Лечение ювенильных (пубертантных) дисфункциональных маточных кровотечений

Это одно из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний у девочек школьного возраста. Лечение комплексное, этиопатогенетическое, индивидуальное. Цель и задачи терапии: гемостаз, нормализация общего здоровья больной, регуляция менструальной функции. Основные факторы учета при составлении плана лечения: предполагаемая причина кровотечения, его сила и длительность; степень астенизации и анемизации больной; гормональный фон девочки; наличие сопутствующей патологии. Методы терапии подразделяют на консервативные и хирургические. Консервативное лечение включает негормональные воздействия (симптоматические и физические) и гормональные. Независимо от способа терапии общее лечение у всех больных предполагает: режим дня, отдыха, питания; устранение умственного и физического переутомления, стрессовых ситуаций; лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у смежного специалиста.

Фармакотерапия. Основным показанием к негормональному лечению является компенсированное состояние подростка.

Симптоматическое лечение

Эффективно лишь у 43 % больных и носит этапный характер.

1-й этап. Состоит из гемостаза, коррекции анемии, повышения антитоксической функции печени. Утеротонические средства (любые) показаны с целью гемостаза в период кровотечения и в течение 3 дней после него. Эффективность часто небольшая из-за нечувствительности организма. Обязательным компонентом симптоматического лечения являются: кровоостанавливающие и укрепляющие сосудистую стенку средства (препараты кальция, викасол, дицинон, ЭАКК), витамины (группы В, С, Р, Е, фолиевая кислота), антигистаминные препараты (при аллергическом и инфекционно-токсическом фоне), иммуномодуляторы (метацил, апилак), отвары и настои трав, кислородные коктейли. Лечение анемии (феррум-дефицита) проводят препаратами железа и другими микроэлементами.

Основные показания к инфузионной терапии: 1) наличие анемии в сочетании с нарушением общего состояния больной; 2) абсолютная величина гемоглобина крови 80 г/л, гематокрита не выше 0,26 л/л. Вышеописанное лечение на первом этапе наиболее эффективно: а) у младших подростков в первый год становления менструальной функции; б) при кровотечениях со сниженным (умеренным) количеством эстрогенов. Терапия менее эффективна при рецидиве кровотечения, опережении темпов полового развития, базофилизме, гиперандрогении.

Для повышения антитоксической функции печени назначают спленин – по 1 мл в/м в течение 10–15 дн., легалон – по 1 табл. 3 раза в день в течение 20–30 дн. В комплекс лечения входят липотропные (липоевая кислота, метионин, липамид), желчегонные средства. Инсулин применяют по следующим схемам. Схема 1. Подкожно 4–5 ЕД 1 раз в день в течение 20–30 дн. с предварительным пероральным употреблением накануне инъекции сладкого чая. Схема 2. Первоначальная доза инсулина 2 ЕД, ежедневно ее увеличивают на 2 ЕД, доведя до 10 ЕД, с обратным снижением дозы до 2 ЕД. При инъекции больной дают 2 куска сахара-рафинада.

2-й этап. Направлен на профилактику рецидива кровотечения, нормализацию менструальной функции: витамин Е (токоферола ацетат) назначают в течение 2 мес. в дозах: девочкам 11 – 14 лет – 30 мг, 15–18 лет – 50 мг; вегетотропные средства (беллатаминал, беллоид, белласпон) – 2 нед. – 3 табл., 2 нед. – 2 табл., 2 нед. – 1 табл. на ночь. Отвары и настои трав применяют по 200 мл в день во время менструации.

Гормональное лечение

Основные показания:

• необходимость немедленного гемостаза (профузное кровотечение в сочетании с анемией);
• показатели гемограммы – гемоглобин менее 80 г/л;
• отсутствие эффекта от негормонального лечения (симптоматического, немедикаментозного);
• рецидивирующее течение заболевания.

При выборе программы гормональной терапии у девочки с ЮДМК учитывают форму кровотечения, общее состояние, длительность и интенсивность геморрагии.

Варианты гормонального лечения:

Эстрогены

Показаны девочкам до 15 лет при наличии анемии, когда кровотечения наступают с первых месячных или на первом году их становления. Обычно это однофазные циклы со сниженной эстрогенобразователъной функцией яичников. Для гемостаза используют фолликулин– по 5000–10 000 ЕД в/м через каждые 2 ч 4 раза в сутки (всего 40 000 ЕД) до гемостаза или микрофоллин – по 0,05 мг (1–3 табл. в день) также до гемостаза. Поддерживающая терапия является обязательной, так как на спад гормонов вновь возникнет кровотсченис.Для этого суточную дозу (40 000 ЕД) фолликулина после гемостаза снижают индивидуально на 5000–10 000 ЕД ежедневно до поддерживающей дозы (5000 ЕД/сут.) или суточную дозу микрофоллина (3 табл.) – до 1 табл. (0,05 мг) в сутки. Длительность поддерживающей терапии – 21 день, как при использовании одних эстрогенов для лечения, так и в сочетании их с гестагенами.

Эстрогены в сочетании с гестагенами (последовательно)

Показаны при отсутствии анемии и достаточной трансформации эндометрия. Назначают, как и для поддерживающей терапии. С 13-го дня лечения параллельно эстрогенам применяют в течение 3 дн. любой гестаген (прогестерон – 10 мг/сут., прегнин – 30 мг/сут., норколут – 5 мг/сут., ацетомепрогенола ацетат – 0,5–1 мг/сут.). С 16-го дня лечения на протяжении 7 дней используют только указанные гестагены (в тех же дозировках, но без эстрогенов). 2-й этап лечения также направлен на профилактику кровотечения: назначают 1–2 курса циклической гормональной терапии.

Синтетические прогестины (СПП)

Показаны при отсутствии эффекта от ударных доз эстрогенов девочкам, страдающим ЮДМК при наличии гиперандрогении и опережении темпов полового развития. На 1-м этапе назначают по 1–2 табл. (при тяжести до 3–4 табл.) до наступления гемостаза, далее дозу постепенно снижают до 1 табл. Курс до 21 дня. Если на 10, 12-й день возникает кровотечение прорыва, дозу увеличивают до 2 табл., а после исчезновения кровей опять переходят на 1 табл.; лечение продолжают, как обычно, в течение 21 дня. На 3-м этапе показаны 2–3 курса профлечения СПП в одном из вариантов: а) с 5-го дня менструального цикла в течение 21 дня применяют 1 табл. в день; б) если после гемостаза и окончания лечения (1-й курс) менструация прошла нормально, можно использовать укороченную схему не с 5-го дня цикла, а с 16-го – по 1 табл. в день ежедневно в течение 10 дней для профилактики гиперторможения в системе ГГНС; в) можно использовать оргамстрил – по 2 табл. в день в течение 10 дней до гемостаза, с последующим назначением по 1 табл. в день с 10-го по 25-й день цикла в течение 4 мес. Если кровотечение после 10 дн. не останавливается, лечение продолжают (по 1 табл. без перерыва в течение 3 мес).

При гипоэстрогении в сочетании с общим и половым инфантилизмом для повышения функциональной активности яичников вводят биологически активное вещество (цитосыворотку) – прооварин подкожно 1 раз в 3 дня в дозе 0,75; 0,6; 0,3 мл. В комплекс лечения при ЮДМК с гипоэстрогенией должен входить аналог серотонина – мексамин (гемостатическое, утеротоническое средство) – по 0,05 г/сут. в течение 6–7 дн. При этом гемостаз наступает в интервале от 2 до 7 дн.

При проведении лечения ЮДМК целесообразно учитывать экскрецию 17-КС. Варианты врачебной тактики указаны в табл. 15. При склерополикистозной дегенерации яичников у девушек для достижения гемостаза (1-й этап) в период кровотечения показан весь лечебный комплекс с последующей стимулирующей терапией (2-й этап). При нарушении менструальной функции типа опсоменореи используют стимулирующее лечение. Основные   компоненты  лечебного  комплекса:  аскорбиновая кислота - по 0,1-0,2 г/сут. (1-2 мес), витамин Е - по 100 мг через день в течение 2 мес, через 4–6 мес. курс повторяют 2–3 раза до стойкой нормализации цикла; верошпирон – по 25 мг 2–3 раза в день с 15-го дня цикла от начала менструации в течение 10 дн.; взвесь плаценты– по 2 мл п/к 1 раз в неделю, всего 4 инъекции, с проведением 3 курсов лечения через 2 мес; витамины группы В– среднетерапевтические дозы; ферменты – ронидаза в виде электрофореза, лидаза в/м или электрофорез; электрофорез стекловидного тела – 10–15 процедур.

Наиболее эффективна стимулирующая терапия при начальной стадии заболевания. При отсутствии эффекта от лечения в течение 6–12 мес показано хирургическое вмешательство (клиновидная резекция яичников с ретроградной гидротубацией маточных труб).

Немедикаментозное лечение

Показано для терапии ЮДМК с низким (умеренным) содержанием эстрогенов независимо от характера полового развития. Выступает как самостоятельный вид терапии или как компонент комплексного лечения. Противопоказания к негормональному лечению делят на абсолютные (профузное кровотечение, новообразования) и относительные (гипер-эстрогения, гиперандрогения). Основные виды используемого физиотерапевтического лечения: электрофорез с 0,25–0,5 – 1 %-м р-ром сульфата цинка на низ живота (14 процедур), со стекловидным телом (при СПКЯ); эндоназальный электрофорез с 2–3 %-м р-ром кальция, витамином Bj (5–6 сеансов в 1-ю фазу цикла); шейно-лицевая гальванизация с цинком через день (6–7 процедур во 2-ю фазу цикла); гальванический воротник (по А. Б. Щербаку) с кальцием, бромом (12–15 процедур).

Широко применяют различные виды рефлексотерапии (ИРТ, ЛП). При проведении лазерпунктуры за сеанс воздействуют на 6–8 ТА, длительность 10–30 с ежедневно.

Акупунктурный рецепт индивидуален с учетом клинического течения. Основные ТА: F2 В F&.RPI, Ш\ RK, СП, G14, Л, ТА, МС6, Ю, R2, R6, ЯП, V25, V31, Vbl, V33, F60. Локальную влагалищную гипотермию осуществляют аппаратом «Гипотермогенератор церебрального типа». Охлажденный наконечник подводят к шейке матки (всего на курс 6–10 процедур). Немедикаментозная терапия способствует повышению эффективности лечения, профилактике рецидивов кровотечения.

Хирургическое лечение

Выскабливание матки с целью остановки кровотечения – при неэффективности всех известных методов терапии. Проводят только после соответствующего юридического оформления или с согласия родителей и обязательно после обкалывания девственной плевы раствором ферментов (64 ЕД лидазы) и под адекватным обезболиванием (наркоз).