Профилактика и лечение эмболии

Чаще всего эмболия околоплодными водами возникает у рожениц, у которых наблюдается:

• чрезмерно бурная родовая деятельность;
• нарушение взаимоотношений между сокращениями шейки и тела матки (одновременное их сокращение);
• ригидность шейки матки и рубцовые изменения в ней, препятствующие ее раскрытию;
• преждевременная отслойка нормально прикрепленной плаценты;
• предлежание или низкое прикрепление плаценты, а также у тех рожениц, которым с целью прерывания беременности поздних сроков проводят заоболочечное введение растворов. Эмболия околоплодными водами в основном бывает у повторнородящих.

Бурная родовая деятельность, как одна из главных причин эмболии, легко распознается и нормализуется приданием роженице положения лежа на боку, применением наркоза закисью азота с кислородом или эфира с кислородом (Г. М. Савельева, 1974), реже – препаратов морфина в сочетании с аминазином (0,5 мл 1% раствора морфина или пантопона и 25 мг аминазина подкожно). Л идол, апрофен, промедол в сочетании с лидазой и ряд других препаратов также нередко нормализуют родовую деятельность, снимают болевые ощущения роженицы и ускоряют открытие шейки матки.

Особенно опасен при бурной родовой деятельности и полном открытии шейки матки разрыв плодного пузыря. Вскрытие его в подобных случаях следует производить при открытии зева на 3–4 поперечника пальца; при этом несколько снижается возможность возникновения эмболии плодными водами.

При дискоординации родовой деятельности необходимо ее выключить, что осуществляется введением морфина, пантопона и других препаратов.

Преждевременная отслойка плаценты является следствием заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, гипертонии, токсикозов беременности и др. Поэтому своевременное выявление и лечение этих состояний является основой профилактики преждевременной отслойки плаценты и вместе с тем эмболии околоплодными водами.

Преждевременная отслойка плаценты иногда влечет за собой и другую патологию – гипо- или афибриногенемию, которая является не менее тяжелым осложнением родов и раннего послеродового периода, чем эмболия околоплодными водами.

Нарушение свертываемости крови может проявиться очень быстро в различные периоды отслойки плаценты. Поэтому необходимо не реже 1 раза в 2–3 ч исследовать кровь на содержание фибриногена, а при невозможности количественного определения его проводить качественные пробы на образование сгустка, скорость кровотечения и др.

Гибель рожениц и родильниц не всегда имеет место при эмболии околйплодными водами. Если полностью невозможно предупредить развитие анатомических изменений при эмболии, то нормализовать, снизить реакции организма на очень сильный раздражитель – околоплодные воды – вполне возможно. Цель терапевтических мероприятий – уменьшить последствия общей интоксикации.

Если эмболия околоплодными водами наступила при бурной родовой деятельности, необходимо немедленно нормализовать силу и частоту схваток (потуг) и стремиться к быстрейшему родоразрешению, выбрав менее травмирующий и наиболее эффективный метод в зависимости от акушерской ситуации.

Чем длительнее роды при развившейся эмболии околоплодными водами, тем больше данных за неблагоприятный исход: продолжающаяся родовая деятельность увеличивает возможность попадания в кровь околоплодных вод и резко ухудшает общее состояние больной.

Кислородотерапия

Гипоксия сразу же проявляется при попадании околоплодных вод в кровь. Лучшие средства в борьбе с ней – ингаляция кислорода при помощи аппарата (ДП-1, ДП-2, ДП-5) или кислородная палатка, интубация и управляемое дыхание. Рекомендуется вводить кислород подкожно в количестве 400–800 мл. Очень хорошо сочетать ингаляцию кислорода с закисью азота, который снимает двигательное возбуждение, страх смерти и в некоторой степени уменьшает «стресс»-реакцию. Соотношение закиси азота и кислорода должно быть в пределах 60 : 40.

При нарастающем цианозе и резком нарушении дыхания следует перейти на искусственное масочное дыхание. Если дыхание прекращается и наступает клиническая смерть, необходимо как можно раньше перейти на управляемое дыхание после предварительной интубации.

Новокаин

Весьма важное мероприятие при лечении эмболии околоплодными   водами – внутривенное   введение   новокаина   до 30–40 мл 0,5–1% раствора. Раствор новокаина следует вводить медленно, так как быстрое введение его может вызвать спазм коронарных сосудов и резко ухудшить состояние больной.

Новокаин также весьма эффективен как средство, предупреждающее посттрансфузионные и шоковые реакции: спазм капилляров легочной артерии и коронарных сосудов, возникающий при переливании больших количеств цитратной консервированной крови, снимается новокаином. Новокаин можно вводить повторно через 1–2 ч от начала первого введения, если состояние больной этого требует. Это особенно важно в тех случаях, когда роды продолжаются и не исключена возможность дальнейшего поступления околоплодных вод в кровяное русло матери.

Введение веществ, предупреждающих тромбообразование и блокирующих фибринолитическую систему. Экспериментальные исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии внутривенного введения гепарина и протаминсульфата при появлении первых признаков эмболии околоплодными водами. Эти вещества не снимают общего токсического действия околоплодных вод, но предупреждают образование тромбов. Хороший ингибитор фибринолиза – эпсилонаминокапроновая кислота, которую вводят внутривенно в количестве 1–2 г (10% раствор). Вводить ее следует только при кровотечениях вследствие нарушения коагуляции крови.

Введение гормонов надпочечников

По аналогии с эффективным применением гидрокортизона для лечения тяжелых форм травматического шока и циркуляторного коллапса, возникшего в результате маточных кровотечений и родовых травм, рекомендуют применять гидрокортизон или взвесь кортизона при эмболии околоплодными водами. Истощение функции надпочечников при тяжелой, «стрессовой», реакции организма может в какой-то степени компенсироваться введением этого препарата. В тяжелых случаях гидрокортизон необходимо вводить внутривенно по 100– 150 мг. Гидрокортизон – хорошее десенсибилизирующее средство; его раннее введение смягчает анафилактоидную реакцию на поступление в кровь околоплодных вод. При отеке легких этот препарат применять не следует.

При циркуляторных коллапсах, возникших в результате кровотечения или шока, хороший эффект дает применение норадреналина. Препарат следует назначать в количествах, не превышающих 0,5–0,7 мл одноразово. Первую порцию в количестве 0,1–0,25 мл вводят внутривенно вместе с глюкозой или кровью, а остальную – капельно с полиглюкином или одним из изотопических растворов. Перед введением этого препарата вводят новокаин.

Переливание крови, плазмы и плазмозаменителей

Переливание крови и плазмозаменителей необходимо производить очень осторожно во всех случаях, когда не было маточного кровотечения. Так как независимо от скорости и количества попавшей в кровяное русло околоплодной жидкости в большей или меньшей степени увеличивается сопротивление току крови в легочных сосудах (спазм капилляров или тромбоз их), переливание крови в начале развития эмболии может увеличить перегрузку правого сердца и ухудшить состояние больной. При падении артериального давления противопоказаний к переливанию крови и плазмозаменителей нет.

При попадании околоплодных вод в кровь матери значительно повышается проницаемость сосудов, что облегчает переход плазмы в ткани, а также протеолиз белков (фибриногена, фибрина и других белковых компонентов). Так как развивается гипопротеинемия, вместо цельной крови следует рекомендовать переливание концентрированных растворов сухой плазмы. Количество переливаемой плазмы определяется состоянием больной и эффективностью комплекса предпринимаемых мероприятий.

Кроме того, необходимо вводить достаточное количество 40% раствора глюкозы (по 50–60 мл) с аскорбиновой кислотой (до 400–500 мг). Введение глюкозы можно в дальнейшем повторять, если состояние больной остается тяжелым. Для улучшения усвоения глюкозы назначают 8–10 ед. инсулина (на каждые 5 г глюкозы 1 ед. инсулина).

При нарастающей гипофибриногенемии необходимо вводить фибриноген (4–12 г) или концентрированные растворы сухой плазмы.

Из других препаратов симптоматического действия рекомендуют атропин, кордиамин, строфантин, глюкозу и другие средства, направленные на восстановление функции сердечно-сосудистой системы. Введение средств, возбуждающих дыхательный центр, по мнению некоторых авторов, малоэффективно, но их применение не противопоказано.

Противошоковую жидкость следует применять в общем комплексе мероприятий. Внутриартериальное переливание крови производят при соответствующих показаниях (снижении максимального давления крови до 70 мм рт. ст. и более).