Климактерический период и менопауза

К числу весьма сложных по клиническим проявлениям и важных с точки зрения правильного понимания относятся переходный период жизни женщины (климакс) и менопауза. Ввиду существующего до настоящего времени известного разнобоя в терминологии необходимо четко отделить представление о переходном возрасте женщины (климактерий) от периода окончательного прекращения месячных (менопауза). Сопоставляя эти два состояния, Е. И. Кватер указывает на следующие соотношения:

I – климактерии характеризуется: 1 – либо постепенным угасанием менструальной функции без каких-либо нарушений со стороны диэнцефальной области (физиологический климакс), 2 – либо еще сохраненной или угасающей менструальной функцией, но с признаками нарушения состояния диэнцефальной области (патологический климактерий), 3 – или нарушениями менструальных циклов, а также функций диэнцефальной области (патологический климактерии).

II – Менопауза может протекать: 1 – без нарушений функцииьдиэнцефальной области (физиологическая менопауза) и 2 – с нарушениями функций диэнцефальной области (патологическая менопауза). Кроме этого, Е. И. Кватер выделяет последний период, когда прошли все нарушения, бывающие в менопуазе, под названием senium – старческий возраст.

Если средний возраст наступления менопаузы у женщин равен 47,5 годам, то зависимость наступления климакса от первой менструации еще не является твердо установленной; несомненно, что чем позже наступила первая менструация, тем раньше устанавливается климакс; такое соотношение является в основном проявлением первичной «недостаточности» яичника, т. е. запоздалого наступления половозрелости.

Что касается симптоматологии климакса, то необходимо отличать симптомы, исходящие из полового аппарата, от симптомов экстрагенитального происхождения. Подобно тому, как в пубертатном возрасте отмечаются прогрессивные изменения со стороны яичников и половой системы в целом, в переходном возрасте постепенно происходит ряд регрессивных изменений, в частности, на пятом десятке лет жизни вес яичников начинает снижаться с 9 до 6,6 г, на шестом десятке – до 5 г, а после 60 лет и до конца жизни вес их составляет 4 г и меньше.

Наряду с макроскопическим уменьшением размеров яичника происходят выраженные гистологические изменения в фолликулярном аппарате яичников, которые сморщиваются за счет значительного развития соединительной ткани, претерпевающей в большинстве случаев гиалиновое перерождение. Отмечается атероматоз сосудов и признаки склероза. Даже после наступления менопаузы в яичнике обнаруживаются еще маленькие фолликулы, а подчас даже единичные растущие фолликулы в течение первых двух-трех лет после последней менструации, чем теоретически объясняется крайне редкая, правда, возможность наступления беременности во время менопаузы.
При учете теснейшей связи между гипоталамусом, гипофизом и половыми железами выпадение любого из трех звеньев нарушает сложную корреляцию их гормонального взаимодействия, причем, как указывает В. Г. Баранов, первостепенное значение имеет нарушение функций высших регулирующих мозговых центров, в то время как овариальная функция является самым неустойчивым компонентом в эндокринной системе.

Необходимо отметить, что после наступления менопаузы отчетливые объективные изменения в органах-мишенях (матка, влагалище) наступают большей частью только через несколько, а подчас через довольно много лет.
Выделение прегнандиола резко снижается. Что касается 17-ОКС и 17-КС, то, по данным В. М. Вихляевой, выделение их с мочой в первый год после прекращения месячных несколько повышается; в дальнейшем в течение многих лет показатели эти, несколько снижаясь, становятся почти стабильными. По данным названного автора, между тяжестью климактерического синдрома и показателями эскреции 17-КС существует обратная связь. В. Г. Баранов с соавт. не могли найти существенной разницы в выделении указанных стероидов у женщин одной и той же возрастной группы с сохраненным циклом и в менопаузе длительностью до 5 лет.

На основании изучения обширной литературы и собственных исследований Е. И. Кватер (1967) делает следующее заключение:

1. Климактерический синдром может наступать при наличии в организме эстрогенов в количествах, подчас превосходящих их нормальное содержание вне менопаузы; климактерический синдром может быть и при наличии в организме не только эстрогенов, но и гонадотропных гормонов.
2. Менструации в ряде случаев могут закончиться при продолжающемся образовании в организме эстрогенов, причем, по-видимому, вначале нарушается функция эндометрия и прекращаются регулы, а позже прекращается выработка эстрогенов.
3. Термин «явления выпадения», под которым большинство понимает климактерический синдром на почве прекращения секреции эстрогенов, при современном уровне знаний не может считаться правильным, так как этот синдром может наступить при наличии в организме эстрогенов, прогестерона и гонадотропинов.

Поэтому нет никаких оснований считать климактерический синдром следствием только гормональных нарушений. Не вызывает сомнения, что климактерический синдром является в основном результатом нарушения функций гипоталамической области, вегетативных центров. В каждом отдельном случае при резком снижении или даже отсутствии овариальных гормонов реакция организма проявляется по-разному в зависимости от целого ряда причин, главным образом от его адаптационных свойств в измененной ситуации; в частности, следует помнить, что наблюдаемый в менопаузе избыток гонадотропных гормонов, особенно фолликулостимулирующего, является отнюдь не первопричиной наступления климактерического синдрома, а его следствием. Многообразие симптомов в связи с возрастными изменениями, как подчеркивает Е. И. Кватер, говорит об универсальности патологического состояния, сопровождающего климакс и менопаузу. Далеко несхожие виды клинических картин могут быть объяснены только сложными нейро-гуморальными изменениями во всем организме, вызванными, главным образом, нарушением функций гипоталамической области, что, в свою очередь, тесно связано с изменениями в гипофизе, щитовидной железе, поджелудочной железе, наряду с рядом других факторов (недостаток белков, витаминов и др.).

Равным образом и В. М. Дильман подчеркивает, что наиболее распространенное понимание климакса и менопаузы, как результата прекращения гормональной деятельности яичников, не выдерживает сколько-нибудь серьезной критики. Две теории климакса – снижение (и прекращение) функции яичников или развитие резистентности яичников к регулирующему влиянию гонадотропинов во всяком случае не могут удовлетворительно объяснить целый ряд наблюдаемых в клинике фактов.

Дело в том, что по мере старения часто при еще нормальном менструальном цикле отмечается повышение секреции ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), что приводит к ряду изменений, обусловленных свойствами системы, регулирующей менструальный цикл. Усиление продукции ФСГ должно приводить к усилению функции яичников, так как прежний уровень эстрогенов оказывается уже недостаточным для подавления избыточной секреции ФСГ. Однако поскольку не происходит дополнительного поступления из гипофиза (лютеинизирующего гормона), то не происходит и подавления секреции ФСГ, что приводит к столь нередкому развитию персистенции фолликулов, этих случаях наблюдается временная аменорея и последующее кровотечение из гиперплазированного эндометрия, что является первой клинической фазой климакса.

Доказанное повышение секреции ФСГ, начинающееся в передние годы при нормальной функции яичников, свидетельствует об усилении гипоталамо-гипофизарной деятельности как об одномтиз основных элементов в развитии механизма климакса. Согласно разработанной В. М. Дильманом третьей теории механизма климакса, изменения, приводящие к менопаузе, начинаются с первичного повышения гипоталамо-гипофизарной активности. Это положение носит принципиальный характер и объясняет, почему дополнительное введение эстрогенов в период климакса благодаря достигаемому торможению ими повышенной гипоталамической активности может способствовать нормализации нарушенных менструальных циклов. Вторым отличием этой новой концепции является представление о функции яичников во время климакса и менопаузы, а именно, что в период менопаузы деятельность яичников характеризуется качественными изменениями гормоно-образования, наступающими вследствие избыточной стимуляции функции гонад. Согласно концепции В. М. Дильмана, возникновение менопаузы не обозначает прекращения деятельности яичников; в это время происходит гиперплазия интерстициальной ткани яичников, в которой продуцируются гормоны, однако не исчезающие классические эстрогены (эстрадиол и эстрон), а неклассические фенолстероиды.

Указанные неклассические фенолстероиды усиленно вырабатываются не только после естественного наступления менопаузы, но и после лучевой кастрации и у некоторых больных раком молочной железы. Следует подчеркнуть, что хотя при лучевой кастрации первоначально глубоко повреждается фолликулярный аппарат яичников, однако, вследствие избытка гонадотропинов, происходит гиперплазия интерстициальной ткани, которая, как и в естественной менопаузе, является местом продукции неклассических фенолстероидов. Это дает основание для вывода, что неклассические фенолстероиды являются не только метаболитами эстрадиола, но могут продуцироваться как самостоятельные гормоны (В. М. Дильман).

Хотя в настоящее время количество и функция отдельных фенолстероидов еще не выяснены в достаточной мере, однако возможно суммарное определение их значения.

На их способность влиять на течение патологического процесса указывают наблюдения, свидетельствующие о возможности возникновения ремиссии процесса при раке молочной железы после овариоэктомии в периоде менопаузы или у больных с ранее облученными яичниками, т. е. когда классические эстрогены не продуцируются. Хотя наступление менопаузы, как процесс прекращения репродуктивной функции организма, приводит к резкому снижению потребности в действии собственных эстрогенов, однако роль последних как участников гормональной саморегуляции продолжает оставаться существенной и она осуществляется путем биологически важного перехода с синтеза классических эстрогенов на продукцию неклассических фенолстероидов, обладающих меньшим эстрогенным действием, но участвующих в гормональной саморегуляции.

Следует подчеркнуть, что овариоэктомия у женщин даже в менопаузе приводит к дополнительному повышению секреции гонадотропинов. Имеющиеся данные позволяют выделить следущие 3 свойства неклассических фенолстероидов: а) торможение или стимуляция гипоталамо-гипофизарной системы, б) антиэстрогенное действие и в) не свойственные классическим гормонам эффекты, в частности, большая поливалентность действия, обусловливающая патологические изменения в тканях.

Климакс является, по мнению В. М. Дильмана, с которым мы вполне согласны, сочетанием 3 типов механизма обратной связи в гормональной регуляции. Повышение гипоталамо-гипофизарной активности, первичное по отношению к функции периферической эндокринной железы, является начальным этапом в механизме климакса. Эти изменения аналогичны тем, которые наблюдаются при некоторых формах болезни Иценко – Кушинга или тиреотоксикоза, когда для торможения гипоталамической активности требуются значительно большие, чем в норме, дозы гликокортикоидов или трийодтиронина. По мере развития климакса в дальнейшем происходит нарушение созревания фолликулов и гиперплазируется интерстициальная ткань; это ведет к двум дополнительным нарушениям: снижению продукции классических эстрогенов, что еще больше растормаживая деятельность гипоталамо-гипофизарной системы и обусловливает второй тип нарушений механизма обратной связи, в результате чего наступает менопауза. Чрезмерно усиленная стимуляция яичников гонадотропинами ведет к продукции неклассических фенолстероидов, обладающих недостаточным ингибиторным воздействием на гипоталамо-гипофизарную систему; появление этих качественно измененных гормонов, выделяемых яичниками и надпочечниками, характеризует третий тип нарушения механизма обратной связи.

Повышение гипоталамической активности в процессе старения вызывает такие изменения в деятельности яичников, которые обусловливают преимущественный синтез неклассических фенолстероидов. Переход количественных нарушений в качественные в условиях длительно повышенной деятельности эндокринной железы может затруднять из-за выработки измененных гормонов (или даже делать невозможным) осуществление саморегуляции нейроэндок-ринной системы, приводя к стойким сдвигам; это следует рассматривать как важный фактор в формировании различных патологических процессов в этот период жизни.

Поэтому к старому делению болезней эндокринных желез по гипо- или гиперфункциональному признаку следует добавить группу нарушений дисфункционального характера, являющихся бедствием нарушений в механизме обратной связи. По мере старения увеличивается не только секреция ФСГ, но и нарастает выделение факторов, влияющих на обмен веществ; отсюда частота ожирения, гиперхолестеринемии, гипертонии, сахарного диабета, а также «приливов».

Таким образом, казалось бы столь разнообразные заболевания, равно как и климактерические явления, могут быть объединены в одну группу по признаку повышенной гипоталамической активности.

Другими словами, климакс, как следствие повышения гипо-таламической деятельности, может явиться «инициатором» развития целого ряда патологических процессов, которые нередко наблюдаются в этот период жизни и, в особенности, в менопаузе. Повышение деятельности гипоталамо-гипофизарной системы позволяет объединить одним общим признаком как климакс, так и условия, способствующие возникновению опухолей, частота которых, как известно, нарастает с повышением возраста. Подобно болезням адаптации, болезни повышения гипоталамической активности являются единым симптомокомплексом, объединенным этим признаком. Основное значение в развитии группы заболеваний в период климакса и менопаузы имеет не этиология, а патогенез, т. е. не то, что вызвало процесс, а то, насколько повышена активность гипоталамо-гипофизарной системы.

В зависимости от степени повышения этой активности показано терапевтическое и профилактическое назначение средств патогенетического воздействия, средств, обладающих способностью торможения соответствующих центров гипоталамо-гипофизарной системы. При этом принципиально возможны 3 направления, а именно: а) подавление продукции выхода гормонов, б) нейтрализация гормонов на пути следования к эффекторному органу и в) противодействие влиянию гормонов на уровне эффекторного органа. Этим и объясняется многообразие средств и неодинаковая эффективность применяемых способов лечения при тех или иных проявлениях патологического климактерия, в частности при нервно-сосудистых нарушениях, многообразных обменных расстройствах и др.