-й день после родов матка отстоит от симфиза на 7-12 см, а на 10-й - на 6-7 см. Измеряя бужом длину полости матки, он нашел, что в первый день после родов она равняется 14-16 см, на 2-й – 12-17 см, на 3-й 12-16 см, на 4-й – 11-14,5 см, на 6-й – 10-13 см, на 7- й – 11-12 см, на 9-й – 11-13 см, на 10-й – 10-12 см.
Некоторые авторы (Байль и др.) в пределах от 10 часов до 5 дней после срочных родов выслушивали маточный сосудистый шум. Этот шум явственно бывает слышен по бокам матки в форме легкого дуновения. Однако этот признак лишь в редких случаях может быть использован судебно-медицинским экспертом, так как он исчезает, прежде чем родильница будет направлена на экспертизу. Тем не менее судебно-медицинскому эксперту не следует забывать об этом симптоме, так как в редких случаях он все же может иметь место и послужить доказательством недавно бывших родов.
Рис. 61. Сравнительная величина (а) матки небеременной женщины (вес 50 г) и (б) послеродовой матки (вес 1000 г, т. е. матка увеличилась в 20 раз).
Таким образом, в послеродовом периоде матка непрерывно уменьшается приблизительно на 1,5-2 см в день, причем в первые два дня быстрее, чем в последующие дни. К концу 6-й недели матка принимает нормальную величину. У первородящих в возрасте до 25 лет матка уменьшается особенно быстро, но нерегулярно, у более старших по возрасту медленнее и регулярнее. У недоносивших до срока уменьшение матки происходит замедленно.
В судебно-медицинском отношении важно учитывать, что прогрессивное уменьшение матки, определяемое повторными исследованиями, наблюдается только после родов: каких-либо других процессов, обусловливающих эту особенность, не существует, кроме эндокринопатий, но в случаях эндокриноло-гических заболеваний, так же, как и в климактерии, происходит уменьшение матки совсем иного характера.
При ряде неблагоприятных жизненных обстоятельств, в которые может быть поставлена женщина невольно (отсутствие помощи при родах, тяжелая работа, инфекционное заболевание и др.), инволюция задерживается. То же наблюдается, когда женщины преднамеренно родят в лесу, вдали от жилья, над ведром с водой, в результате чего наступает смерть ребенка, а также при убийстве ребенка или подкидывании его, когда мать не кормит.
Наряду с прогрессивным уменьшением матки уменьшается и ее вес: в первую неделю после родов - до 1-0,5 кг, к концу 2-й недели - до 0,3 кг, к концу 3-й недели – до 25 кг и к концу 6-й недели - до 0,05 кг, т. е. вес ее доходит до 50 г. Это уменьшение матки в 20 раз происходит вследствие белкового и жирового перерождения мышечных волокон.
Если кормление продолжается долго, матка может резко уменьшиться: наступает так называемая лактационная атрофия. По окончании кормления матка снова возвращается к нормальной величине. В противоположность этому при эндокринопатиях, например при сахарном диабете, при адипозогенитальной дистрофии, уменьшение матки носит характер стойкого, а иногда и необратимого процесса.
То же происходит и в климактерии. Одновременно на внутренней поверхности матки протекают восстановительные процессы: с 5-го дня после родов отпадает децидуальная ткань, и этот процесс обычно заканчивается к 10-12-му дню. В железах, погруженных в ткани стенки матки, происходит обратное развитие децидуальных клеток и превращение их в клетки нормальной слизистой оболочки матки. Процесс этот продолжается около 2 недель, и поэтому судебно-медицинский эксперт при вскрытии трупа родильницы, кроме осмотра плацентарной площадки, должен взять для гистологического исследования кусочки из стенки матки, что даст дополнительное бесспорное доказательство бывшей беременности и поможет установить послеродовое состояние. Брюшинный покров матки в послеродовом периоде сначала несколько сморщивается от складок, образующихся в результате уменьшения органа, но затем постепенно становится гладким.
Параллельно с изменением тела матки изменяется и ее шейка (рис. 62): она сформировывается, становится плотнее. Главные изменения происходят в шеечном канале. Тотчас после родов он широко раскрыт, а затем постепенно настолько суживается, что на 3-й неделе становится уже непроходимым для пальца. Сначала у родильницы закрывается внутренний зев, а к концу послеродового периода и наружное отверстие шеечного канала, форма которого после первых-вторых родов резко отличается от шеечного канала у нерожавших и многорожавших. При недоношенной беременности матка в послеродовом периоде бывает меньше, чем при нормально протекавшей беременности. При преждевременных родах влагалищная часть матки быстрее совершает процесс обратной инволюции.
Рис. 62. Форма шейки матки и зева (слева направо): шейка матки нерожавшей женщины цилиндрической формы с круглым зевом; шейка матки рожавшей женщины со щелевидным зевом; шейка матки многорожавшей женщины с боковыми поперечными разрывами и с зияющим зевом.
Вышеописанные процессы замены децидуальной ткани эпителиальной в послеродовом периоде очень сходны с заживлением ран, отделяющих раневой секрет. Подобный же секрет отделяется с внутренней поверхности матки. Первые два-три дня эти выделения имеют кровянистый характер, с 3-4-го дня они приобретают характер серозно-кровянистой жидкости, с 5-го дня к ним присоединяются кусочки отпадающей оболочки, к 12-му дню выделения приобретают вид серовато-белой непрозрачной жидкости и, кроме форменных элементов, содержат значительное количество слизи, которая все более приобретает стекловидный характер.
К концу 3-й недели при нормальном течении послеродовые выделения окончательно прекращаются.
При микроскопическом исследовании в послеродовых маточных выделениях, в зависимости от времени, находят разные элементы: вначале — большое количество красных кровяных телец, жировые клетки, плоский эпителий, кусочки отпадающей оболочки, а позднее, с изменением цвета выделений, — гнойные тельца, холестериновые кристаллы, мерцательный эпителий; наиболее важно наличие в них децидуальных клеток.
Изменения наружных покровов тела
Следует упомянуть, что к числу признаков недавних родов относятся: наличие пигментации белой линии брюшных стенок, рубцы растяжения, так называемые рубцы беременных, и расхождение прямых мышц живота (рис. 63). Последние не являются абсолютным признаком, но при наличии остальных данных представляют несомненную ценность.
Рис. 63. Полосы растяжения в последние месяцы беременности. Они остаются постоянным признаком беременности.
Измерения расположения пупка с целью изучения состояния брюшной стенки под влиянием беременности, родов и послеродового периода являлись предметом многочисленных исследований. Обстоятельно этими измерениями занимался проф. Н. М. Какушкин, который проводил их при положении женщин на спине с разогнутыми в тазобедренних сочленениях ногами. Точками, от которых определялось расположение пупка, были: мечевидный отросток, верхний край лобковой дуги и верхне-передней ости подвздошных костей (см. ниже приводимую таблицу). Расположение пупка у взрослых нерожавших женщин подвержено колебаниям в зависимости от тонуса брюшных стенок, количества подкожножиро¬вой клетчатки и возраста. Разница расстояния (в нижеприведенной таблице) у женщин старше 40 лет объясняется особенностями брюшной стенки: чрезмерным ожирением, дряблостью тканей у рожавших (отвислый живот). Измерения показывают, что у повторнородящих все размеры больше, чем у первородящих, в связи с большим растяжением брюшных стенок. Беременность же обусловливает нарастание пупочно-остистых размеров. В первые дни после родов подвздошно-лобковое расстояние сокращается до величины обычного размера у взрослой женщины.
Получаемые этим методом данные благодаря изменчивости величин могут служить лишь относительным критерием в сочетании с другими, более постоянными признаками после-родового состояния и недавних родов.
Принимая во внимание все вышесказанное, судебно-медицинский эксперт в ряде случаев может без больших затруднений и в пределах 14 дней после родов решить вопрос, произошли ли недавно роды или нет. При более поздних сроках судебный эксперт может в ряде случаев дать только менее точное заключение о том, что срок беременности - первая или вторая половина и что свидетельствуемая - рожавшая женщина, но признаков недавних родов у нее не имеется, или, наоборот, что она недавно родила.
