Причины смерти ребенка до родов
При анализе мертворождаемости выясняется, что в небольшом числе случаев причины внутриутробной смерти ребенка остаются непонятными, в других случаях она связана с внутриутробной патологией в зависимости от состояния матери или самого плода и, наконец, встречаются еще случаи, где причиной мертворождаемости являются врачебная ошибка и погрешности при ведении родов.
Советское здравоохранение сделало много для улучшения дела родовспоможения в нашей стране; домашние роды изжиты, построены прекрасные родовспомогательные учреждения, создано огромное количество консультаций для женщин и детей. Роды ведутся под наблюдением врачебного персонала, с применением обезболивания. Консультации борются с недонашиваемостью, проводят профилактику акушерской патологии и мертворождаемости.
Каждый случай мертворождения анализируется в нескольких инстанциях до Министерства здравоохранения СССР включительно. В настоящее время процент мертворожденности по РСФСР снизился до 1,9.
Проблема мертворождаемости привлекает внимание акушеров, педиатров, гигиенистов, организаторов здравоохранения, судебных медиков. Она представляет не только научный интерес, но и имеет большое государственное значение.
Рядом распоряжений Министерства здравоохранения СССР даны разъяснения, согласно которым признаком жизни при отличии мертворожденных от родившихся живыми признается дыхание, а не сердцебиение. Мертворожденным считается плод, родившийся по истечении 7 календарных месяцев и умерший. Рождение плода ранее 7 месяцев беременности считается выкидышем.
По времени наступления смерти различают смерть плода антенатальную, интранатальную и постнатальную, т. е. до рождения, во время рождения и после рождения. Срок нахождения умершего плода в утробе «матери может быть продолжительным, при этом иногда он рождается мацерированным, а при двойне второй плод может быть настолько сдавленным, что рождается резко уплотненным (так называемый «бумажный плод»). Длительность второго интранатального периода, когда возможна смерть плода, тесно связана с продолжительностью родов. Сердцебиение плода во время родового акта претерпевает изменение, в результате которого плод иногда может родиться без дыхания. Период возможной смерти плода постнатально по сравнению с предыдущим более короткий, хотя в момент рождения сердцебиение плода и определяется, ребенок не подает признаков жизни, дыхательные движения отсутствуют. Сердцебиение в подобных случаях может продолжаться долго - полчаса, час и дольше, но вывести новорожденного из состояния асфиксии не удается, и он погибает без появления дыхания.
Приведем несколько цифр. Так, в Петербурге в 1874-1886 гг., по данным П. А. Парышева, мертворождаемость в одном из родовспомогательных учреждений составляла 7,5%, в Харькове в 1892-1909 гг., по данным И. X. Хажинского, она равнялась 6,48%. В Москве в 1924-1927 гг., по данным Кононовой и Шавыриной, она выражалась в 2,6%, в 1938-1940 гг., по данным М. В. Трубковича, - всего лишь 1,88%, а в Киеве 1938 г., по данным Буйко, - 2,09%.
На процент мертворождаемости оказывают влияние разные условия, которые могут проявиться в любой момент беременности: социально-бытовые факторы (так, например, в незарегистрированных браках мертворождаемость выше), условия труда и особенности профессии, аномалии и продолжительность родового акта, общее развитие плода, в том числе и вес его, болезни плода, заболевания матери, патология плаценты, родоразрешающие операции, охват населения акушерско-гинекологической помощью, качество охраны труда беременной, квалификация акушерского персонала, количество абортов и родов у данной женщины в прошлом (А. В. Ланковиц). У первородящих мертворождения встречаются чаще, чем у многорожавших.
Судебно-медицинскому эксперту часто приходится давать заключение по поводу мертворождения на трупах новорожденных, матери которых остаются неизвестными. В этих случаях многие вопросы остаются для него неясными: характер и продолжительность родов, размеры таза и другие важные детали, относящиеся к матери и плоду. Смерть плода в ранние сроки наступает при аборте, и этот вопрос будет изложен в главе, касающейся аборта.
Самой частой причиной смерти плода считался сифилис. Старые авторы в дореволюционное время сообщали большие цифры преждевременных родов, недоношенности, мертворождений при сифилисе матерей. В СССР, благодаря планомерной борьбе с венерическими заболеваниями, сифилис новорожденных является редкостью.
К причинам смерти плода во время беременности относятся острые инфекционные заболевания: тифы, пневмония, скарлатина, дизентерия, малярия и особенно грипп, сопровождающиеся высокой температурой с переходом инфекции на оболочки, послед и плод.
Внутриутробная смерть плода может наступать от случайного или умышленного отравления разными ядами и при тяжелых пищевых отравлениях (птомаины). Нам лично пришлось наблюдать один случай внутриутробной смерти плода при шести месячной беременности вследствие тяжелого отравления грибами и другой случай при газовом отравлении у женщины, которая при беременности первой половины оставалась в течение 10-11 часов в комнате, не вполне проветренной после дезинфекции формалином. В результате этого беременность через 3 дня закончилась абортом, При беременности от 1 до 2 месяцев наблюдаются случаи рассасывания зародыша, которые сопровождаются длительной задержкой менструаций.
К причинам мертворождений, связанным с патологией самого яйца, относятся: низкое расположение всего яйца, т. е. недостаточная защита его, повреждающее значение травмы, например, коитуса (сведения эти можно получить из истории болезни), низкое прикрепление плаценты, короткость пуповины, перекручивание, образование ложных узлов, отслойка плаценты, инфаркты в ней и наличие патологии крови, а именно резус-фактора. Резус-фактор, открытый в 1940 г. Ландштейнером и Винером, у нас был подробно изучен проф. Н. В. Пановым, Т. Л. Ичаловской и др.
Значение его в акушерстве, педиатрии и судебной медицине Определяется его участием в патогенезе врожденной гемолитической болезни. При наличии резус-фактора у ребенка и отсутствии его у матери последняя, иммунизируясь кровью собственного ребенка, может выработать антитела - антирезус. Эти антитела, проникая через плаценту в организм ребенка, могут вызывать разрушение его эритроцитов, что создает одну из форм гемолитической болезни новорожденного или плода.
По этому поводу имеется большое количество работ и исследований. В числе основных авторов можно указать Н. В. Попова, Н. И. Блинова, М. А. Умнову, Н. В. Сапожникова, Т. А. Ичаловскую и др.
Различают четыре формы гемолитической болезни. При первой форме у новорожденных плодов общий отек отсутствует, ткани плода при интранатальной смерти подвергаются мацерации в различной степени в зависимости от времени пребывания его в организме матери.
Вторая форма характеризуется общей водянкой плода. В подобных случаях ребенок рождается преждевременно - на VII-IX лунном месяце; смерть наступает через несколько часов. При вскрытии: кожа и мягкие ткани отечны, в серозных полостях скопление жидкости, печень и селезенка увеличены; при микроскопии в них и в других тканях обнаруживаются очаги скопления крови.
К третьей форме относится тяжелая желтуха новорожденных. Как показывает само название, характерным симптомом здесь является желтуха, которая начинается внутриутробно и заметна у ребенка во время родов. В ряде случаев она появляется только в первые дни внеутробной жизни и прогрессирует. В тяжелых случаях ребенок погибает в течение первых суток. Если новорожденный перенес тяжелый период, желтуха постепенно исчезает. Продолжительность желтухи колеблется от одной-двух недель до 2 месяцев. Иногда желтуху сменяет нарастающая анемия с падением гемоглобина до 20-15% и ; с уменьшением эритроцитов до 1 000 000.
Четвертая форма - врожденная гемолитическая анемия - при рождении может быть нерезко выраженной, но в первые дни жизни новорожденного усиливается. Усиливается желтуха, количество гемоглобина и эритроцитов, как и при третьей форме, резко падает, встречаются ядерные формы эритроцитов. Подобные формы анемий в 10-12% заканчиваются смертью.
Т. А. Ичаловская обследовала 811 человек и констатировала, что резус-фактор передается детям при наличии его у одного или обоих родителей. Резус-фактор у новорожденных не появляется, если его не было у родителей.
Реальным средством борьбы с гемолитической болезнью у новорожденных является переливание им резусотрицательной крови. В целях профилактики гемолитической болезни у новорожденных необходимо учитывать анамнез у многорожавших и проводить серологическое исследование крови, при положительном результате беременную следует до родов поместить в палату беременных, а новорожденному произвести переливание резусотрицательной крови.
Кроме вышеуказанных причин, большое значение имеют токсикозы, в частности, эклампсия, нефрозонефрит. В послед-нем случае приходится встречать мацерироваиный плод. При вскрытии мертворожденных при эклампсии у них находили поражение почек, печени, легких, кровоизлияния в перикард и в плевру. Описаны также случаи, когда у «мертворожденных при эклампсии и других токсикозах никаких характерных изменений обнаружено не было.
Мертвый плод может длительно задерживаться в полости матки, а при внематочной беременности в полости таза. Такое пребывание исчисляется неделями, месяцами и, правда, в редких случаях, годами. За это время плод претерпевает различные изменения: мацерацию, мумификацию, окаменение (литопедион).
Первые явления мацерации начинаются через 3-4 дня после смерти плода; позднее к мацерации присоединяются процессы гниения. В дальнейшем, в случаях длительного пребывания плода в полости матки, выделяется из крови пигмент и все ткани приобретают серовато-белый цвет.
Особое место занимает мацерадия плода. Мацерация, т. е. влажное размягчение (по Абрикосову), наблюдается в тканях плода, если он умирает в полости матки и остается лежать в ней при асептических условиях. В противоположность этому мумификация является высыханием, сопровождающимся изменением цвета в виде почернения. Мацерироваиный плод имеет характерный вид: он становится мягким, дряблым, кожа его морщиниста, эпидермис отстает, свисает, иногда приподнят в виде пузырей, местами отсутствует, и тогда обнажается грязнобурая или красная поверхность кожи, скользкой на ощупь. Мацерации подвергаются почти все ткани трупа, поэтому он деформируется. Кости черепа разъединяются, голова уплощается, становится мягкой и напоминает мешок с костями. Грудная клетка и живот уплощаются. Со-членения очень подвижны, эпифизы костей отделены от диафизов. Пигмент крови пропитывает все ткани и органы, поэтому хрящи и кости окрашены в грязнобурый или грязно-красный цвет. В серозных полостях содержится жидкость такого же цвета. Внутренние органы размягчены, дряблы, краснобурого или грязносерого цвета.
У сифилитических плодов обнаруживают белую пневмонию, изменения в печени и особенно характерные изменения в трубчатых костях в форме остеохондритов.
В судебно-медицинской экспертизе важное значение имеет вопрос о возможности внутриутробной смерти плода или о нанесении ему повреждений при травме матери.
В этом направлении имеется большая судебно-медицинская казуистика.
Такие повреждения, как переломы костей, нанесение побоев в область живота, падение с высоты с последующим, сотрясением мозга, могут стать причиной отслойки последа с кровотечением, разрывов сосудов, повреждения внутренних органов у беременной. Одновременно могут произойти и повреждения у плода в форме перелома костей, черепных кровоизлияний, вдавлений в области черепных и лобных костей.
Однако повреждения у плода бывают не так часто вследствие его положения в околоплодной жидкости и защищенного положения головки в полости таза.
В. Ф. Снегирев описал интересный случай интранатальной патологии. Беременная в последний месяц беременности упала с высокой кровати. Ребенок родился с внутричерепным кровоизлиянием, в результате чего у него развилась гемиплегия правой половины тела центрального происхождения.
В 1944 г. мы наблюдали случай, когда женщина, имеющая беременность V месяцев, получила ушиб грузовой машиной в голову, результатом чего явилось сотрясение мозга в тяжелой форме и кровоизлияние в брыжейку. Беременность продолжалась й роды закончились нормальным плодом.
В. Мержеевский приводит следующий случай, весьма по-учительный в судебно-медицинском отношении. Женщина на VIII месяце беременности упала животом на острый край кадки; у нее наступил обморок и вслед за ним началось кровотечение из половых органов, было предпринято лечение. Спустя 47 дней она легко и скоро родила (восьмой раз) живого, здорового ребенка, на правой лобной кости которого (при неповрежденной коже) оказалось вдавление звездообразной формы, от которого через 3 месяца не осталось следа.
Следует иметь в виду, что такие вдавления могут происходить иногда независимо от внешних воздействий, т. е. травмы во время родов, и являются результатам продолжительного давления головки ребенка на промонториум; этому могут благоприятствовать и гиперостозы таза. Описаны редкие случаи перелома черепа у плода даже при лёгких родах.
Наряду с этим встречаются и описаны наблюдения, когда у ребенка, находившегося в матке, происходили повреждения черепа в результате насилия и побоев, полученных беременной непосредственно в область живота.
По поводу судебно-медицинской оценки нанесения повреждений беременной имеется определение Верховного суда РСФСР от 25 мая 1932 г., в котором указывается, что «плод, до его рождения и пока он не начал жить и дышать самостоятельно не может рассматриваться отдельным физическим лицом». Поэтому удар в живот беременной женщины, последствием чего наступили преждевременные роды, независимо мертвым или живым плодом, должен расцениваться как действие не против плода, а как нанесение тяжелого, опасного для жизни повреждения.
