Определение пола при судебно-медицинской экспертизе

Гермафродитизм, сомнительный пол

При развитии половых органов могут происходить различные отклонения от нормы в виде отсутствия наружных половых органов, сращения полового члена с мошонкой, заращения влагалища, дефекта передней стенки мочевого пузыря, сращения больших или малых половых губ, несращения мошонки, эвентрации мочевого пузыря и пр. Подобные аномалии могут затруднять определение пола. В ряде случаев приходится встречаться с так называемым гермафродитизмом, при котором требуется определить истинный или в крайнем случае преобладающий пол.

Гермафродитами, или двуполыми, называют субъектов с таким неправильным образованием половых органов, при котором у одного и того же индивидуума имеются одновременно или половые железы обоих полов, или наряду с половыми железами одного пола части полового аппарата другого пола., В очень редких и сложных случаях гермафродитизма бывает почти невозможно причислить субъекта к определенному полу ввиду наличия морфологической и функциональной гомосексуальности.

Для правильного понимания образования гермафродитизма и его разновидностей и правильной диагностики необходимо вспомнить историю развития мочеполового аппарата, который на определенном этапе эмбриональной жизни представляет собой своеобразную интимную комбинацию мочевых и половых органов. Эти системы образуются в одном и том же месте и во время эмбрионального периода претерпевают различные морфологические изменения, в процессе которых могут создаваться условия для возникновения аномалий и гермафродитизма.

Первоначально зачатки половых желез носят бисексуальный, двуполый характер. При развитии мужского пола мюллеровы ходы постепенно исчезают и от них в нижнем участке остается лишь рудимент — остаток в форме простаты, которую называют мужской маткой.

Ходы зародышевой почки у мужского пола превращаются в семенные протоки и семенные пузырьки.
У зародышей женского пола зародышевая почка исчезает, а мюллеровы ходы образуют маточные трубы, матку, влагалище и девственную плеву. К моменту окончательного сформирования обоих полов некоторые из первоначальных зачатков в течение сложного процесса развития исчезают у одного пола и продолжают развиваться у другого (рис. 9).

Рис. 9. Схема развития женских половых органов (6-я неделя развития). 1 — половая щель; 2 — заднепроходное отверстие; 3 — половой бугорок; 4 — кожная складка; 5 — мюллеров ход; 6 — вольфово тело; 7 — вольфов проток; 8 — половая железа.

При воздействии на этот нормальный процесс развития каких-либо внутренних или внешних факторов (инфекция или воспаление в форме внутриутробного перитонита, травма и пр.) неспецифичные для данного пола эмбриональные зачатки могут остаться существовать и даже развиваться дальше, в результате чего и получается более или менее выраженная степень гермафродитизма и другие уродства.
С 4-го месяца внутриутробной жизни появляются выраженные половые различия. При развитии мужского пола половой бугорок удлиняется, превращаясь в половой член. Часть урогенитального синуса в результате сращения и удлинения краев образует мочеиспускательный канал. Половые складки срастаются по средней линии и образуют мошонку. При paзвитии женского пола из полового бугорка образуется клитор, а половые складки около борозды на нижней поверхности полового бугорка превращаются в малые губы. Половые валики вследствие отложения жира увеличиваются и образуют большие половые губы.

Среди других уродств, сопровождающих гермафродитизм, у мужчин встречается незаращение мочеиспускательного канала - гипоспадия, эписпадия, несвоеместное расположение яичек - крипторхизм, у женщин - заращение влагалища ненормальное перемещение яичников таким образом, что они вместо малого таза спускаются по направлению паховой области и локализуются в больших губах.    
В подобных случаях части половых органов полностью не соответствуют ни мужскому, ни женскому типу.
При патологоанатомических исследованиях половых желез гермафродитов иногда обнаруживают бисексуальные половые  железы - овотестес (ovotestes), имеющие одновременно ткани  яичка и яичника, которые не вполне развиты, тем не менее функционируют, показывая признаки сперматогенеза и овогенеза.

Поводы к исследованию

Судебно-медицинская экспертиза по установлению пола проводится по направлениям из органов следствия, суда, милиции и загса, когда при рождении был ошибочно установлен пол, далее, при бракоразводных делах по иску о расторжении брака, для установления половой принадлежности и в случаях половых извращений, при алиментных делах, когда у обвиняемого имеются признаки ненормального состояния половых органов, в случаях совершения гермафродитами половых преступлений, при определении годности к отбыванию военной службы, при иске к врачам, которыми была произведена операция для создания половой дифференцировки и возможности вести половую жизнь. В последних случаях перенесшие операцию жалуются и предъявляют иск в том, что они не получили от оперативного вмешательства того эффекта который ожидали.

Непосредственным поводом для экспертизы по установлению пола являются обычно неясность и неопределенность в строении наружных половых органов, которые сами по себе не дают возможности точно определить пол данного субъекта, так как пол определяется наличием той или иной половой железы.

Диагностика гермафродитизма

Для точной и бесспорной диагностики гермафродитизма нужно доказать, что образования, принимаемые за мужскую половую железу, содержат в себе семяизвергающий проток и элементы спермы, а образования, принимаемые за яичник - фолликулы и другие характерные для него тканевые элементы.
При обычном исследовании нахождение яичек не представляет особых затруднений, если они имеются в мошонке, однако для точной диагностики надо установить также присутствие придатка яичка и семявыносящего протока, а это нередко представляет затруднения.

При определении пола необходимо выяснить, имеются ли выделения из половых органов. Они могут быть семенной жидкостью, содержащей сперматозоиды, или менструальной кровью, которая появляется с периодической правильностью. Наличие семени указывает на то, что происходит эякуляция и что, следовательно, имеется хотя бы одно яичко, несмотря на то, что наружные половые органы у гермафродита могут иметь те или иные отклонения. Однако отсутствие выделения спермы еще не доказывает, что яичка не существует, так как яички могут быть недостаточно развиты, атрофичны или выделяемый ими секрет может не попадать в мочеиспускательный канал вследствие каких-либо пороков его развития, например, семявыносящие протоки могут иметь слепой конец или открываться в какой-нибудь другой полый орган.

Наличие менструальных выделений также имеет неабсолютное диагностическое значение. Подобные менструальные выделения могут отсутствовать у лиц несомненно женского пола и, с другой стороны, появляться у лиц мужского пола в форме псевдоменструальных выделений. Вопрос приходится решать с учетом всех остальных признаков.

При диагностике установления пола необходимо обращать внимание на соматическое и психическое развитие обследуемого.

При экспертизе нужно обращать внимание на общий вид субъекта, его телосложение, строение скелета, форму таза; рост волос, развитие молочных желез, гортани, тембр голоса, наличие и характер полового влечения и на другие особенности, которые могут послужить в качестве дополнительных данных для диагностики.

Несмотря на то, что для обоих полов существуют присущие им особенности, встречаются случаи, когда нормальные женщины имеют крупные, широкие кости, а нормальные мужчины отличаются нежным и слабым телосложением, так же обстоит с ростом волос, развитием гортани и пр.: мужчины могут обладать высоким нежным голосом, а женщины - низким. Поэтому нельзя делать абсолютного вывода о принадлежности к тому или иному полу, основываясь только на строении таза у гермафродитов, у которых встречается много  неправильностей, например, у лиц женского пола - выраженный мужской таз, а у лиц мужского пола - женский таз.

Что касается психики, характера, привычек и наклонностей, то у гермафродитов в этом отношении встречаются самые  разнообразные проявления, нередко патологические проявления гомосексуальности, о чем подробно будет сказано ниже.

Ввиду вышеизложенного к решению судебномедицинских вопросов в связи с гермафродитизмом нужно относиться крайне осторожно. Затруднения в этом отношении возрастают, как выше упоминалось, при наличии гермафродитной железы — овотестес (ovotestes), т. е. когда половая железа содержит и мужские, и женские половые клетки и когда трудно установить их количественное взаимоотношение: у подобных субъектов сексуальные побуждения могут носить гомосексуальный характер. Способен ли истинный гермафродит к оплодотворению, в высшей степени сомнительно.

До развития современных точных методов исследования в эндокринологии и в учении о гормонах существовало ошибочное мнение, будто у одного и того же индивидуума не могут одновременно существовать половые гормоны обоих полов вследствие их антагонизма. Позднейшие исследования доказали возможность такого сосуществования и морфологически, и функционально, ибо при установлении как у мужчин, так и у женщин гормонального профиля определяются в разном количестве и эстрогенные, и андрогенные гормоны. Это может объяснять наличие в той или иной мере бисексуальных (наклонностей и аномалий полового характера при гомосексуализме. Наличие обоих гормонов: в таких случаях недостаточно для оплодотворения.

К другим диагностическим методам точного определения пола относятся: биопсия половых желез, получение путем пункции пунктата, исследование выделений свидетельствуемого и стационарное наблюдение. Первые два метода несомненно дают наиболее точный ответ, но при судебно-медицинской экспертизе в амбулаторных условиях использование их почти невозможно. Выделения, представляемые исследуемым субъектом, часто внушают сомнения в их истинной принадлежности, да и не всегда исследуемый во время экспертизы может их представить. Однако от исследуемого, если он считает себя мужчиной, необходимо получить эякулят путем воздействия на семенные пузырьки и простату.
Таким образом, наиболее доступным методом остается подробное соматическое и психическое обследование данного субъекта. Необходимо иметь в виду, что экспертиза определения пола производится, как правило, комиссией, а если к тому имеются основания, то к данным общего исследования присоединяются и результаты психиатрической экспертизы, после чего уже делают окончательное заключение о принадлежности пола.

Как выше указывалось, следует по возможности расширить исследование гормонального профиля, данные которого устанавливают функциональные особенности исследуемого.

Классификация гермафродитизма

Гермафродитизм встречается только в тысячных процента. Так, по нашим наблюдениям, в Московском областном научно- исследовательском институте материнства и младенчества на 35 355 амбулаторных больных ложный гермафродитизм встретился лишь в 8 случаях, т. е. в 0,023%.

Вопросы гермафродитизма и классификация этой аномалии интересуют не только судебно-медицинских экспертов: гермафродитизм привлекает внимание и терапевтов, и эндокринологов, и психиатров, и невропатологов, сексологов, и хирургов. Существует довольно значительное количество классификаций этой аномалии, но центральным и основным в них является дифференцировка истинного и ложного гермафродитизма.

Различают две формы гермафродитизма: истинный и ложный. При истинном гермафродитизме у исследуемого имеются как мужские, так и женские половые железы, причем с обеих сторон, а в некоторых случаях - с одной стороны две железы — яичко и яичник, а с другой - лишь одна. Разновидностью истинного гермафродитизма является так называемый перекрестный гермафродитизм, когда исследуемый на одной стороне имеет семенную железу, а на другой - яичник.

Случаи истинного гермафродитизма, точно доказанные клинически и анатомически, встречаются крайне редко, представляя собой единицы даже в мировой литературе, причем раздельно существующие обе половые железы у истинных гермафродитов оказывались не вполне функционирующими: чаще всего семенная железа сперматогенеза не обнаруживала, находясь в рудиментарном состоянии.

Среди истинных гермафродитов известен достоверный классический случай Екатерины Громан, имевшей две различные, способные к функционированию железы. Она по временам имела кровянистые выделения напоминавшие менструацию  и наряду с  этим, у нее вырабатывалось семя.Она имела женское телосложение, волосы по женскому типу и такое же оволосение па наружных половых органах. Растительность на лице отсутствовала. Половой член был хорошо развит, с головкой, посередине которой открывалось наружное отверстие мочеиспускательного канала. На месте мошонки имелись два опухолевидных образования, напоминавших большие половые губы, между которыми была щель, через которую можно было проникнуть в влагалище, имевшее форму слепого мешка длиной 10 см.

Екатерина Громан, крещеная и воспитанная как девочка, в течение всей жизни носила женское платье. В половом отношении сначала жила с мужчинами как женщина, а позднее имела половые сношения как мужчина.

Случай д-ра Розенблюма, напоминающий выше описанный, имел место в практике Московской судебномедицинской экспертизы.

16.06.1932 освидетельствована на предмет установления пола гражданка Л.  20 лет. Общее строение тела евнухоидиного типа. Отмечалась диспропорции частей скелета вследствие несоразмерного удлинения конечностей при наличии небольшого размера туловища и головы.

Значительное развитие клитора, по размерам напоминавшего мужской половой член, но без мочеиспускательного канала — гипоспадия. В этом не вполне развитом половом члене имелась крайния плоть, головка и характерные кожные покровы. Мошонка и яички отсутствовали и на их месте (рис. 11) имелась не вполне сформированная половая щель с большими половыми губами, как у женщины. Параллельно образованиям, напоминавшим большие губы, была расположена уздечка членообразного клитора, которая расщеплялась на две части образуя зачаток малых губ. Пространство между ними, выстланное слизистой оболочкой, напоминало как бы вход во влагалище, которого по существу не было. На этом месте открывалось отверстие мочеиспускательного канала, Оволосение на лобке женского типа было хорошо выражено. В правой подмышечной впадине оно было выражено слабее, в левой
достаточно. Молочные железы были очень слабо выражены и имели вид незначительных возвышений с сосками мужского типа, величиной с горошины. Строение тазового пояса мужское. При специальном исследовании через прямую кишку женские внутренние половые органы не обнаруживались. Вместе с тем в малом тазу имелось образование, по своему анатомо-топографическому положению, по форме и консистенции напоминавшее предстательную железу. Высоко в правой подвздошной области имелось образование, напоминавшее половую железу, истинную причину которой (яичко или яичник) трудно было установить. Все же наличие у исследуемой признаков эрекционного рефлекса, отмеченного во время исследования секреторно-двигательного рефлекса, с излитием во время оргазма какой-то жидкости через мочеиспускательный канал, отсутствие менструаций и так называемых molimina menstrualia, наличие половой жизни с любимой женщиной, психический склад личности, соответствовавший мужскому типу, дали основание комиссии при судебно-медицинской экспертизе в данном случае признать принадлежность к мужскому полу несмотря на ряд описанных отклонений. Этот пример должен быть отнесен к ложному женскому гермафродитизму.

Рис. 11. Половые органы ложного женского гермафродита: расщепление уздечки полового члена, складки, напоминающие малые губы, отверстие посередине мошонки — рудимент влагалища.
В раздвоенной мошонке — образования, напоминающие яички.

Ложный гермафродитизм встречается значительно чаще истинного. Ложные гермафродиты всегда однополы, т. е. имеют либо яички, либо яичники. У ложного женского гермафродита при наличии яичек имеются в разной степени выраженные части женского полового аппарата (влагалище, малые губы, клитор, зачатки матки и т. п.), у ложного мужского гермафродита, наоборот, при наличии яичников имеются в разной степени выраженные мужские половые органы (зачаточный половой член, мошонка и пр.). В случаях ложного мужского гермафродитизма различают внутренний, наружный и сложный гермафродитизм в зависимости от расположения и комбинации парных систем половых органов.
Нужно иметь в виду, что в ряде случаев кажущийся по наружным половым органам женский тип является обманчивым, например, в случае крипторхизма, когда яички остаются; в брюшной полости неспустившимися.

Подобный случай приведен нами в руководстве по судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизе, изданном в 1935 г.

Гражданка В., 21 года, по метрическим записям числится крестьянкой Московской области. В апреле 1930 г. Институтом экспериментальной эндокринологии была направлена к нам на экспертизу. Жалобы: ненормальность наружных половых органов, полное отсутствие менструаций, непостоянные ноющего характера боли внизу живота, общая слабость. С 15 лет появилось оволосение на половых органах. В это время в паховых областях стали появляться подвижные яйцевидные припухлости которые больная и ее родственники принимали за грыжу. В это же время стало замечаться увеличение полового члена. Половое влечение определенно выражено к мужчинам. Бывают эротические сны при участии мужского элемента, после чего отмечается выделение слизи из половых органов. Гражданке В. особенно нравится один мужчина, но близости с ним она избегает, зная о своем уродстве.

Обследовавший ее психиатр дал следующее заключение: выражена наклонность к занятиям, обычным для женщин — рукоделию, вышиванию и пр.; несомненно преобладают женские черты. В отношении высшей нервной деятельности — заторможенность и вялость, напоминающие гипотиреоз и состояние у больных акромегалией.

Гражданка В, атлетической конституции с элементами астении. Обращает внимание значительное развитие плечевого пояса, мощность спины с хорошо развитыми спинными мышцами, которые ясно напоминают мужское сложение. В области таза малое количество жировой клетчатки; нижняя часть туловища маскуляризирована. На рентгенограммах гипертрофия костей и стоп, имеющих акромегалоидную форму. Асимметрия лица и выстояние нижней челюсти, на верхней губе и подбородке пушок. Молочные железы по величине и форме соответствуют железам 12-летней девочки, соски величиной с горчичное зерно.

Живот уплощен, паховые кольца с обеих сторон несколько расширены — пропускают кончик пальца. Расположение волос на наружных половых органах приближается к мужскому типу: волосы поднимаются к пупку, циркулярно расположены вокруг заднепроходного отверстия и переходят на внутреннюю поверхность бедер. Промежность ладьеобразно втянута, низшая, мужского типа. Малые губы в зачаточном состоянии (рис. 13) в виде плоских узких тяжей, тянущихся из-под очень увеличенного клитора, большие губы значительно увеличены (рис. 13).

Рис. 13. Общий вид наружных половых органов гермафродита

Член с явно выраженной уздечкой, с кавернозными телами, способный к нерезко выраженной эрекции. На головке этого увеличенного клитора, по величине соответствующего половому члену шестилетнего ребенка, имеется углубление. Это углубление простирается книзу по типу незаращенного мочеиспускательного канала снизу. Само отверстие мочеиспускательного канала расположено значительно (на 5 см) ниже корня полового члена и имеет обычную форму, направление и длину. Ниже мочеиспускательного канала расположен вход во влагалище без всяких признаков девственной плевы. Зачаток влагалища в виде слепого мешка пропускает кончик мцзинца, который при растягивании входит на глубину не более 3 см. Растягивание этого слепого мешка безболезненно. Ни матка, ни яичники, ни трубы не определяются.

При демонстрировании нами гражданки В. в эндокринологическом  обществе создалось впечатление, что у данного ложного мужского гермафродита психика и общая установка женская. Принимая во внимание стремление исследуемой считаться женщиной и имея в виду полную невозможность, исправив ее уродство, сделать из нее полноценного мужчину, было решено после предварительного исследования пунктатов из яичников и данных биопсии произвести операцию образования искусственного влагалища с последующей дифференцировкой пола путем пересадки яичников. Пунктаты ничего не дали, а биопсия установила, что половые железы гермафродита можно охарактеризовать как неполноценное яичко.При определении пола прежде всего следует отдифференцировать истинный гермафродитизм от ложного. Диагностика представляет нередко большие затруднения. Наличие сперматозоидов является одним из решающих диагностических признаков при определении ложного гермафродитизма, но в случае истинного гермафродитизма не может служить доказательством мужской природы гермафродита. В равной степени наличие менструации у истинного гермафродита не является доказательством принадлежности его к женскому иолу. Определение пола у ложных гермафродитов легче - они по существу однополы. При определении пола у них приходится принимать во внимание строение тела, свойства гортани, строение половых органов, способ отправления половых функций. Наруж¬ный вид или строение тела могут быть обманчивы, а состояние вторичных половых признаков (развитие молочных желез, расположение волос, размеры таза решающей роли не играют, а имеют лишь подсобное диагностическое значение.

Для точной диагностики приходится делать прокол желез и извлекать их содержимое (пунктат), а в некоторых случаях, с согласия обследуемых, прибегать к биопсии (вырезыванию кусочка ткани из соответствующей железы), которая может внести в вопрос полную ясность. Однако все это возможно только в стационарных условиях.

Изменения гортани у мужских гермифродитов бывают типичны в смысле развитии так называемого адамового яблока и перемены голоса, что тесно связано с развитием и состояниемполовых желез. Однако для точного определения пола такие изменения не имеют абсолютного значения. Присутствие яичек служит безусловным доказательством принадлежности к мужскому полу, а наличие сперматозоидов в секрете, полученном пункцией или другим путем, считается объективным доказательством мужского пола.

Наличие менструаций далеко не доказательно для установления женского пола, так как выделение крови не всегда связано с наличием функционирующих яичников, и иногда у мужских истинных гермафродитов с гипоспадией в связи с нарушением кровообращения встречаются выделения крови, напоминающие менструацию.

Что касается направленности половых функций, то необходимо указать, что у подобных субъектов поражает несоответствие между формой тела, психикой и половыми склонностями. Иногда это бывает причиной различных жизненных трагедий, к которым столь склонны гермафродиты.

В самой направленности половой жизни в целом, как известно, огромное значение имеет внешняя среда, воспитание, привычки, первые впечатления и примеры половой жизни товарищей. Эти факторы играют роль условных раздражителей и являются не менее решающими, чем функции самих половых желез. В направленности половых функций огромная роль принадлежит центральной нервной системе и нейро-эндокринной системе в целом.

При определении производительной способности каждый отдельный случай гермафродитизма следует рассматривать индивидуально. Может ли когда-нибудь гермафродит оказаться способным к оплодотворению? Весьма сомнительно, но нельзя полностью исключить возможность этого при хорошо развитых  яичках и свободных выводных протоках. Сомнительна также возможность беременности для женского гермафродита.

Рис. 18. Наружные половые органы ложного евнухоидного женского гермафродита: недоразвитый половой член, в мошонке образования, напоминающие яички, в центре раздвоенной мошонки узкий канал длиной 5 см, недоразвитое влагалище

В бытовом отношении, когда гермафродиты, вступающие в брак, не подозревают о своем уродстве, встречаются все возможные комбинации и неожиданности. Если в подобных случаях гермафродит хочет точно установить свой пол и переменить свое гражданское состояние, он должен обратиться в суд, который назначает экспертизу и, основываясь на ее решении, окончательно определяет пол.

В судебно-медицинском и бытовом отношении вопрос о надобности и допустимости производства операции у гермафродитов с целью дифференцировки пола представляет известный интерес. Несмотря на некоторую спорность, он должен решаться в положительном смысле, если субъект настаивает на операции. Однако в каждом отдельном случае показания, план и характер вмешательства должны устанавливаться консультативно. Желательно, чтобы консультация носила расширенный характер в виде предварительного обсуждения такого случая в научном обществе или на научной конференции. Вопрос о необходимости производить подобные операции при гермафродитизме наукой окончательно не установлен. Согласно консервативной точке зрения, какие-либо операции у гермафродитов считаются излишними. Более современное направление, основывающееся на нейроэндокринных данных, считает хирургическое вмешательство вполне целесообразным. Путем создания определенных органов (искусственного влагалища, образования уретры) или удаления лишних (гипертрофированного клитора и т. д.), а также пересадкой половых желез соответственного пола достигается определенная нейро-эндокринная установка и дифференциация пола. Удачный исход подобных операций дает морально-бытовое и социальное удовлетворение и больному, и хирургу, а отдаленные результаты таких операций подтверждают их  полную целесообразность.

Кроме случаев гермафродитизма, при определении пола некоторые сомнения и затруднения в экспертизе могут обусловить аномалии нейро-эндокринной системы, например, евнухоидизм, вирилизм, гирсутизм, трансвеститизм и др.

Вирилизм и гирсутизм нередко сопутствуют друг другу. Этиология и патогенез их связаны с изменениями в надпочечниках. Вирилизм надпочечниковой этиологии нередко появляется в период, когда половая дифференцировка уже закончена и пол несомненен. Он иногда появляется в период наступления половой зрелости и в климактерический период, а у детей при menstruatio рrаесох.

Клинические проявления подобных аномалий следующие. У молодых девушек или женщин прекращаются менструации, внешний облик их изменяется, отмечается усиленный рост волос - появляются усы, борода, волосы на животе, спине, на конечностях, на теле, обычно имеющие 5-6 см в длину. Черты лица меняются, принимая мужской тип.

Со стороны половых органов могут появиться следующие  изменения: увеличение больших и малых половых губ, причем малые губы иногда приобретают фартукообразный тип, гипертрофия клитора, уменьшенная или нормальной величины матка, уменьшенные в размерах половые железы — яичники. Половая жизнь может быть сохранена.

В климактерический период встречаются неясно или нерезко выраженные формы подобных же аномалий, сопровождающихся не только прекращением менструаций, но и наличием ожирения, появлением пигментации в виде пятен на руках, лице и других частях тола, а также появлением волосатости на лице и других частях тела.

Г. Ф. Писемский собрал ряд случаев по гирсутизму, некоторых из этих лиц ему пришлось оперировать в связи с аномалией гениталий. На основании своих наблюдений он приходит к совершенно правильному выводу о несомненной связи между пороками развития половых органов и патологическим развитием волос у женщин.

При определении пола в описанном случае гирсутизма судебномедицинский эксперт должен ответить, что данная освидетельствуемая по анатомическим особенностям строений своих половых органов и функциональной деятельности  относится к женскому полу, но что у нее имеется ряд нарушений, повлекших за собой утрату менструальной функции и развитие несвойственной женскому полу волосатости. Это является той формулой, которой в подобных случаях следует пользоваться с разными вариантами, в зависимости от индивидуальности случая.

В противоположность описанной аномалии встречаются женщины евнухоидного типа или так называемые кастраты, у которых в связи с различными формами функциональной недостаточности яичников на почве заболеваний воспалительно-деструктивного характера или частичной кастрации при операциях наблюдается перестройка в организме и развивается переход к гетеросексуальному или асексуальному типу. Прекращение менструаций после кастрации наблюдается в 96%, но в 4% менструации продолжаются, так как у женщин, кроме основных половых желез, в 4% встречаются добавочные скопления овариальной ткани, например, островки овариальных элементов в широких связках.

Существуют два типа кастраток — жирный и худой, но с достаточно выраженной мускулатурой. Первый присущ кастраткам зрелого возраста, второй характерен для ранней кастрации, т. е. для ранней утраты яичниками своей функции. Кроме типических костных и конституциональных изменений, у евнухоидных женщин и кастраток бывают выражены в различном степени изменения со стороны половых органов, кожи и вторичных половых признаков, главным образом со стороны волос и кожи. В результате угасания функции яичников, а вместе с ними и других желез нарушается целостность нервной системы, что приводит к атрофии желез, наружных половых органов, матки и влагалища. В матке атрофируются не только мышечные волокна, но и слизистая оболочка с железами до полного их исчезновения. Кроме того, наблюдается депигментация кожи и облысение, а сохранившиеся волосы становятся ломкими, хрупкими.

В ряде других случаев судебномедицинскому эксперту приходится устанавливать у подобных женщин степень утраты трудоспособности, если они связывают заболевание половых желез, потребовавшее их удаления, с брачной жизнью. Ввиду сложности клинических проявлений кастрационного симптомокомплекса судебно-медицинскую экспертизу в подобных случаях следует проводить консультативно, в комисии с участием невропатолога.

При судебно-медицинской экспертизе по определению пола приходится проводить обследование и так называемых трансвеститов. Трансвеститами называются лица, которые испытывают непреодолимое стремление к ношению одежды другого пола, что и осуществляют, причем в некоторых случаях вступают в любовные взаимоотношения с одноименным им полом (например, лесбийская любовь).

У трансвеститов имеются в большей или меньшей степени  выраженные отклонения в психике: страсть к переодеванию и ношению одежды другого пола носит характер навязчивой идеи.

Приводим 2 случая трансвеститизма из практики Московской городской судебномедицинской экспертизы.
1. К. К. Д., по паспорту гражданка, а фактически гражданин, 46 лет был направлен Управлением милиции Москвы для определения пола. По словам свидетельствуемого, еще с детства чувствовал влечение к обществу девочек. Учась в мужской школе, чувствовал себя там чужим. С 17 до 24 лет испытывал стеснение в мужском обществе. Движения были кокетливы, хотелось нравиться мужчинам, с женщинами были только дружеские отношения. В 24 лет женился, но через 5-6 месяцев вынужден был разойтись из-за половой слабости, так как к жене «не было чувств мужчины». С 24 до 27 лет происходит внутренняя борьба вследствие неясноти половой принадлежности. В Казани обращался в Наркомздрав и в народный суд; ему было разрешено носить женскую одежду, был изменен паспорт с присвоением женского имени, и он был снят с воинского учета. Комиссия при Наркомздраве Казани установила, что К. является трансвеститом с гомосексуальными наклонностями. Психиатрическая клиника Московского медицинского института подтвердила данный диагноз.

Рис. 20. Трансвестит. Слева — переодетый в женское платье, справа — в обычной для него одежде (наблюдение М. И. Ковалевой).

При обследовании установлено следующее. Рост 171 см. Окружность грудной клетки 83,77 см. Телосложение правильное. Кожа и слизистые бледны. На голове растительность мужского типа. Черты лица мужского типа. Волосы на лице и верхней губе хорошо выражены, с проседью; имеются усы. В подмышечных впадинах и на лобке волосы также хорошо выражены. Мужские половые органы правильного анатомического строения. Половой член средней величины, в мошонке прощупываются два яичка нормальной величины, мошонка нормального строения.

Заключение Московской городской судебно-медицинской экспертизы. Согласно диагнозу психиатрической клиники  ММИ, свидетельствуемый К. К. Д. страдает трансвеститизмом. По строению своих половых органов и общему физическому развитию относится к мужскому полу (рис. 20).

2. Б. 3. Е., 28 лет, кочегар, направлена районным отделением милиции для определения пола.
При рождении получила свидетельство на женское имя. До 18 лет вела себя, как девица, носила женскую одежду, дружила с девушками. С 18 лет появилось влечение к женщинам. Менструации с 16 лет, до 18 лет приходили аккуратно по 2-3 дня, последнее время — нерегулярно.

Половая жизнь с 20 лет, удовлетворение получает. Беременностей и родов не было. В 1948 г. «женилась» (без регистрации), взяв «жену» с ребенком. Половые сношения с женой осуществляются обычным способом. Жена ее нормально развитая женщина. От первого брака имеет ребенка. Менструации приходят регулярно. Заявляет, что половая жизнь с данным субъектом ее вполне удовлетворяет.

При обследовании установлено следующее. Рост 169 см. Окружность грудной клетки 88-94 см. Окружность головы 54,5 см. Размеры таза: между вертелами 32 см, между остями 25 см, между гребешками 28 см наружная конъюгата 20 см. Курит, пьет спиртные напитки. Волос на лиц нет - пушок. Оволосение в подмышечных впадинах и щитовидный хрящ выражены хорошо. Носит мужскую одежду. Походка и манеры мужские. Молочные железы полушаровидной формы, отвислые, дряблые, размером: 17-19 см, соски обособлены, розовой окраски, так же как и околососковые кружки. Наружные и внутренние половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Оволосение на лобке выражено хорошо, волосы с завитками. Клитор не увеличен, в складках малых губ имеется половая смазка. Девственная плева кольцевидной формы, средней высоты и мясистости, свободный край фестончатый, без повреждений. Отверстие девственной плевы 2,5 см в диаметре, свободно пропускает палец; кольцо сокращения ясно определяется. При исследовании через прямую кишку шейка матки конической формы, тело матки инфантильного типа.

Заключение Московской городской судебно-медицинской экспертизы. Б., 28 лет, носит мужскую одежду, имеет походку мужского типа и манеры, напоминающие мужские. В последнее время сменила женскую одежду на мужскую, что еще больше придает ей мужской облик. По анатомическому строению половых органов (наличие девственной плевы, влагалища, матки) и менструальной функции,  хотя и несовершенной, так как менструации появляются нерегулярно, Б. принадлежит к женскому полу. Целость девственной плевы у Б. не нарушена.

Данный случай трансвеститизма напоминает первый, но в этом случае гомосексуальность выражена более отчетливо. Впрочем, здесь имеется и некоторая материальная заинтересованность: так называемая жена трансвестита очень просит признать Б. 3. Е. мужчиной, так как «он» зарабатывает хорошо и содержит ее с дочерью, в противном случае она останется без материальной поддержки.

О нормальных половых сношениях, о которых заявляет свидетельствуемый и его партнерша, говорить не приходится, в данном случае они совершаются по типу лесбийской любви.