Кровотечения на почве разрушения тканей родовых путей опухолями
В последнее время при беременности все чаще наблюдаются случаи поражения внутренних половых органов опухолями, которые, разрушая ткани или подвергаясь распаду, могут вызывать кровотечения. Из злокачественных опухолей чаще всего развивается рак, который обычно локализуется в шейке матки. Мы также наблюдали кровотечения из половых путей беременных при наличии доброкачественных опухолей – фибромиом и полипов, рост которых усиливается во время беременности. Значительное усиление васкуляризации и отека при наличии этих образований облегчает их травму при физических напряжениях и половом акте и может явиться причиной кровотечений.
Рак матки и влагалища
Беременность, как правило, влияет на рост злокачественных новообразований и ухудшает их прогноз. Наиболее часто кровотечение возникает в случае рака тела и шейки матки. Сочетание рака тела матки и беременности маловероятно, хотя совершенно не исключено. Мы неоднократно наблюдали развитие выраженного рака шейки матки в первой и во второй половинах беременности с различной степенью кровотечения, которое зачастую неопытные врачи принимали за предлежание плаценты. Распространения рака на стенки тела матки ни у одной больной не было нами отмечено, хотя прорастание цервикального канала до внутреннего зева имело место у 2 больных.
По степени кровотечения, которое определяется стадией развития ракового процесса в шейке матки и сроком беременности, нельзя сказать что-либо о причине кровотечения. Только при тщательном влагалищном исследовании и с помощью зеркал (обязательно!) можно сравнительно быстро выявить истинную причину кровотечения.
Значительное кровотечение может возникнуть при наличии раковой опухоли на стенке влагалища. Это кровотечение может иметь место как в период беременности, так и в родах. Маточному кровотечению предшествует длительное выделение серозно-слизисто-кровянистых выделений, очень часто со зловонным запахом. Чем больше поверхность опухоли и глубина поражения тканей, тем в большей степени превалирует серозное отделяемое с примесью небольшого количества крови, появление которого многие женщины связывают с беременностью. Кровотечение отмечается обычно при наличии значительной величины опухоли. Небольшие раковые узлы или язвенные поверхности кровоточат после полового акта, физических нагрузок, инструментального или пальцевого исследования в процессе обследования беременной.
При малейшем подозрении на опухолевый рост в области половых и других органов необходимо тщательно и всесторонне обследовать беременную и уточнить диагноз. Направляя на гистологическое исследование ткань, подозрительную на злокачественное перерождение, необходимо указывать, что она взята у беременной, так как пролиферация тканей половых органов во время беременности может явиться иногда источником ошибки при установлении диагноза рака. Если диагноз рака половых органов подтверждается, необходимо немедленно прервать беременность и произвести радикальную операцию или сочетанную лучевую терапию. При значительных кровотечениях из раковых опухолей применяют тампонаду влагалища с использованием растворов тромбина или гемостатической губки. Кровотечение из шейки матки может также возникать при наличии фибромиом шейки, полипов, папиллярных эрозий и варикозных узлов шейки, влагалища и вульвы. Эти состояния можно легко распознать при осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал. Полипы шейки матки подлежат гистологическому исследованию независимо от срока беременности. Кровотечения из них не представляют большой опасности.
Локализация рака вне матки (в придатках) не оказывает существенного влияния на течение последового периода и раннего послеродового даже при наличии диссеминации раковой опухоли в органы брюшной полости.
Пузырный занос и хорионэпителиома
Развитие пузырного заноса и хорионэпителиомы обычно сопровождается кровотечением в ранние сроки беременности и имеет свои характерные клинические особенности. При частичном поражении плаценты хорионэпителиомой, когда нет еще значительных структурных изменений в стенке матки, кровотечение может быть небольшим, а иногда совсем отсутствовать. Предположительный диагноз может быть поставлен на основании осмотра плаценты, окончательный – после экстренного гистологического исследования подозрительных участков ткани. Положительная биологическая реакция Ашгейма – Цондека с большими разведениями мочи также может указывать на наличие хорионэпителиомы или пузырного заноса.
Установление диагноза пузырного заноса не представляет трудности, если в выделениях из матки обнаруживают мелкокистозно перерожденные ворсины.
При начавшемся кровотечении необходимо приступить к немедленному ручному опорожнению матки. Опорожнение с помощью инструмента опасно из-за возможного прободения им стенки матки. Если в стенке матки имеются значительные деструктивные изменения (определяемые рукой), при продолжающемся маточном кровотечении необходимо удалять матку или перевязывать основные маточные сосуды.
