Лечебное питание
Лечебное питание занимает видное место в комплексной терапии различных заболеваний. Диетотерапия нередко имеет основное значение в системе лечебных мероприятий. Стимуляция механизмов адаптации для поддержания гомеостаза в физиологических условиях (в том числе при беременности) и патологических состояниях возможна при включении в комплекс лечебно-профилактических мероприятий лечебного питания.
Основным принципом лечебного питания является сбалансированность, т. е. обеспечение организма белками, жирами, углеводами и незаменимыми веществами (витамины, микроэлементы, незаменимые аминокислоты и др.), в оптимальных соотношениях. Лечебное питание предусматривает соответствие химического состава пищи состоянию ферментных систем организма больного, ща-жение поврежденных болезнью энзимов, адаптацию кратности приема пищи и ее кулинарную обработку. Постепенность перехода от щадящих рационов к более расширенным [Шатерников В. А. и др., 1982].
Наряду с оптимальным рационом имеют значение время приема пищи, распределение ее в течение суток по энергетической ценности и с учетом характера заболевания беременной. Наиболее рационален 5-6-кратный прием пищи.
Лечебное питание повышает сопротивляемость организма к инфекции, усиливает процессы регенерации, способствует нормализации функций сердечно-сосудистой, эндокринной, гепатобилиарной систем. В период беременности лечебное питание имеет некоторые особенности, связанные с функциональным состоянием важнейших систем и органов, присущих данному периоду жизни.
Сложность проблемы лечебного питания во время беременности и ограниченный объем книги позволяют остановиться только на некоторых вопросах, имеющих значение для врача женской консультации. При разработке рекомендации по лечебному питанию в период беременности использованы данные, полученные в Киевском научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии и Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии АМН СССР.
При рвоте беременных, когда госпитализация не является обязательной (легкая форма преимущественно), врач рекомендует питание, исключающее голодание матери и недостаточное снабжение плода пластическими и энергетическими материалами.
В первые недели беременности, осложненной рвотой, показано питание, соответствующее потребностям во второй половине, при некотором уменьшении количества углеводов. Предпочтительны хорошо проваренные или протертые продукты. Пищу следует принимать малыми порциями 6 раз в сутки (через 2-3 ч), желательно в положении лежа. Затраты воды и минеральных веществ при рвоте восполняются введением 1-2 л жидкости (внутрь или в виде капельных клизм, что возможно в стационаре), а также добавлением поваренной соли к пище. При непереносимости определенных запахов пища должна быть охлажденной. Если непереносимость отсутствует, то пищу принимают в теплом виде, что предупреждает чрезмерные сокращения желудка, рецепторы которого при рвоте обладают повышенной чувствительностью.
Не рекомендуется принимать одновременно плотную и жидкую пищу. До и после еды не следует принимать воду, кисели, компоты. Полезны печеный картофель с маслом, крутые яйца, творог, пюре из фруктов. Следует удовлетворять пищевые прихоти. При повышенной затрате минеральных веществ можно рекомендовать сельдь в виде паштета или селедочного масла, квашеную или свежую капусту и огурцы [Закревский А. А., 1984]. Обычно указанные рекомендации способствуют прекращению рвоты, особенно если проводить с беременной беседы о сущности рвоты и возможности полного прекращения ее при правильном режиме. Некоторые авторы применяли разгрузочные дни (творог, яблоки в виде пюре) с соблюдением постельного режима. Однако в литературе результат назначения разгрузочных дней при рвоте беременных освещен недостаточно.
При тяжелой и средней тяжести формах рвоты лечебное питание проводится в стационаре. При указанных формах рвоты лечебное питание (при необходимости парентеральное) имеет важнейшее значение. Опубликованы данные об успешном применении психотерапии и иглорефлексотерапии.
Поздние токсикозы, как известно, сопровождаются значительными изменениями в обмене веществ и деятельности важнейших систем и органов. Разработка вопросов лечебного питания при поздних токсикозах основывается на учете всех изменений, в том числе гипопротеинемии, гиповолемии, расстройств водно-солевого, жирового и других видов обмена, состояния сосудистой, выделительной, ферментных и других систем.
Назначают гипохлорицную диету. Количество вводимой жидкости ограничивают до 800-1000 мл, жиров - до 60-70 г (при выраженной холестеринемии до 40-50 г) в сутки. Из жиров следует употреблять сливочное масло; тугоплавкие жиры (свиной, бараний и др.) должны быть исключены из рациона. Около 50% жиров рекомендуется вводить в виде растительных масел (подсолнечное, кукурузное, оливковое).
Беременной необходимы полноценные белки животного и растительного происхождения. Следует отметить важность использования животных белков (творог, нежирное отварное мясо или рыба, печень), что необходимо для коррекции гипо- и диспротеинемии. Употребление растительных белков не может устранить нарушений белкового обмена, наблюдающихся при токсикозах. Важное значение имеют легкоусвояемые белки молочного происхождения, содержащие оптимальный спектр аминокислот. Общее количество белка 1 -1,5 г на 1 кг массы тела (диета, бедная белками, может вызвать ухудшение состояния беременной и плода).
Рекомендуется обогащать диету фруктами, ягодами, овощами, что восполняет дефицит витаминов, микроэлементов, минеральных солей, а также способствует предупреждению ацидоза. Следует избегать избытка углеводов, но значительное снижение их содержания нецелесообразно. Количество углеводов, рекомендуемое разными авторами [Шехтман М. М., 1966; Пап А. Г., 1974], 300 - 400 г. В качестве источника углеводов в рацион включаются овощи, фрукты, хлеб из муки грубого помола. Кроме углеводов, с этими продуктами поступают в организм микроэлементы и минеральные вещества. А. П. Николаев (1972) считает полезным мед (кроме глюкозы и фруктозы, он содержит ферменты, витамины, микроэлементы и др.) в количестве от 10 до 50 г в день за полчаса до еды или через 3 ч после приема пищи. Употребление меда, фруктов, овощей, белка и других ингредиентов лечебного питания является важной частью терапии токсикозов, способствующей одновременно предотвращению гипотрофии плода.
В случае появления отеков следует переходить на гипохлоридную (или бессолевую) диету, при которой употребление поваренной соли ограничено 3-4 г (не более) в день. Это способствует увеличению диуреза и выведению хлорида натрия из тканей, в том числе из стенок сосудов. Последнее улучшение функции сосудистой системы и снижает артериальное давление. Увеличению диуреза способствуют молоко, отвар шиповника, сок свеклы, петрушки, ежевики. По показаниям возможно проведение разгрузочных дней (яблочные, творожные и др.).
Сердечно-сосудистые заболевания, осложняющие течение беременности, нередко вызывают снижение приспособительных реакций функциональной активности многих систем организма, гипотрофию и другие аномалии развития плода. Необходимо обеспечить организм веществами, укрепляющими адаптационные и защитные механизмы, усиливающими синтез тканевых белков, активность ферментных систем, предупреждающих гипоксию (белки, аминокислоты, глюкоза, витамины, микроэлементы, липотропные вещества).
При ревматических пороках сердца диета должна оказывать десенсибилизирующее действие, повышать иммунные реакции организма. Диета, разработанная для больных с ревматическими пороками сердца [Пап А. Г. и др., 1976], отличается от диеты № 10 более высоким содержанием полноценных белков, количества углеводов и поваренной соли, повышением содержания калия, железа, витаминов группы В и С.
Химический состав диеты: в первой половине беременности - белков 120 г, жиров - 80-90 г, углеводов 300 г (из них не менее 30-35 г растительных масел), энергетическая ценность суточного рациона 2400-2700 ккал, во второй половине - белков до 140 г, жиров до 90 г, углеводов до 350 г, энергетическая ценность 2800- 3000 ккал. Минеральный состав рациона в первой и второй половине беременности: хлорида натрия - 3-4 г, калия - 5 г, кальция - 1,5-1,6 г, фосфора - 2 г, железа - 30 мг, витамина А - 2 мг, Bt - 5 мг, В2 - 5 мг, В3 - 30 мг, В6 - 5 мг, В12 - 150 мг, С - 300 мг, свободной жидкости - до 1 л.
Гипертоническая болезнь характеризуется повышением возбудимости центральной нервной системы. В пище должно быть увеличено содержание калия и магния, которые снижают возбудимость сосудодвигательного центра и оказывают гипотензивное действие. Одновременно рекомендуется снижать содержание хлорида натрия и продуктов, богатых холестерином и жирными кислотами.
В отличие от рациона, рекомендуемого больным с ревматическим пороком сердца, при беременности, осложненной гипертонической болезнью, увеличивается количество углеводов, сокращается содержание в пище животных жиров, повышается количество растительных жиров.
Химический состав диеты: в первой половине беременности - белков 120 г, жиров 80-90 г, углеводов 350 г, энергетическая ценность суточного рациона 2400- 2800 ккал, во второй половине - белков до 130 г, жиров до 90 г, углеводов 450 г, энергетическая ценность 2800- 3400 ккал. Минеральный и витаминный состав рациона (в первой и второй половине беременности): хлорида натрия - не более 3 г, калия - 6 г, кальция - 1,5 г, фосфора - 2,8 г, железа - 20 мг, витамина А - 2,5 мг, Bi - 3 мг, В2 - 5 мг, В3 - 10 мг, В6 - 5 мг, В12 - 50 мг, В16 - 150 мг, С - 300 мг.
При пороках сердца и гипертонической болезни не рекомендуются мясные и рыбные отвары, пряности, крепкий чай, кофе. При артериальной гипотензии диета не отличается от питания здоровой беременной. Можно пить крепкий чай, во второй половине беременности разрешается бульон (мясной, рыбный), допускается кофе по утрам. Особое значение придается достаточному количеству витаминов.
Анемия беременных нередко сопровождается гипопротеинемией, угнетением иммунной системы, обмена электролитов; снижается активность ряда ферментов, возникает гипотрофия плода. Лечебное питание имеет существенное значение наряду с антианемическими препаратами. Целевое назначение диеты: восполнение дефицита белка, железа, микроэлементов, витаминов.
Химический состав диеты: в первой половине беременности - белков 120 г, жиров 80-85 г, углеводов 300- 420 г, энергетическая ценность суточного рациона 2800- 2900 ккал, во второй половине - белков 130 г, жиров 85-90 г, углеводов 420-450 г, энергетическая ценность 3200-3400 ккал. Около 50% белков должны составлять белки животного происхождения (молочные продукты, рыба, яйца). Рекомендуются продукты, богатые железом (печень, икра, овощи, фрукты - персики, абрикосы, урюк, яблоки, груши и др.).
Хронический гепатохолецистит, так же как выраженный холецистит и желчнокаменная болезнь, не относится к частым заболеваниям беременных. Однако сочетание заболеваний гепатобилиарной системы с беременностью требует особого внимания акушера-гинеколога и терапевта. В комплексной терапии этих заболеваний лечебное питание имеет большое значение. Цель диетотерапии - оградить печень от чрезмерной нагрузки и облегчить функции всей гепатобилиарной системы; она должна способствовать стимуляции желчевыделения и улучшения пищеварения. Особое внимание уделяется витаминам, которые входят в состав ферментов и участвуют в обменных процессах печени.
Химический состав диеты: в первой половине беременности - белков 120 г (творог и другие молочные продукты, отварное мясо и рыба), жиров не более 50-60 г (из них 30-40 г растительных), углеводов 400 г, энергетическая ценность суточного рациона 2600-2800 ккал, во второй половине - белков до 140 г, жиров до 90 г, углеводов до 450 г, энергетическая ценность 3000-3200 ккал. Минеральный и витаминный состав рациона: хлорида натрия - 5-8 г, калия - 6 г, кальция - 1,5-2 г, фосфора - 2-2,5 г, железа - 30 мг, витамина А - 2 мг, В, - 4-8 мг, В2 - 4-6 мг, В3 - 40-60 мг, В6 - 4-6 мг, В12 - 100-200 мг, В,5 - 150-200 мг, С - 300-400 мг. В диете должно быть достаточное количество овощей и фруктов (абрикосы, чернослив, свежая капуста, морковь, свекла, тыква, дыни и др.), содержащих витамины, микроэлементы, соли калия, магния и др.
Диета при заболеваниях почек и моче-выводящих путей зависит от характера заболевания и особенностей течения процесса. При хроническом гломерулонефрите учитываются нефротический, гипертонический и смешанный варианты заболевания. В рацион включаются продукты, содержащие вещества, которые оказывают десенсибилизирующее, мочегонное, антианемическое и гипотензивное действие. Рекомендуются фрукты и овощи (тыква, картофель, яблоки, абрикосы, сливы, клюква, черноплодная рябина, изюм и др.). Ограничивается употребление поваренной соли и жидкости; степень ограничения зависит от формы заболевания. Существует мнение о необходимости ограничения белка, однако оно не является общепризнанным. М. М. Шехтман (1980) считает ограничение белка при беременности нецелесообразным потому, что развитие плода происходит при оптимальной доставке пластического материала. По его мнению, при нефротической форме заболевания, сопровождающейся протеинурией и гипопротеинемией, дневной рацион должен содержать 120-160 г белка, при гипертонической и смешанной формах количество его снижено до 70 г в сутки.
При гестационном пиелонефрите качественный состав пищи не отличается какими-либо особенностями (энергетическая ценность суточного рациона 2000-2500 ккал в сутки); жидкость ограничивать не следует. В период обострения пиелонефрита количество жидкости надо увеличивать (вода, чай, клюквенный морс); ограничение поваренной соли не требуется, потому что при этом заболевании задержки натрия и воды в организме не происходит.
У беременных нередко возникает склонность к запору, развивающемуся вследствие снижения тонуса и моторной функции кишечника. Таким беременным рекомендуется пища, богатая клетчаткой: овощи в недостаточно размельченном виде (салат, винегрет и др.), свежие фрукты, черный хлеб, гречневая каша, молочнокислые продукты. Употребление мяса ограничивается. В утренние часы рекомендуется выпить стакан холодной воды или молока. При запоре алиментарного происхождения ограничивают блюда с вяжущими (чай, какао, черника) и обволакивающими (кисели, рисовая и манная каша, круто сваренные яйца) свойствами.
При сахарном диабете, как известно, в связи с недостаточностью инсулина или развитием резистентности к нему сахар накапливается в крови, плохо усваивается тканями и выводится с мочой, если его концентрация превышает «почечный порог». Гипергликемия ведет к перераспределению тканевой жидкости, обезвоживанию тканей, повышению жажды. Нарушается не только углеводный, но и жировой обмен, что может привести к развитию кетоацидоза. Значительные изменения возникают в сосудистой и других системах.
Известно, что инсулин и диетотерапия составляют основу лечебных мероприятий, поддерживающих детородную функцию женщины. Дозы инсулина устанавливают терапевт и эндокринолог с учетом течения процесса и неодинаковой потребности в этом препарате в разные сроки беременности.
Основой питания беременных, больных сахарным диабетом, является диета № 9 с вариантами, предусматривающими нормальное содержание в рационе: полноценных белков (около 120 г), жиров (до 60 г, ограничено при сопутствующем ожирении), минеральных солей, витаминов, относительное ограничение углеводов (300-350 г). Диета должна быть обогащенной витаминами, микроэлементами (цинк, медь, марганец, железо и др.). Беременной, страдающей диабетом, рекомендуют пользоваться таблицей, где указано содержание углеводов в пище.
Лечебное питание, являющееся важным компонентом комплексной терапии токсикозов и экстрагенитальных заболеваний беременных, назначает терапевт по согласованию с акушером-гинекологом, наблюдающим за течением беременности, состоянием матери и плода.
