Методика исследования половых органов у девочек

15.11.2019 454 0.0 0

Исследование половых органов у девочек представляет значительно большие трудности, чем у взрослых женщин, по многим причинам. Во-первых, дети гораздо болезненнее реагируют на исследование и больше сопротивляются действиям врача. Во-вторых, внутренние половые органы у девочек значительно менее доступны для ручного и инструментального обследования, чем у большинства взрослых, поскольку у первых, как правило, исключается возможность вагинального двуручного исследования и широкого раскрытия влагалища зеркалами, как это делается у живших половой жизнью женщин. В-третьих, у детей, особенно у маленьких, пальпация затрудняется и тем, что тазовое дно у них плотное, пространственные отношения резко ограничены, половые органы малы и часто неотчетливо контурируются; а эти трудности, в свою очередь, усугубляются еще и тем обстоятельством, что исследование производится обычно ректально и что при этом ребенок часто плачет, напрягается, делает резкие движения. Наконец, в-четвертых, у детей нет тех установившихся размеров и форм и того устойчивого положения внутренних половых органов, которые имеются у взрослых женщин, ввиду чего в каждом отдельном случае приходится учитывать возрастные особенности исследуемой девочки (например, при оценке величины матки состояние ее влагалищной части и т. д.).

Все это создает известные трудности при исследовании гениталий у девочек и требует от врача специального опыта и навыка, осторожного и умелого подхода к больным детям, терпения и выдержки. Следует отметить еще одну особенность психологического характера, с которой врачу приходится встречаться при обследовании половой системы у девочек разных возрастов и которую очень важно учитывать при подходе к обследуемому ребенку или подростку. Дело в том, что девочки более раннего возраста и старших лет неодинаково реагируют в некоторых отношениях на исследование половых органов.

Примерно до 4 лет девочки реагируют на исследование гениталий так же, как на исследование любой другой области. Они испытывают чувство страха, боятся боли, и только это является причиной их стремления избежать осмотра и их активного сопротивления действиям врача. Отношение же девочек среднего и старшего возраста к врачебным манипуляциям на их половых органах определяется не только боязнью боли.

Здесь мы уже сталкиваемся и со специфической реакцией, которая не наблюдается при исследовании других областей тела и которая, надо полагать, является следствием как бы пробудившегося инстинкта половой самозащиты. Девочки несознательно стремятся оградить свои незрелые половые органы от любого прикосновения. У некоторых девочек это выражается даже в форме протеста или гневной реакции, отличающихся от поведения ребенка в связи с боязнью ожидаемой боли. Следует также отметить еще одну психологическую особенность: чем старше девочка, тем обычно более выраженным бывает испытываемое ею при гинекологических исследованиях естественное чувство стеснения, неловкости, стыдливости, что особенно выражено в пубертатном периоде.

Поведение и специфическое психологическое отношение девочек и подростков к исследованию их половых органов бывают, конечно, индивидуально различными и зависят от многих факторов: от темперамента, эмоционально-психического тонуса, от воспитания девочки, ее интереса к сексуальным вопросам и др. В более редких случаях соответствующее отношение девочки или подростка определяется в известной мере также и бывшими попытками самоисследования или ненормального удовлетворения полового чувства (мастурбация), которые иногда имеют место при неправильном воспитании или дурных влияниях.

Врач, которому приходится по тому или другому поводу производить исследование половой системы у девочек и подростков, должен быть до известной степени психологом. Он должен научиться тонко разбираться в своеобразных и подчас довольно сложных психологических реакциях и душевных переживаниях исследуемых девочек и проявлять по отношению к ним должный такт, сердечное внимание и выдержку. Малейшая бестактность, а тем более грубое игнорирование указанных психологических особенностей, бездушие или насильственные действия врача, помимо затруднений для него самого, приносят вред исследуемым девочкам, а у особо возбудимых, чувствительных или впечатлительных подростков могут вызвать тяжелую психическую травму со всеми ее неприятными последствиями, иногда довольно отдаленными. Например, мы допускаем, что истинный (психогенный) вагинизм иногда может проявляться по типу следовой реакции, связанной с такого рода психической травмой в пубертатном периоде.

Приступая к объективному исследованию половых органов у девочки, врач должен позаботиться также о создании надлежащих условий и в отношении общей обстановки осмотра. Прежде всего необходимо, как и при общем исследовании, удалить всех лишних людей и не допускать, чтобы в том же помещении производились одновременно осмотры или какие-либо манипуляции и процедуры у других лиц, особенно у взрослых. При исследовании девочек в амбулаторных условиях, а также при первичном осмотре в стационаре необходимо, чтобы присутствовала мать или другое близкое исследуемой лицо. Если девочка находится в стационаре без матери, то желательно, чтобы при осмотре возле обследуемой девочки была сестра или санитарка, к которой девочка привыкла. Очень важно, чтобы весь персонал, обслуживающий больных детей, был приветлив, ласков с детьми и приятен им.

Перед осмотром девочка должна помочиться, кишечник также должен быть свободен; производится гигиеническое подмывание наружных половых частей. В особых случаях подготовка к осмотру производится иначе (например, если требуется взять мазки для определении гонококка), но об этом будет сказано в соответствующих главах клинической части.

Для осмотра девочек может быть использован обычный стол гинекологических кабинетов. После общего осмотра и исследования живота девочке придается обычное положение с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Не рекомендуется ни у старших, ни, тем более, у маленьких девочек применять ногодержатели или другие подобные приспособления. Лучше, если ноги поддерживаются кем-нибудь из помощников. Инструменты для осмотра должны быть прикрыты, чтобы их не видела обследуемая девочка. Инструменты, жидкости и другие предметы, необходимые для осмотра, должны быть теплыми. При осмотре требуется особо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, учитывая особую восприимчивость детских гениталий к инфекции.

Приводим примерный перечень инструментов и других предметов, могущих понадобиться врачу при исследовании, из которых он, разумеется, выбирает то, что ему больше подходит в каждом отдельном случае:

  1. Бикс со стернальным материалом (ватные шарики, марлевые тупферы, деревянные палочки с намотанной ваткой и др.);
  2. Кружка Эсмарха;
  3. Резиновые перчатки и резиновые напальчники;
  4. Пинцеты анатомические и хирургические;
  5. Зонды Плейфера;
  6. Катетеры детские (предпочтительно эластические и металлические);
  7. Желобоватый и глазной зонды;
  8. Ложечки для взятия мазков типа Фолькмана или Мажбица, платиновая петля для той же цели;
  9. Длинные стеклянные пипетки (20-30 см) с резиновой грушей для вымывания выделений из влагалища и кишки;
  10. Шприц Брауна (для той же цели);
  11. Специальные щипцы или длинный зонд (15-20 см) с тупым крючком на конце - для удаления кусочков ваты и других инородных тел из влагалища;
  12. Набор ушных и носовых зеркал;
  13. Лобный рефлектор;
  14. Вагиноскоп с набором тубусов с обтураторами и трансформатор к нему;
  15. Стаканчики (или бутылочки) и часовое стекло (лабораторное) для собирания промывных вод из влагалища и прямой кишки;
  16. Предметные стекла для мазков;
  17. Стерильные пробирки для выделений, подлежащих посеву или бактериологическому исследованию;
  18. Тонкий металлический наконечник с обратным током или тонкая стеклянная канюля для промывания влагалища и кишки;
  19. Достаточный источник искусственного освещения;
  20. Стерилизатор для инструментов.

Некоторые из перечисленных предметов изображены на рис. 10.

Предметы, используемые при гинекологическом исследовании детей

Рис. 10. Некоторые предметы, используемые при гинекологическом исследовании детей. Стеклянная пипетка с резиновым баллончиком, глазной зонд, часовое стекло, ложечка для взятия мазков, зонд Плейфера, эластический катетер, шприц Брауна.

Рекомендуется иметь под рукой некоторые антисептические растворы (0,5-1%-ной борной кислоты, хлорамина, марганцевокислого калия обычной концентрации и т. п.), пенициллин, йодную настойку (5%-ную), стерильный вазелин или сульфидиновую (стрептоцидную) эмульсию на рыбьем жире (10-20%), стерильный физиологический раствор, очищенный спирт, хлорэтил и эфир для наркоза, маску для ингаляционного наркоза со всеми полагающимися принадлежностями, могущими потребоваться при наркозе (языкодержатель, роторасширитель, почкообразный тазик и пр.).

Осмотр наружных половых органов

Переход от общего осмотра больной девочки к исследованию половых частей должен быть по возможности малозаметным для обследуемой, чтобы не усилить ее настороженности и страха перед новой ситуацией и новыми манипуляциями. Всячески отвлекая внимание юной пациентки, врач должен действовать весьма осторожно и безболезненно. Нервное напряжение и возбудимость некоторых больных детей бывают настолько сильными, что иногда, например, одно лишь прикосновение холодного инструмента к коже вульвы может вызвать бурную реакцию со стороны ребенка и затруднить дальнейшие действия врача.

Исследование половых органов начинается обычно с осмотра наружных половых частей, чтобы выяснить, соответствуют ли они возрасту больной, нет ли аномалий развития, травматических повреждений, воспалительных или иных изменений. При этом следует отличать воспалительные изменения на почве инфекционного заболевания вульвы от раздражений кожи (мацерации, опрелости), связанных с нечистоплотностью и плохим уходом. Затем, осторожно раздвигая захваченные кусочком ваты или марли половые губы, врач должен внимательно осмотреть область наружных отверстий уретры и уретральных желез, преддверия влагалища и наружные отверстия вестибулярных желез, все складки и углубления: нет ли следов гнойных выделений, налетов, воспалительных раздражений, покраснения, припухлости, трещин, изъязвлений и т. п. Нелишним будет предупредить малоопытных врачей, что у девочек раннего возраста при недостаточно внимательном осмотре можно смешать наружное отверстие уретры с отверстием гимена, особенно при некоторых атипических формах последнего.

Для осмотра девственной плевы мы пользуемся следующим приемом, описанным М. Г. Сердюковым: большим и указательным пальцами обеих рук захватывают кусочками ваты большие половые губы у их основания и натягивают их кпереди, книзу и несколько в стороны. При этом плева хорошо и безболезненно растягивается, становится доступной для детального осмотра; отчетливо определяется ее форма, хорошо видны свободные и влагалищные края, наружная поверхность,
все особенности строения и ее изменения. Преимущество описанной методики осмотра гимена заключается также в том, что при правильном ее применении исключается возможность случайного нарушения целости плевы, которое почти никогда спонтанно не заживает и которого так опасаются родители.


Читайте также:
Комментарии
Имя *:
Email *:
Код *: