Лечение туберкулеза женских половых органов

Выступает как проявление туберкулезной инфекции в организме и не является самостоятельной нозологической формой. Лечение туберкулеза гениталий должно быть: этапным; преемственным (на этапах диспансер – стационар – санаторий); комплексным (включает химиотерапию, этиотропное лечение); патогенетическим (рассасывающее, антиоксидантное лечение); по показаниям – хирургическим.

Фармакотерапия

Химиотерапия (этиотропное, антибактериальное лечение). Условия проведения:

• своевременное начало лечения;
• применение сочетанной (комбинированной) терапии;
• правильная дозировка препаратов (с индивидуальным подбором и учетом массы тела больной);
• достаточная продолжительность и регулярность.

На 1-м этапе (3–6 мес.) лечение осуществляют в стационаре; на 2-м этапе (3–10 мес.) – амбулаторно, в диспансере и (или) в специализированном санатории; на 3-м этапе (1–2 года) – профилактика рецидивов и обострений, амбулаторно. При необходимости проводят курс гидротубаций – в стационаре.

Химиопрепараты оказывают на микобактерии бактериостатическое, а при длительности применения – бактерицидное действие. Наиболее часто для химиотерапии используют комбинации антибактериальных препаратов. Продолжительность введения одной комбинации и необходимость ее замены определяются степенью переносимости, клиническим эффектом и длится от 3 до 5 мес.

Все препараты, используемые для лечения в клинике туберкулеза, подразделяют на:

• препараты первого ряда – производные ГЙНК (гидразид изоникотиновой кислоты): тубазид (разовая доза 0,3–0,6 г, суточная – 0,6–0,9 г), фтивазид (разовая доза 0,5–1,0 г, суточная – 1,0–2,0 г), метазид (разовая доза 1,0 г, суточная – 2,0 г), салюзид (разовая доза 0,5–1,5 г, суточная – 2,0 г); стрептомицин (разовая доза 0,5–1,0 г, суточная – 0,5–1,0 г), ПАСК (разовая доза 4,0–5,0, суточная – 9,0–15,0 г), пасомицин (разовая доза 1,0 г, суточная – 1,0 г), стрептосалюзид (разовая доза 1,0 г, суточная – 1,0–2,0 г);
• антибактериальные препараты второго ряда: этионамид (разовая доза 0,25–0,5 г, суточная – 0,75–1,0 г); протионамид, тревентикс (разовая доза 0,25 г, суточная – 0,5–1,0); тибон, тиоацетазон (разовая доза 0,03–0,005 г, суточная – 0,06–0,1 г), пиразинамид, тизамид (разовая доза 0,5–1,0 г, суточная – 1,5–2,0 г), виомицин, флориомицин (разовая доза 0,5–1,0 г, суточная – 1,0 г), канамицин (разовая доза 0,5 – 1,0 г, суточная – 1,0–2,0 г), рифампицин, бенемицин (разовая доза 0,45–0,6 г, суточная 0,45–0,6 г), этамбутол (разовая доза 0,4–0,8 г, суточная – 0,8–1,2 г).

Наиболее эффективные комбинации химиопрепаратов:

1. ГИНК + стрептомицин (или его аналоги: канамицин, виомицин, флориомицин) + ПАСК (при непереносимости – тибон, этионамид, пиразинамид);
2. ГИНК + стрептомицин (или его аналоги);
3. ГИНК + ПАСК (или тибон, этионамид, пиразинамид);
4. ГИНК + стрептомицин (или его аналоги) + этамбутол;
5. ГИНК + этамбутол;
6. ГИНК + рифампицин + этамбутол;
7. ГИНК + рифампицин + ПАСК (или его аналоги);
8. ГИНК + циклосерин;
9. Стрептомицин (аналоги) + ПАСК (или его заменители);
10. Этамбутол + этионамид (протионамид);
11. Этамбутол + рифампицин (бенемицин).

Используют следующие методы проведения химиотерапии: одноразовый энтеральный, дробный энтеральный, внутривенный струйный, внутривенный капельный, интермиттирующий. Наиболее высокая эффективность химиопрепарата при внутривенном введении всей суточной дозы.

Для внутривенного введения туберкулостатиков используют следующие смеси:

1. Пропись 1. 3 %-й р-р ПАСК– 500 мл (15,0 г), 2 %-й р-р тубазида – 30,0–45,0 мл (0,6–0,9 г) или 5–10 %-й р-р салюзида – 10–20 мл, хлоркальциевый комплекс стрептомицина – 500 000–1 000 000 ЕД, 5 %-й р-р витамина В6 – 1,0 мл, 5 %-й р-р витамина С – 1,0–2,0 мл.
2. Пропись 2. 5 %-й р-р глюкозы – 250–500 мл, этионамид (для в/в введения) – 0,5–0,75 г, 2 %-й р-р тубазида – 30–40 мл, хлоркальциевый комплекс стрептомицина – до 1,0 г, 5 %-й р-р витамина В6 – 1 мл, инсулин – 10 ЕД, 5 %-й р-р бикарбоната натрия – 3–4 мл.
3. Пропись 3. 3 %-й р-р ПАСК – 500 мл (15,0 г), 2 %-й р-р тубазида – 30–60 мл (0,6–0,9 г), 5 %-й р-р витамина В6– 1 мл, 5 %-й р-р витамина С – 1–2 мл. Пропись 4. 5 %-й р-р глюкозы 250–500 мл, этионамида – 0,5–0,75 г, 2 %-й р-р тубазида – 30–45 мл (0,6–0,9 г) или 5 %-й р-р салюзида – 20 мл (1,0 г), инсулин – 10 ЕД, 5 %-й р-р бикарбоната натрия – 3–4 мл.

Прописи 3, 4 применяют при выраженных склеротических изменениях в тканях.

На первом этапе используют основное туберкулостатическое вещество. При активности туберкулеза с непроходимыми трубами показана двойная комбинация препаратов: изониазид – из расчета 10 мг/кг массы тела в течение 10–12 мес. (из-за выраженного склероза в очагах туберкулеза) и этамбутол или бенемицин. При частично проходимых маточных трубах назначают также двойную комбинацию препаратов, но изониазид – из расчета 5 мг/кг массы тела в течение 6 мес.

При значительных изменениях в придатках (выраженная распространенность процесса, воспалительная реакция) лечение проводят тройной комбинацией препаратов (изониазид, бенемицин, этамбутол). Изониазид применяют из расчета 10 мг/кг массы тела больной в течение 12–18 мес. При неактивном туберкулезном процессе профилактическую антибактериальную терапию проводят на период противорецидивного и рассасывающего неспецифического лечения (3–4 мес). Для этого наиболее пригодна комбинация двух препаратов (изониазид, этамбутол или этионамид). Продолжительность первого курса (этапа) лечения больных с впервые выявленным заболеванием – 12–24 мес. Определяется она характером процесса, применяемым режимом, остаточными изменениями в пораженном органе к концу основного курса. На втором этапе назначают пероральный одноразовый прием антибактериальных препаратов интермиттирующим методом – через день или 2 раза в неделю, или по 3 мес. ежедневно весной и осенью. Основные используемые препараты: ГИНК (тубазид – 0,9 г/сут., фтивазид – 1–2 г/сут., метазид – 1,5 г/сут.) и тибон (0,1 г/сут.). Указанное лечение проводят после затихания процесса в половых органах.

Если в течение двух лет не происходит обострение процесса, прием антибактериальных препаратов прекращают и проводят только в период интеркуррентных заболеваний. Специфическое лечение обязательно дополняют витаминами (группа В, С).

Патогенетическая неспецифическая терапия

Показания: посттуберкулезные изменения. Назначают ферменты (лидаза) по 64 ЕД в/м в течение 30–40 дней или используют свечи следующего состава: ронидаза – 0,2 г, анальгин, амидопирин – поровну по 0,5 г, новокаин – 0,05 г, пенициллин – 1 000 000 ЕД или другой антибиотик, к которому есть чувствительность,  масло какао – 0,3 г. Из антиоксидантов используют 30 %-й р-р а-токоферола ацетата – по 1 мл в/м ежедневно (на курс лечения 50–60 инъекций); 30 %-й р-р тиосульфата натрия – по 10 мл в/в через 1–2 дня (на курс 40–50 вливаний), или чередуют с внутриматочными вливаниями. Гидротубации (5–6 раз в течение менструального цикла) проводят, используя лекарственную смесь: 30 %-й р-р тиосульфата натрия – 10 мл, лидаза – 64 ЕД, пенициллин 1 000 000 ЕД, новокаин – 0,25 %-й р-р; общий объем смеси не должен превышать 30 мл. Вместо лидазы можно назначить биостимулятор (стекловидное тело) – по 2 мл в/м в течение 20–30 дн. Симптоматическое лечение включает назначение снотворных, седативных, анальгезирующих, антианемических препаратов, гормонов.

Химиотерапия при амбулаторно-поликлиническом наблюдении

В амбулаторно-поликлинических условиях лечат следующие группы больных:

• с впервые выявленным процессом или обострением, которые могут быть госпитализированы в стационаре или направлены в санаторий; лечение проводят как впервые выявленным больным;
• продолжающим основной курс химиотерапии после выписки из стационара;
• больным с хроническим течением заболевания, длительно лечившимся, которым амбулаторная терапия проводится в период между стационарным и санаторным лечением;
• всем больным, закончившим основной курс лечения и переведенным в подгруппу учета «Б»; лечение можно проводить прерывистым методом;
• больным подгруппы «В» после интеркуррентных заболеваний.

Наиболее эффективны такие методы химиотерапии: однократный энтеральный прием лекарств в присутствии медицинского персонала в лечебных учреждениях или выдача препарата на 7–10 дн. вперед.

Немедикаментозное лечение

Применяют АФТ: СМТ-электрофорез, курс 12 дн.; 2 курса фонофореза гидрокортизоном через день, всего 12–15 процедур; грязелечение (в условиях санатория – грязевые «трусы», 15 процедур) или влагалищные тампоны (20 мин через день). Описанное лечение способствует восстановлению проходимости маточных труб.

Хирургическое лечение

Входит в общий комплекс мероприятий по борьбе с туберкулезом гениталий. Показания к операции:

• отсутствие эффекта от длительного лечения (химиотерапии) – не менее 4–6 мес; наличие увеличенных придатков матки, периодических обострений воспаления;
• казеозные и свищевые формы поражения;
• посттуберкулезные изменения: неправильные положения матки, нодозные сальпингиты с болевым синдромом, нарушением функции соседних органов, гидросальпинксы, тубоовариальные образования;
• сочетание туберкулеза гениталий с новообразованиями;
• гнойные воспалительные опухоли;
• сочетание туберкулеза гениталий с гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического вмешательства.

Объем оперативного вмешательства должен быть по возможности щадящим и минимальным.