Приобретенный токсоплазмоз

Инкубационный период заболевания зависит от вирулентности и дозы возбудителя; при лабораторном заражении он колеблется от 3 до 10 дней.

По характеру клинического течения заболевания различают острый и хронический токсоплазмоз. Клинические проявления токсоплазмоза весьма многообразны и до настоящего времени нет общепринятой классификации заболевания. Предложенные классификации не охватывают всех многообразных клинических проявлений заболевания.

Приводим классификацию токсоплазмоза по Л. К. Коровицкому.

Приведенная классификация весьма громоздка и не отражает особенностей течения токсоплазмоза у беременных женщин.

Мы различаем три варианта течения токсоплазмоза у беременных:

• в виде хрониосепсиса (субфебрильная температура, полиморфизм жалоб, изменения со стороны различных органов и систем);
• моносимптомная форма заболевания с преимущественным вовлечением в процесс одного какого-либо органа. У таких больных в течение многих лет нередко диагностируют заболевания печени, сердца;
• бессимптомное (латентное) течение заболевания у женщин только с положительными иммунологическими реакциями на токсоплазмоз.

В период беременности у таких женщин нередко наблюдается обострение процесса, который отрицательно влияет и на течение беременности, и на состояние внутриутробного плода.

Диагностика токсоплазмоза до настоящего времени связана с определенными трудностями, что объясняется главным образом отсутствием достаточно четких клинических критериев для диагноза этого заболевания. Поэтому только комплексное, всестороннее обследование беременных с учетом анамнеза, клинических, лабораторных и иммунологических данных может обеспечить возможность ранней диагностики.

Комплексное обследование беременных, больных токсоплазмозом, по приведенной ниже схеме показало, что у подавляющего большинства имеются изменения со стороны различных органов и систем. Эти изменения не являются строго специфичными, а тем более патогномоничными только для токсоплазмоза. Но их наличие, при положительных серологических реакциях и отсутствии указаний на другие заболевания, можно считать важным критерием для диагностики токсоплазмоза. Мы выделяем следующие показатели для диагностики этого заболевания у беременных женщин.

I. Анамнез:

• частые заболевания неясной этиологии;
• контакт с больными животными, работа в отрасли производства, связанной с возможным источником заражения;
• отягощенный акушерский анамнез.

II. Изменения со стороны различных органов и систем.

A. Изменения внутренних органов:

• миокардит неясной этиологии (очаговый или диффузный);
• гепатиты, энтериты, колиты, не поддающиеся обычной терапии;
• субфебрильная температура неясной этиологии.

Б. Лимфадениты невыясненного происхождения.

B. Изменения нервной системы неясной этиологии:

• энцефалополирадикулоневриты;
• энцефалопатии;
• полиневриты.

Г. Изменения со стороны глаз – хориоретиниты, увеиты, иридоциклиты и др.

III. Данные лабораторных методов исследования:

• умеренная гипохромная анемия;
• лимфоцитоз.

IV. Данные вспомогательных методов исследования.

А. Рентгенография черепа:

• наличие внутричерепных кальцификатов;
• усиление пальцевых вдавлений;
• расширение межкостных швов.

Б. Дополнительные критерии:

• электрокардиографические признаки, свидетельствующие о поражении миокарда – изменение систолического показателя, нарушение проводимости, уменьшение вольтажа зубцов Р и комплекса QRS;
• баллистокардиографические показатели нарушения сократительных свойств миокарда;
• биохимические сдвиги – уменьшение содержания альбуминов, увеличение глобулинов, главным образом уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента;
• морфологические изменения плаценты – наличие некрозов, воспалительных и дистрофических явлений;
• нарушение экскреции половых стероидных гормонов – снижение содержания эстрогенов и прегнандиола в суточной моче.

V. Иммунологические исследования:

• положительная реакция связывания комплемента в динамике с токсоплазменным антигеном (++, Ч–I–К Ч–I–I–Ь) в титре 1 : 5 и выше;
• положительная внутрикожная проба с токсоплазмином (++, +++).

VI. Паразитологические исследования:

• выявление токсоплазм в мазках-отпечатках;
• положительные биологические пробы на лабораторных животных (белых мышах).

VII. Улучшение состояния больной после курса специфической терапии.

Рассмотрим диагностическое значение каждого из перечисленных показателей.

I. Наибольшее подозрение на токсоплазмоз вызывают следующие особенности анамнеза: частые заболевания неясной этиологии, длительные периоды субфебрильной температуры, частые «гриппы», «ангины», обострения тонзиллита, артралгии и др.

Из эпидемиологического анамнеза заслуживает внимания факт  контакта   с больными  животными,  употребление  в  пищу термически недостаточно обработанных продуктов животного происхождения, принадлежность к определенным профессиональным группам, связанным с возможным источником заражения (работники мясокомбинатов, птице-животноводческих ферм, кожевенной промышленности, медицинские работники и др.).

Особое значение имеет отягощенный акушерский анамнез: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, мертво-рождения, рождение детей с уродствами и различными заболеваниями, акушерские кровотечения и др.

II. Клиническими показателями диагноза являются характерные изменения со стороны различных органов и систем, в частности:

1. Более чем у половины беременных, больных токсоплазмозом, имеют место изменения со стороны сердца. При этом особенно часто страдает мышца сердца: наблюдаются воспалительные (очаговые и диффузные миокардиты) и дистрофические изменения миокарда.

Поэтому при подозрении на токсоплазмоз следует обратить внимание на наличие одышки, сердцебиения, болей в области сердца, расширения поперечника и смещения границ сердца, появления шумов, глухости тонов, аритмии.

Определенное диагностическое значение имеют такие электрокардиографические признаки, как изменение систолического показателя, нарушение проводимости, изменение зубца Т, уменьшение вольтажа зубцов Р и комплекса QRS, а также баллистокар-диографические (увеличение степени изменения по Броуну, увеличение диастолических волн), и поликардиографические (синдром «гиподинамии» – удлинение фазы изометрического сокращения, укорочение фазы изгнания), свидетельствующие о поражении мышцы сердца.

О миокардите как диагностическом критерии токсоплазмоза можно говорить лишь в тех случаях, когда при самом тщательном обследовании не удается выявить других заболеваний, которые могут быть причиной этой болезни (например, ревматизм, грипп и  др.).

Особые трудности представляет дифференциальная диагностика ревматического и токсоплазмозного миокардита. В таких случаях большое значение имеет анамнез (острые ревматические атаки или сформированный порок сердца), данные инструментальных методов исследования, положительные иммунологические реакции. После курса антиревматической или специфической (хлоридин, сульфадимезин) терапии состояние больных с ревматическим миокардитом, как правило, улучшается.

Не следует также забывать о таких признаках токсоплазмоза у беременных, как стойкая артериальная гипотония и изменение капилляроскопической картины.

2. Симптомы поражения печени (боли в правом подреберье, увеличение ее, диспептические явления) наблюдаются у 50% женщин, больных токсоплазмозом, а нарушение функционального состояния ее – у 80%. Поэтому важно учитывать эти симптомы при подозрении на токсоплазмоз.

Особенно характерны для токсоплазмоза те формы хронического гепатита, которые развиваются без предшествующей болезни Боткина или хронического воспалительного процесса желчных путей и не поддаются обычной «печеночной» терапии. При токсоплазмозе наблюдается обычно интерстициальный и паренхиматозный гепатит. Вот почему необходимо исследовать функциональное состояние печени у женщин с подозрением на токсоплазмоз (белковообразовательную, пигментную, антитоксическую функцию, участие в углеводном, липоидном обмене и т. д.).

Диагностическое значение имеют изменения таких биохимических показателей, как уменьшение количества альбуминов, нарастание глобулинов, особенно фракции глобулинов, увеличение соотношения р-липопротеидов, билирубина, а также снижение процента выделения гиппуровой кислоты при пробе Квика. Эти данные свидетельствуют о нарушении функционального состояния печени, что весьма характерно для токсоплазмоза.

3. Увеличение лимфатических узлов неясной этиологии также может быть критерием для диагноза токсоплазмоза. Наблюдается оно примерно у Vs беременных с токсоплазмозом, но, учитывая данные многих авторов о большой частоте лимфогландулярной или железистой формы этого заболевания, можно считать лимфаденопатию ценным диагностическим симптомом токсоплазмоза. В каждом случае увеличения лимфатических узлов необходима тщательная дифференциальная диагностика для выяснения характера его (лимфаденит токсоплазмозный, туберкулезный, банальный, при заболеваниях крови и т. п.).

Помогают диагностике анамнез, рентгеноскопические данные, результаты реакции Пирке и Манту, исследование крови в динамике.

4. Для токсоплазмоза наиболее характерны энцефалополирадикулоневриты, энцефалопатии и полиневрит.

Наблюдаются упорные головные боли, миалгии, боли в конечностях, расстройство чувствительности, гиперестезия в области кистей и стоп по типу «перчатки» и «носка», выраженный неврастенический синдром, эмоциональная и вазомоторная лабильность, симптом мышечного валика и другие проявления хронической интоксикации.

Электроэнцефалография, позволяющая определить биоэлектрическую активность мозга и выявить нарушение соотношения процессов возбуждения и торможения, является ценным диагностическим методом, с помощью которого можно обнаружить нарушения функции нервной системы в тех случаях, когда обычными методами исследования патологию выявить не удается.

5.    Наиболее часто при токсоплазмозе (особенно врожденном) наблюдается хориоретинит. Поэтому наличие  его, равно как и увеита, иридоциклита и другой патологии глаза, может служить подтверждением диагноза токсоплазмоза.

Таким образом, беременных с различного рода изменениями со стороны нервной системы, сердца, печени, глаз невыясненной этиологии, с длительным субфебрилитетом неясного происхождения, так же как и с отягощенным акушерским анамнезом, следует тщательно обследовать на токсоплазмоз и производить специальные лабораторные, иммунологические и паразитологические исследования.

III. Не имеют большого диагностического значения в распознавании токсоплазмоза некоторые обычные лабораторные методы диагностики, как, например, исследования мочи и кала. В то же время при исследовании крови нередко наблюдается умеренная анемия,  относительный лимфоцитоз,  повышенная СОЭ.

IV. Большое значение в диагностике токсоплазмоза имеют вспомогательные методы исследования, прежде всего рентгенография черепа. Характерные рентгенологические признаки (усиление пальцевых вдавлений, расширение межкостных швов, внутричерепные кальцификаты) обнаруживаются более чем у половины больных.

Другие вспомогательные методы исследований, не выявляя каких-либо специфических симптомов заболевания, облегчают оценку функционального состояния различных органов и систем. Так, например, электрокардиография и баллистокардиография, осциллография и капилляроскопия облегчают оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы у беременных, больных токсоплазмозом.

Специальные биохимические исследования характеризуют состояние обменных процессов и функциональное состояние печени, которая часто страдает при токсоплазмозе.

При этом заболевании наблюдаются также изменения плаценты как морфологические (выявляемые при гистологическом исследовании), так и функциональные, свидетельствующие о нарушении ее гормональной функции. Поэтому некротические, воспалительные и дистрофические изменения в плаценте могут быть одним из доказательств хронической инфекции – возможно, токсоплазмоза. Снижение экскреции стероидных гормонов – эстрогенов и прегнандиола – также ценный признак в общем комплексе диагностических данных при этом заболевании.

V.  Иммунологическая диагностика.

1. Прежде всего следует подчеркнуть специфичность иммунологических реакций РСК и ВКП. Об этом свидетельствуют как многочисленные литературные данные, так и наши экспериментальные исследования и клинические наблюдения.

По нашим данным, из 202 больных токсоплазмозом женщин ВКП была положительной у 195 (96,5% ± 1,25), сомнительной – у 7 при положительной РСК; РСК в различных титрах была положительной у 166 (82,2% ± 2,65)  человек. В то же время при других нозологических формах положительные иммунологические реакции бывают не чаще, чем у «практически здоровых» женщин (2,4% ±0,53).

2. Сравнительная оценка различных методов иммунологической диагностики токсоплазмоза показывает, что полного совпадения и параллелизма между ними нет. Это обусловлено тем, что как известно, время появления и угасания этих реакций не совпадает (Д. Н. Засухин, 1958, 1964; Ира, 1960, и др.).

РСК становится положительной через 10–15 дней от начала заболевания и держится в различном титре в течение 3–5–7 лет; ВКП становится положительной позже (через 3–4 нед) и обычно наблюдается в течение всей жизни.

Совпадение результатов реакций ВКП и РСК имеет место примерно у 78,7% больных. Поэтому особое значение приобретает комплексное обследование беременных с учетом клинических данных и результатов обеих реакций, проводимых в динамике.

Всех женщин с подозрением на токсоплазмоз можно разделить на четыре группы:

1. С отягощенным анамнезом (общим, акушерским и эпидемиологическим), с определенными изменениями со стороны различных органов и систем и положительными иммунологическими реакциями (РСК и ВКП);
2. С выраженной клинической картиной токсоплазмоза и положительной ВКП (при отрицательной РСК);
3. У которых при отсутствии клинических проявлений заболевания ВКП и РСК в определенном титре оказываются при повторных исследованиях положительными;
4. «Практически здоровые» женщины с отрицательной РСК, но положительной ВКП.

Имеются все основания считать, что у женщин первых трех групп следует диагностировать токсоплазмоз и провести повторный курс комплексной терапии.

Положительная ВКП при отсутствии клинических и серологических данных указывает на то, что больная либо является паразитоносителем, либо перенесла в прошлом токсоплазмозную инфекцию.

VI. Паразитологические методы диагностики наиболее достоверны. Однако следует подчеркнуть большую трудность выделения токсоплазм и проведения биологических проб. По данным А. Г. Папа (1964), из 90 женщин, больных токсоплазмозом, у которых биологические пробы и микроскопические исследования плаценты проводили после курса лечения, токсоплазмы не были обнаружены ни в одном случае. В то же время у 5 из 10 нелеченых женщин биологические пробы оказались положительными и были выделены токсоплазмы. Это говорит о том, что после курса лечения биологическая проба, как правило, бывает отрицательной. Это, по-видимому, объясняется тем, что специфическая терапия (в частности, хлоридин) оказывает паразитоцидное действие.

Таким образом, диагностика токсоплазмоза у беременных в настоящее время должна базироваться на данных тщательного клинического обследования и результатах иммунологических и паразитологических исследований.