Изменения в системе крови беременных
У беременных в обязательном порядке исследуют морфологическую картину крови, включая СОЭ, определяют наличие резус-фактора (и изо-иммунизацию у резус-отрицательных женщин), осуществляют серодиагностику сифилиса (реакции Вассермана и Кана). По показаниям кровь исследуют на токсоплазмоз, листериоз и другие инфекционные заболевания.
В системе кровообращения беременных происходят существенные изменения физиологического характера, которые следует учитывать при оценке результатов исследования. Увеличивается объем циркулирующей крови, что имеет важное значение для обеспечения маточно-плацентарного кровообращения и возрастающих потребностей плода. Увеличение массы крови начинается в 1-ю неделю и продолжается до 34–35 нед. К концу беременности отмечается незначительное снижение ее. Происходит увеличение содержания всех составных частей крови: эритроцитов, гемоглобина и особенно плазмы. Объем циркулирующей крови возрастает более значительно (на 900–1300 мл), чем масса эритроцитов (на 350– 450 мл).
По данным Е. М. Вихляевой (1977), у беременных объем циркулирующей плазмы увеличивается на 40–48%, масса эритроцитов – на 31–40% по сравнению с аналогичными показателями у небеременных женщин.
Более значительному увеличению объема плазмы сопутствует изменение показателей гематокрита. У небеременных женщин он составляет в среднем примерно 41,5%.
У беременных происходит постепенное уменьшение содержания гематокрита, достигающее наибольшей степени (36–37%) в срок 30–32 нед. В дальнейшем показатель гематокрита несколько возрастает.
В связи с преимущественным увеличением объема плазмы происходит некоторое «разжижение» крови (гемодилюция) – «физиологическая анемия». Она характеризуется небольшим снижением числа эритроцитов в единице крови и увеличением его во второй половине беременности. Однако снижение числа эритроцитов (в среднем на 12%) и содержания гемоглобина (в среднем на 10%) при физиологической беременности происходит в сравнительно небольших пределах.
При этом объем эритроцитов и концентрация в них гемоглобина практически остаются без изменений. Активность ферментов в эритроцитах не снижена, диссоциация оксигемоглобина возрастает, что обеспечивает доставку плоду потребного количества кислорода. По мнению некоторых авторов, границей между показателем физиологического состояния и анемии беременных является содержание гемоглобина 104 г/л. Однако более обоснованно считать границей между нормальным содержанием гемоглобина и показателем начинающейся анемии 120– 110 г/л, что важно для профилактики и лечения данного заболевания у беременных. Дальнейшее снижение гемоглобина считают проявлением истинной анемии. Анемию оценивают как легкую при снижении содержания гемоглобина в пределах ПО–100 г/л, средней тяжести – при 90–80 г/л, тяжелую – при цифрах ниже 80 г/л.
При оценке картины крови беременных следует учитывать физиологическое увеличение числа лейкоцитов в среднем на 20–23 %; иногда содержание их достигает 11,0 - 109/л. Индивидуальные колебания числа лейкоцитов значительны (6,0–11,0 - 109/л). В лейкоцитарной формуле происходят изменения: уменьшаются число и процент эозинофилов, увеличиваются абсолютное число и процент миелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, умеренно снижаются процентное содержание и абсолютное число лимфоцитов, несмотря на отсутствие изменений процента сегментоядерных нейтрофилов среди других лейкоцитов, наблюдается увеличение абсолютного числа их. Фагоцитарная активность лейкоцитов повышается, число тромбоцитов во время беременности существенно не изменяется.
СОЭ возрастает, что может зависеть от изменения соотношения белковых фракций в крови и относительного увеличения содержания глобулина.
По данным М. М. Шехтмана (1980), в первой трети беременности . СОЭ в среднем составляет 15 (от 10 до 15) мм/ч, во второй –25 (от 15 до 35) мм/ч, в третьей – 40 (от 25 до 50) мм/ч. В конце беременности СОЭ иногда увеличивается почти в 3 раза по сравнению с исходным уровнем [Балика Ю. Д., 1984].
Сдвиги в морфологической картине крови в определенной мере связаны с изменениями в нервной, эндокринной и иммунной системах, возникающими во время беременности.
Содержание электролитов в крови при нормальной беременности не подвергается выраженным изменениям. Незначительно снижается концентрация натрия, кальция, магния, немного возрастает содержание калия, но эти колебания происходят в пределах нормы. Отмечаются снижение содержания бикарбоната натрия и связанное с этим уменьшение Рсо2 (компенсированный дыхательный алкалоз).
Уменьшается концентрация общего белка (преимущественно с середины беременности). У небеременных концентрация общего белка сыворотки крови составляет в в среднем 70,5–71 г/л, в 17–20 нед беременности –60– 66 г/л, в конце ее – 62–68 г/л. Уменьшение происходит за счет альбуминов, содержание которых, начиная с первых месяцев беременности, снижается с 45,3 до 35,2 г/л. Возможными причинами уменьшения концентрации альбуминов являются гемодилюция и экстравазация, чему способствует повышение проницаемости сосудов. Одновременно происходит относительное увеличение содержания почти всех фракций глобулинов (cti-, аг-, |3- и pi- глобулины, фибриноген). Данные о содержании У-глобулинов разноречивы.
При оценке результатов исследования крови беременных можно пользоваться следующими данными.
Во время беременности происходят изменения свертываемости крови, имеющие защитно-приспособительное значение. Большинство исследователей указывают на увеличение потенциала свертывания крови, особенно в последние месяцы беременности и накануне родов.
Заметно изменяется плазменное звено системы гемостаза. Начиная со II триместра беременности, увеличивается содержание фибриногена, протромбина, факторов V, VII, VIII и X. Содержание фибринстабилизирующего фактора уменьшается, особенно к концу беременности.
Одновременно с изменением содержания плазменных факторов незначительно возрастает адгезивность тромбоцитов. Антикоагуляционный потенциал во время беременности снижается или не изменяется. Повышение содержания в крови фибрина, наблюдающееся в конце беременности, способствует быстрой остановке кровотечения после отделения и выделения плаценты. Увеличение в крови количества фибрина и других компонентов гемо-коагуляции компенсирует их местное потребление в маточно-плацентарном комплексе [Павловский Д. П., Михайленко Е. Т., 1984]. В этом комплексе накапливается значительное количество фибриногена и фибрина, что предотвращает маточно-плацентарные апоплексии, способствует нормальному гемостазу, в сочетании с другими факторами, определяющими прекращение кровотечения из сосудов плацентарной площадки. К ним относятся высвобождение тромбопластина из плаценты (во время родов), что способствует образованию тромбов в сосудах плацентарного ложа, и сжатие сосудов сокращающимся мышечным слоем матки.
К причинам изменений в системе свертывания крови относят изменения в содержании эстрогенов и прогестерона, влияние других факторов, образующихся в плаценте, процессы, совершающиеся в печени при беременности и др. Возникшие изменения способствуют не только гемостазу, но и предотвращению значительной кровопотери при отслойке плаценты и в раннем послеродовом периоде.
