Группы крови и гемотрансфузия
Широкое распространение переливаний крови, особенно массивных, привело к тому, что клиницисты, а затем в судебные медики обратили внимание на влияние групповых факторов донора на изосерологические свойства крови реципиента.
В отечественной и зарубежной литературе приводятся многочисленные данные о том, когда у реципиентов, получивших массивное переливание крови, в результате «маскировки» их истинных фенотипов различных эритроцитарных, сывороточных и ферментных систем была неправильно определена групповая принадлежность крови. Это искажало результаты экспертизы и могло быть причиной ошибочных выводов. Так, М. А. Бронникова (1968), Н. А. Разина и М. Н. Дубравская (1971) приводят два случая ошибочного исключения отцовства по группам системы MN, когда у матери и предполагаемого отца ребенка был определен тип М, а у ребенка – тип MN. Незадолго до проведения экспертизы детям в обоих случаях неоднократно переливали кровь. При повторном исследовании крови этих детей через 5 месяцев антиген N обнаружен не был. Е. Klein и соавт. (1976) описали случай, когда у ответчика в результате предшествующего переливания крови неправильно были определены фенотипы ФГМ1 и ГГ1АТ, a J. Suyama и соавт. (1976) сообщили об искажении истинных фенотипов систем MN и ФГМ ребенка, подвергшегося обменному переливанию крови в родильном доме. А. С. Гладких (1971) наблюдал случай, когда мать и предполагаемый отец имели фенотип СГ, а ребенок – Cf . Однако мать сообщила, что ребенок родился недоношенным и ему в родильном доме переливали кровь и плазму от 8 разных доноров. При повторном исследовании через 2 мес компонент С, в сыворотке крови ребенка был слабовыраженным, а спустя еще 3 мес он уже не выявлялся. Был сделан вывод о том, что этот компонент ребенок получил от донора.
Е. Ф. Зарецкая (1973) на большом клиническом материале изучала длительность «маскировки» истинного фенотипа реципиента по изосерологическим и сывороточным системам АВО (Н), Rh, MN, Р, Нр, Gm, холинэстеразы (локуса Е%) соответствующими эритроцитарными и сывороточными антигенами донора, а также зависимость между длительностью «маскировки» и объемом перелитой крови или плазмы.
Исследовали кровь детей с гемолитической болезнью новорожденных, обусловленной конфликтом плода и матери по системам АВО (Н), Rh и сочетанной несовместимостью (в связи с этим проводили заменные переливания крови), а также кровь больных детей, получивших однократные и многократные переливания небольших количеств крови и плазмы. Для наблюдения отбирали только тех детей, которые в результате переливания крови или плазмы получили несвойственные им эритроцитарные или сывороточные антигены. Исследование крови проводили ежемесячно в течение 1-8 месяцев в зависимости от полученных результатов.
Полученные автором данные свидетельствуют о том, что по системе АВ0(Н), групповые антигены которой онтогенетически формируются очень рано (с 5-й недели внутриутробной жизни) и к моменту рождения уже хорошо выражены, «маскировка» истинного фенотипа реципиента под воздействием антигенов донора наступает при переливании лишь больших количеств крови и продолжается недолго (10–14 дней после массивного переливания крови). Поскольку такая «маскировка» ограничена несколькими днями, она, по-видимому, не представляет большой опасности для экспертиз спорного отцовства, однако эксперты в подобных случаях должны быть осведомлены о перенесенных гемотрансфузиях (особенно если это касается ребенка).
По системе Rh картина «маскировки» ее фенотипов другая. Поскольку Rh-положительные эритроциты разрушаются быстрее, чем Rh-отрицательные, для заменных переливаний крови при гемолитической болезни новорожденных ребенку, как правило, переливают Rh-отрицательную кровь. Е. Ф. Зарецкая установила что у большинства Rh-доложительных детей (29 из 45) отрицательная реакция сохранялась в течение месяца после гемотрансфузии. Лишь у 9 детей антиген D был выявлен через 3 месяцев после переливания крови. Последнее можно объяснить, видимо, тем, что количество перелитой крови в этих случаях составляло 85,9 – 95,8 % от объема крови и антиген D оставшихся эритроцитов мог быть блокирован материнскими антителами анти-D. В 10 других случаях при таком же количестве перелитой крови антиген D обнаруживался уже на 1–2-месяце после переливания крови и, вероятно, начальный титр антител анти-D был ниже. Показано, что антигены С и Е могут выявляться в крови реципиентов, получивших эти антигены при заменных переливаниях Rh-положительной крови, в течение 2–4 мес.
Приведенные данные следует учитывать при проведении массивных переливаний крови. При определении длительности «маскировки» феноти- j па реципиента по системам MN, Р соответствующими антигенами донора также показана ее зависимость от количества перелитой крови (обследование детей, получивших при переливаниях несвойственные им антигены MN, Р). Установлено, что антигены М и N доноров «маскируют» фенотип реципиента в течение 10 суток – 4 мес. При исследовании крови детей группы Р–, получивших при заменных гемотрансфузиях кровь группы Р–f–, выявлена такая же зависимость; антиген донора в крови реципиентов сохранялся в течение 10 суток - 4 мес.
В крови реципиентов, имевших группу крови Gm(–1) и при заменном переливании получивших с кровью или плазмой донора антиген Gm(l), последний сохранялся от 10–12 дней до 4–5 мес в зависимости от количества перелитой крови или плазмы. Время обнаружения донорского Нр в крови ограничена временем жизни его молекулы, которое относительно невелико, поэтому по мере увеличения срока с момента переливания возможность выявления Нр донора в сыворотке крови реципиента будет уменьшаться. По данным Е. Ф. Зарецкой, после обменных трансфузий донорская группа Нр у новорожденных детей «маскирует» истинный фенотип реципиента на очень короткое время – 1–3 дня, что обусловлено, очевидно, интенсивным обменом Нр. Однократные, а также многократные гемотрансфузии не искажают группу Нр детей. Длительность «маскировки» фенотипа холин-эстеразы Cg – 10 сут – 5 мес, и зависит от количества перелитой крови или плазмы. Довольно продолжительное сохранение донорской холинэстеразы в крови детей с гемолитической болезнью новорожденных можно объяснить, по-видимому, тем, что сывороточная холинэстераза относится к белкам и синтезируется главным образом в печени, функция которой у таких детей снижена. Зависимость длительности нахождения донорского фермента от состояния здоровья детей при рождении и в последующем не наблюдалась.
Итак, полученные результаты позволяют более правильно подойти к оценке данных исследования крови лиц, проходящих по делам о спорном происхождении детей.
