Преждевременная половая зрелость
Под преждевременной половой зрелостью, иначе называемой гипергенитализмом, понимают состояние раннего наступления последней, а именно в том возрасте, когда организм при обычных условиях находится на детской ступени развития.
Случаи преждевременной половой зрелости встречаются реже, чем случаи недоразвития и недостаточной функции половых органов.
При выраженных случаях преждевременной половой зрелости наблюдается не соответствующий возрасту ускоренный рост скелета, но более характерно преждевременное развитие вторичных половых признаков: молочных желез, наружных и внутренних половых органов, раннее появление волос на лобке,
области наружных гениталий и в подмышечных ямках. Кроме морфологических изменений в половых органах, характерным признаком этого состояния является раннее наступление менструаций, так называемая menstruatio гаесох.
Известны случаи, когда в первые 5-7-10 дней жизни у новорожденных девочек отмечается выделение крови из половых органов однократно или с определенной периодичностью. Такое раннее появление крови называют менструацией новорожденных. Подобное явление не следует смешивать с истинными случаями преждевременной менструации, хотя между ними и есть некоторое сходство. На 7143 новорожденных мы встретили такую преждевременную менструацию у 3%.
В подобных случаях этиология раннего появления крови из гениталий связана с нарушением крово- и лимфообращения, чаще всего центрального происхождения, на что в приведенном случае указывает наличие гидроцефалии. Такое полнокровие и неправильное распределение крови, по-видимому, вызывают гиперфункцию железистых элементов матки особых морфологических изменений, как это мы наблюдаем на приводимых препаратах матки и яичников. Существует также предположение, что появление менструаций новорожденной может быть связано с большой перегрузкой крови гормонами матери.
Чтобы показать, какой интерес может представить вышеупомянутое явление для судебно-медицинской экспертизы, приведем следующий случай.
Гражданка Н., уборщица на пароходе, ненадолго вышла из каюты По возвращении, развернув своего грудного ребенка, девочку 8 месяцев, она заметила на пеленках следы крови в виде мазни. Это обстоятельство ее крайне обеспокоило. Предположив, что кто-нибудь нанес ребенку повреждения, она взяла направление в судебномедицинскую экспертизу.
При освидетельствовании было установлено следующее. Ребенок 8 месяцев хорошо развит, женского пола. Наружные половые органу сформированы правильно, развиты соответственно возрасту. Девственная плева расположена глубоко, кольцевидной формы, очень тонкая, просвечивает. Свободный край ее тонкий, всюду ровный, без повреждений, отверстие 0,2 мм в диаметре. На наружных половых органах, бедрах и на всем теле никаких повреждений не имеется.
В данном случае имело место выделение крови, как это наблюдается в редких случаях у новорожденных при men struatio ргаесох.
Значительно больший практический интерес представляют случаи преждевременной половой зрелости у маленьких девочек, когда появление кровянистых выделений происходит с правильной ежемесячной периодичностью, т. е. имеются признаки менструации.
Казуистика преждевременного наступления половой зрелости довольно значительна. Готье собрал 39 случаев менструации в детстве, среди которых зафиксированы случаи когда выделения крови регулярного типа начинались у новорожденных и грудных детей 1, 2, 3, 4, 5, 9, 10 месяцев и более старшего возраста — 3, 4, 5 лет. Длительность менструаций у этих детей исчислялась от нескольких месяцев до нескольких лет. У всех таких детей наблюдается типичный ускоренный рост и характерное для преждевременной зрелости перезревание, что во всех отношениях резко отличает их от нормальных сверстниц. Дети-скороспелки, как их иногда называют, не только имеют весьма характерный вид, но и отличаются особым тембром голоса и манерой говорить, и походкой, которыми напоминают взрослых людей. Интеллектуальное развитие у них обычно носит черты отсталости. Кроме преждевременного менструирования и в некоторых случаях преждевременной половой зрелости, имеет место эротизация нервной системы и раннее наступление резко выраженного полового влечения, которое имеет ненормальный уклон и приобретает уродливые формы.
Рис. 4. Миометрий новорожденной при menstruatio ргаесох. Хорошо выражены эндометриальные железы; сочный эпителий. Сосуды наполнены кровью. Рыхлая межуточная ткань.
Карус и Ровле сообщают, что в одном случае у девочки менструация началась с 2 лет, а 8 лет она забеременела; в другом случае девочка, у которой менструация появилась на первом году жизни, забеременела в возрасте 9 лет и родила жизнеспособного ребенка. Вегефриц опубликовал случай пре-ждевременной половой зрелости, когда 11-летняя беременная девочка была родоразрешена щипцами. Был извлечен плод весом 3700 г. Менструировать она начала с 10 лет. Размеры таза: между вертелами 30 см, между остями 26,5 см, между гребешками 22 см, наружная конъюгата 19,5 см.
В случаях первичной преждевременной половой зрелости в яичниках находят опухоли в форме аденокарцином, фолликулом, сарком яичника. Вторичные формы преждевременной половой зрелости связаны с патологией шишковидной железы. Изменения в этой железе чаще всего находятся в зависимости от ее разрушения опухолями (тератомы, гуммы, туберкулез, гидроцефалия). Кроме того, причины преждевременного созревания ставят в зависимость также от опухолей коры надпочечников.
Диагноз преждевременной половой зрелости в типичных случаях не представляет особого труда.
Ниже приводятся два исключительных случая преждевременной половой зрелости, представляющих собой большую редкость.
Случай проф. И. X. Хажинского. 21/IV 1931 г. в клинику поступила девочка 6 лет по поводу беременности. Родилась 4/Х 1924 г.; при рождении весила 3500 г. Общее развитие и упитанность, хорошие. Ходить и говорить стала на 2-м году жизни. Ничем особенным от своих сверстников не отличалась. К концу 4-го года у ребенка появились вторичные половые признаки: обозначились молочные железы, появились волосы.
Начиная со 2-го года жизни, девочка жила в деревне на попечении матери и бабушки. Ее товарищами по играм были исключительно девочки. К мальчикам она никакой склонности не проявляла и даже дичилась. С момента поступления в клинику находилась в общей палате и была под особым наблюдением персонала. Девочка быстро освоилась с необычной для нее обстановкой и целые дни проводила с куклами и игрушками. Она скоро усвоила, что, так же как и другие больные, находится в клинике по случаю болезни (растет живот) ей нужно лечиться. Однако истинного смысла событий не понимала. По поведению, интересу к куклам и детским играм, а также по вопросам, какие она задавала окружающим и родным, и по разговорам с ним ее интеллект и психика не превышали таковых шестилетнего ребенка что и было подтверждено данными экспертизы психоневролога и психиатра.
Девочка блондинка с светлокарими глазами, с хорошим цветом лица, по росту и внешнему виду соответствует 10-летнему ребенку. При поступлении рост девочки - 126 см, вес - 34,4 кг. По весу приближается к летнему возрасту, но при этом надо сделать поправку на беременность.
Обследование показало следующее. Видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Волосы на голове белокурые, мягкие, коротко остриженные. На лобке волосы светлые, длиной 6 см, граница волосистая части лобка по женскому типу. В подмышечных ямках, на руках, на туловище растительности нет. Голова нормальной конфигурации, но по размерам соответствует приблизительно голове в 15-летнем возрасте. Девочка отличается крепким телосложением, хорошо упитана; тургор тканей красно выражен, Походка свободная, но соответственно конечностям мелкими шажками. Голос детский, чистый, несколько низкий. Взгляд живой, с незнакомыми людьми застенчива: держит себя принужденно, опускает глаза, не сразу отвечает на вопросы. Однако быстро осваивается и становится разговорчивой. Со стороны внутренних органов, нервно-сосудистой системы и органов чувств никаких уклонений от нормы не обнаружено.
Акушерское исследование 23/IV. Молочные железы выражены, с ясно определяемой железистой тканью, вполне развитым соском и резкой пигментацией околососкового кружка. По величине и форме соответствуют молочным железам 16-летней девушки. Живот равномерно увеличен, продолговато-овальной формы. На коже живота по бокам полосы растяжения беременности с небольшим захождением на бедра. Белая линия живота несколько пигментирована. Положение матки продольное, форма ее овальная, дно почти на два пальца выше пупка, пальпацией определяется затылочное предлежание, первая позиция, головка плода высоко над входом в таз, баллотирует. Сердцебиение плода чуть ниже пупка слева, ритмичное, отчетливое, 120 ударов в минуту. Диагноз: беременность 7 месяцев.
Случай 2. Возраст 10 лет 5 месяцев. Свидетельствуется 4/IV 1953 г. для определения половой зрелости и половой неприкосновенности.
По словам матери и девочки, сосед 24 лет систематически трогал ее половые органы.
При опросе ребенок никаких жалоб не предъявляет. Менструации по 3-4 дня, без болей, через 28 дней. Половая жизнь в форме систематического прикосновения половым членом к половым органам в области ладьевидной ямки с 9 лет, т. е. в течение 1 года 5 месяцев. Беременности не было.
Обследование показало следующее. Девочка правильного телосложения, повышенного питания, с отложениями жира в области живота, ягодиц I (рис. 6). Рост 155 см, окружность грудной клетки 83-85 см, зубы в состоянии завершения смены молочных. На верхней челюсти 11 зубов, а на нижней - 12. Размеры таза: между вертелами 30 см, между остями 23 см, между гребешками 25 см, наружная конъюгата 17 см.
Вторичные половые признаки. Оволосение в подмышечных впадинах в виде отдельных волосков длиной 1,5-2 см. Молочные железы конической формы, размером 13X16 см, т. е. соответствуют размерам молочных желез 16-17-летнего подростка. Соски не обособлены, колососковые кружки светлокоричневого цвета; из них ничего не выдавливается.
Наружные половые органы. Оволосение на лобке и больших половых губах выражено хорошо, волосы густые, длиной 3-4 см, с завитками. Клитор не увеличен. В складках клитора и половых губ скопления половой смазки. Большие половые губы со значительным количеством подкожножировой клетчатки. В нижней трети половая щель зияет: полного смыкания больших половых губ нет. Малые губы развиты нормально. Форма ладьевидной ямки изменена: 3 см и глубиной 2 см, полукруглой формы. Кожа на этом участке напряжена, гладкая, блестящая, лоснящаяся, лишена сосочков вследствие атрофии, напоминает пергамент.
Слизистая входа и девственной плевы с синюшным оттенком. Девственная плева кольцевидной формы с закругленным и утолщенным краем. На цифрах 9 и 7 циферблата часов имеются естественные выемки, не дохо-дящие до основания, одинакового цвета и мягкости с окружающей плевой. Отверстие девственной плевы 2,25 см в диаметре, никаких повреждений ее не имеется. Кольцо сокращения определяется. При исследовании через прямую кишку шейка и тело матки недоразвиты соответственно 9-10-летнему возрасту. Придатки не определяются.
7/IV 1953 г. было произведено рентгенологическое исследование. Получены рентгенограммы правого голеностопного сустава, правой кисти, дистального отдела предплечья и придатка мозга. Эти исследования показали, что апофиз с телом пяточной кости сращен (в норме слияние его происходит в 15-16 лет). Синостоз в концевых фалангах закончен, а в основных фалангах пяточных костей и локтевой кости заканчивается. Синостоз в лучевой кости продолжается.
На основании физического развития и рентгеноскопических данных возраст определяется в 16-17 лет. В данном случае наблюдается ускоренный темп окостенения, связанный с преждевременным половым созреванием и повышенной функцией щитовидной железы. Турецкое седло значительно увеличено в размерах, стенки его истончены.
Что касается изменений в ладьевидной ямке и промежности, то они могли произойти в результате систематического давления каким-нибудь твердым предметом в течение продолжительного времени. Несмотря на преждевременное созревание Ю. Н. П. половой зрелости не достигла.
Преждевременному созреванию могли способствовать изменения в гипофизе, но не исключена возможность наличия опухоли. Девочка по своему характеру застенчива, скромна, учится хорошо, никаких отклонений в психической сфере не проявляет.
Заключение судебно-медицинской экспертизы: 1. Целость девственной плевы у девочки Ю., 10 лет, не нарушена. 2. Изменения в области ладьевидной ямки и промежности могли произойти в результате систематического давления каким-нибудь твердым предметом, например, концом напряженного полового члена. 3. Половой зрелости еще не достигла, но развита и выглядит старше своего возраста. 4. При исследовании венерологом венерических заболеваний не обнаружено».
