Лечение гиперпролактинемии

Это сложная нейроэндокринная патология с повышением уровня пролактина (ПРЛ) в плазме крови. Приступая к лечению гиперпролактинемии, следует использовать с целью дифференциального диагноза физиологической гиперпролактинемии от патологической ряд диагностических тестов с антагонистами дофамина.

Проба с тиреолибернном (ТРГ). Препарат вводят в/в в дозе от 200 до 500 мкг. Оценка. Через 15 мин после введения ТРГ исходный уровень ПРЛ должен удваиваться. При функциональной гиперпролактинемии отмечается незначительное возрастание уровня ПРЛ в крови, при органической – без изменения.

Проба с церукалом (метоклопрамидом). Это агонист дофамина, который вводят по 2 мл/10 мг в/в. Уровень ПРЛ определяют до и через 1–2 ч после введения. Оценка. Через 1–2 ч после тъекции уровень ПРЛ должен возрастать в 7–10 раз; при органической природе заболевания (пролактинома) практически не меняется; при функциональной – реакция ослаблена.

Проба с парлоделом. Показания: дифференциальный диагноз характера гиперпролактинемии. Методика: кровь на ПРЛ исследуют утром натощак до приема парлодела, через 2 часа после его приема (в дозе 5 мг) исследование повторяют. Оценка. При функциональной гиперпролактинемии после введения парлодела отмечается снижение уровня ПРЛ почти в 2 раза по сравнению с исходным; при пролактиномах – отсутствует.

Основные принципы лечения гиперпролактинемии

Терапия различных клинических проявлений заболевания должна быть строго этиотропной. Гиперпролактинемия не является обязательным показанием к операции в том случае, если имеется возможность эффективного медикаментозного лечения. Фармакотерапия ингибиторами секреции пролактина (парлодел) как мощный, длительно действующий аналог пролактинингибирующеего фактора является методом выбора и альтернативой хирургическому лечению и лучевой терапии. Лечение парлоделом следует рассматривать как способ восстановления генеративной функции женщины и профилактики гормонально зависимых заболеваний. При органическом генезе заболевания лечение проводят только совместно с нейрохирургами, эндокринологами, окулистами. Лекарственные препараты как ятрогенная причина нарушения секреции пролактина указаны в табл. 6.

Лечение отдельных форм гиперпролактинемии

Функциональная гиперпролактинемия

Для терапии используют лекарственные и немедикаментозные воздействия. Фармакотерапия. Применение парлодела является терапией выбора указанного контингента больных. Проведение се требует строгого соблюдения определенных правил. До лечения необходимо исключить симптоматические, вторичные формы гаперпролактинемического гипогонадизма. При наличии макроаденомы у планирующих восстановление фертильности больных до лечения парлоделом должно быть проведено облучение или оперативное удаление аденомы гипофиза. Абсолютные противопоказания к парлоделу не выявлены.

Побочные явления минимальны. Осторожно применяют при гипотонии. Обязательным является не только определение уровня ПРЛ в крови, но и контроль базальной температуры, других ТФД, а также проведение радиологических методов исследования – для диагностики изменений костной структуры турецкого седла.

Если лечение продолжается более 6 мес, необходим систематический контроль изменений в крови (не реже 1 раза в 4–8 нед.). Дозу парлодела подбирают строго индивидуально в течение 6 мес. подряд, ориентируясь на тесты контроля.   Начинают   с   минимальных   доз   (1,25–2,5 мг/сут.). При проведении терапии оптимальная доза парлодела для больных с регулярным ритмом менструаций составляет 2,5–5 мг/сут., при олигоменорее – 5 мг/сут., при аменорее – 7,5 мг/сут. (реже – 20 мг/сут.). Прием препарата продолжают до наступления беременности (при этом больные должны быть проинструктированы о необходимости отмены препарата при подозрении на наступление беременности).

В тех случаях, когда беременность не планируется, терапию продолжают до нормализации уровня ПРЛ, восстановления двухфазного менструального цикла и исчезновения галактореи. Вопрос о возможности беременности у больных с макро- и микроаденома лги гипофиза и гиперпролактинемией решается коллегиально акушерами, эндокринологами, нейрохирургами с учетом индивидуальных особенностей больных. В период беременности, индуцированной парлоделом, женщина должна систематически наблюдаться у окулиста и невропатолога (установление роста аденомы). При размере микроаденомы гипофиза менее 7 мм беременность протекает благоприятно, даже если до нее больная не получала парлодел или не проводилось другое лечение.

Если же во время беременности выявляются признаки роста аденомы, возможно применение  парлодела  с целью  профилактики роста опухоли. Препарат противопоказан в 1 -м триместре беременности. В тех случаях, когда беременность не планируется или же противопоказана нейрохирургическая операция, рекомендуется длительно, годалги, при контроле ПРЛ в крови, продолжать прием парлодела, избегая при этом беременности. Общая продолжительность непрерывного лечения должна составлять 6–14 мес. При возникновении рецидива показано проведение повторного курса лечения. Суточная доза препарата у больных с макроаденомами может быть увеличена до 20–40 мг.

Допустимые комбинации: при недостаточном эффекте парлодела (сохранение ановуляции или укорочение лютеиновой фазы на фоне нормального уровня ПРЛ) рекомендуют парлодел дополнять кломифеном (с 5-го дня менструального цикла в дозе 50–100 мг/сут. в течение 5–7 дн.) и (или) гонадотропином (хориогонин, профази) – по 1500 ЕД на 15–18-й день цикла. Предупреждение беременности в период лечения парлоделом осуществляют механическими контрацептивами. При появлении побочных действий и осложнений (тошнота, рвота, головокружение, гипотензия) дозу уменьшают или отменяют препарат.

Кроме парлодела возможно использование других препаратов, снижающих уровень пролактина в крови: камфора тертая – по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 20 %-й р-р (по 2 мл п/к 2 раза в день); сульфокамфорин – по 2 мл 10 % р-ра 2–3 раза в сутки п/к, в/м или в/в (высшая суточная доза 12 мл); бромкамфора – по 0,25–0,5 г 2–3 раза внутрь длительно. Из витаминов используют гтиридоксин – по 200 мг 3 раза в день не менее 6 дн.; токоферола ацетат – по 50 мкг через день в/м внутрь в течение 20 дн. Мексамин назначают с целью интибирования функции эпифиза – по 0,05 г внутрь 3 раза от 2 до 7 дн.; перитол (как антигистаминное средство) – по 12 мг/сут. или по 10 мл сиропа внутрь 3 раза в день. Препарат слабо подавляет лактацию, не восстанавливает менструальный цикл. Суточная доза L-Дофа 1,5–2,0 г (по 2 табл. 3 раза в день), курс лечения 2–3 мес. Депокалликреин вводят в/м по 40 ЕД через день, курс лечения 10 инъекций. При использовании циклической гормональной терапии длительность ее должна быть не менее четырех условных циклов. Эстрогены сочетают с андрогенами по схеме: 0,1 %-й р-р эстрадиола дипропионата в/м по 1 мл в одном шприце с 5 %-м р-ром тестостерона пропионата по 1 мл в течение 6–12 дн. Хлортрианизен (синтетический эстроген) назначают внутрь по 72 мг в течение 6–8 дн. курсами с интервалами в 3 нед. Всего проводят 3–4 курса.

Немедикаментозное   лечение

Из аппаратной физиотерапии показаны: эндоназальный электрофорез с 6 %-м р-ром витамина В (10–12 дн.); гальванический воротник (по А. Е. Щербаку); трансцерсбральная ионизация. Из нетрадиционных методов для снижения уровня ПРЛ в крови используют лазерпунктуру ГНЛ (длина волны 0,63 мкм, плотность мощности 30–75 мВт/см2). Лучом гелий-неонового лазера воздействуют через световод в течение 10-15 с на ТА: 644, МС5, МС6, МС7 (от 7 до 18 дн. ежедневно). В результате снижается ПРЛ, неспсинфическая имлгунорегуляторная активность гипоталамо-гипофизарной системы, улучшается биоэлектрическая активность головного мозга.

Фитотерапия

Показана в комплексном лечении или на этапе реабилитации. Сбор 1. Ореха грецкого лист– 20,0, хмеля цветок – 40,0, шалфея лист – 40,0; 1 ч. ложку сбора заливают 200 мл кипятка, кипятят 5 мин. Принимают по 1 стакану настоя (200 мл) 2–3 раза в день для снижения и подавления лактации.

Микропролактиномы

Тактика ведения больных определяется необходимостью восстановления фертильности. Фармакотерапия. Осуществляется дифференцированно. Если женщина не заинтересована в беременности – показано длительное (6–8 мсс. – годы) лечение парлоделом (до 7,5 мг/сут.) с динамическим контролем ПРЛ в крови и контрацепцией. Для восстановления фертильности показано сочетание парлодела, кломифена, гонадо-тропинов (см. ДМК. Эндокринное бесшодие). Парлодел назначают по 1,25 мг 2–3 раза в день во время еды. В дальнейшем дозу постепенно увелишвзают до 2,5 мг 2–3 раза в день, при акромегалии – до 10–12,5 мг/сут. Максимальная продолжительность непрерывного лечения составляет 12–15 мес. Препарат отменяют с наступлением беременности.

Хирургическое лечение

Выполняют в виде микрохирургического вмешательства траненазально-трансфеноидальным доступом, что позволяет восстановить фертильность вследствие сохранения интактной ткани гипофиза, способствует выздоровлению больной.

Макропролактиномы

Выбор метода лечения определяется морфофункциональными особенностями опухоли и желанием женщины иметь детей. Цель лечения состоит в уменьшении объема аденомы гипофиза, подавлении активности опухоли, снижении высокого уровня пролактина в крови.

Выбор метода терапии: 1) быстро прогрессирующая угроза зрению (быстрый рост аденомы или возможное кровоизлияние в опухоль) – необходимо нейрохирургическое вмешательство; 2) неоперабельность больной или отсутствие быстрого роста макропролактиномы – фармакотерапия в условиях стационара.

Далее возможны два варианта. Если по данным компьютерной томографии отмечается быстрое сморщивание опухоли – возможно продолжение лечения амбулаторно или проводят при возможности трансфеноидальное вмешательство.

План лечения больных с макропролактиномами определяется совместно с нейрохирургом и эндокринологом.

Фармакотерапия

Назначают парлодел (10 мг/сут.) длительно, в течение нескольких лет.

Немедикаментозное лечение

Дистанционная лучевая терапия показана при отсутствии хиазмального синдрома (изменение полей зрения). Носит чаще паллиативный характер. Способы: рентгенотерапия – проводится из расчета 1,548–2,064 Кл/кг массы больной; телегамматерапия – 45–50 Гр; использование «протонового пучка» – введение V0 в гипофиз. После лучевой терапии не наблюдается гипоталамо-гипофизарной недостаточности. При желании женщины иметь беременность проведение предшествующего лучевого лечения препятствует росту опухоли во время беременности.

Хирургическое лечение

Удаление опухоли направлено на оптимизацию течения последующей беременности (в случае ее необходимости). Показания:

• сохранение фертильности;
• отсутствие эффекта от лучевой терапии или парлодела;
• высокие концентрации (более 250 нг/мл) пролактина в крови;
• наличие хиазмального синдрома и угроза потери зрения больной;
• повышение ликворного давления в сочетании с увеличением содержания в ликворе белка.

Основные недостатки операции заключаются в отсутствии восстановления после нее менструальной функции и развитии гипоталамо-гипофизарной недостаточности.

В клинической практике также применяют комбинированное лечение, когда агонисты дофамина (парлодел) являются этапом предоперационной подготовки или последующей послеоперационной реабилитации.

Вторичный гиперпролактинемический гипогонадизм (симптоматические формы). При первичном гипотиреозе и сопутствующей галакторсс показана заместительная терапия тиреоидными гормонами: тирсокомбом (три-йодтиронин – 10 мкг + тироксин 70 мкг + йодид калия 150 мкг) по 1 – 1,5 табл. в день или комбинацией 100–150 мг тиреоидина с 20–40 мкг трийодтиронина. После такого лечения достигается эутиреоидное состояние щитовидной железы, исчезает галакторея, нормализуется менструальный цикл, идет восстановление фертильности. При врожденной дисфункции коры надпочечников применяют сочетание парлодела с глюкокортикоидами. Сочетанное использование препаратов позволяет нормализовать менструальную функцию, устранить галакторею. Методика лечения гиперпролактинемии при первичных поликистозных яичниках (синдром Штейна–Левенталя) изложена в соответствующем разделе.

Рис. 4. Схема лечебных мероприятий при наступлении климактерического периода у женщины.