Тактика физиотерапии в акушерстве и гинекологии
Даже самое педантичное соблюдение всех указанных выше основных принципов физиотерапии не обеспечит желаемого высокого клинического эффекта при неправильной тактике лечения. Тактика - это определенная совокупность действий и приемов, направленных на достижение какой-либо цели. Мы отметим те тактические особенности, которые имеют большое практическое значение, но недостаточно отражены в литературе.
При гинекологических заболеваниях существенную роль играет выбор дня менструального цикла, наиболее благоприятного для начала физиотерапевтических воздействий, отчего во многом зависит характер (направленность и выраженность) ответных реакций организма. Если первая лечебная процедура совпадает с предовуляторным периодом или овуляцией, значительно повышается вероятность патологической «очаговой» реакции. Такая физиореакция, но, как правило, менее выраженная, присуща и воздействиям, начатым в предменструальные дни. Совпадение начала курса физиотерапии с серединой второй фазы менструального цикла нередко нарушает ритм менструаций, что отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние больной и может провоцировать прерывание наступившей беременности. При монофазном цикле с приближением срока начала лечения физическими факторами к очередной менструальноподобной реакции возрастает вероятность патологической «общей» ответной реакции организма.
Многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что при отсутствии срочных показаний оптимальный срок начала курса физиотерапии гинекологических заболеваний — 5-7-й дни менструального цикла, то есть практически сразу по окончании менструации. При выборе срока начала физиотерапии по поводу аменореи с циклическими предменструальными ощущениями последние должны быть таким же ориентиром, как менструация; если названные ощущения отсутствуют, лечение физическими средствами можно начинать в любое время. Указанные выше закономерности целесообразно учитывать при физиотерапии, проводимой гинекологу больным по поводу экстрагенитальных заболеваний особенно в случаях воздействий на участки тела, имещие анатомо-функциональные связи с половой и эндокринной системами.
Заслуживает внимание вопрос о периодичности (расстановочности) процедур в курсе физиотерапии, то есть о наиболее целесообразной продолжительности перерывов между ними. Данные биоритмологии о существенной физиологической роли суточного (циркадного) ритма в жизнедеятельности организма, динамический функциональный контроль результатов лечения и клинический опыт позволяют рекомендовать в качестве оптимального варианта ежедневные, исключая нерабочие дни медицинского персонала, физико-терапевтические воздействия, которые значительно эффективнее проводимых через день. Вероятно, это связано с большей интенсификацией синтеза некоторых адаптивных ферментов, то есть с более активным влиянием на компенсаторно-защитные механизмы организма больной. О правомерности такого предположения свидетельствуют некоторые экспериментальные данные [Тиунов Л. А., 1973]. Необходимость быстрого достижения клинического эффекта, например при ювенильном кровотечении, угрозе прерывания беременности и др., может быть показанием к проведению в течение дня не одной, а нескольких физико-терапевтических процедур.
Известно, что на протяжении суток функциональное состояние всех систем организма женщины отличается значительной вариабельностью, имеющей характер ритмических колебаний, вследствие чего в разное время дня ответные реакции организма на одно и то же физиотерапевтическое воздействие будут различными. Поэтому важно, чтобы в течение всего курса лечения больная принимала процедуры строго в один и тот же час. Такая стабильная периодичность физиотерапии способствует выработке и закреплению положительного условного рефлекса.
Повторный курс лечения тем же физическим фактором мы советуем проводить лишь тогда, когда предыдущий был клинически результативным. При отсутствии положительного эффекта, подразумевая под последним даже незначительные сдвиги, ранее применявшийся лечебный физический фактор целесообразно заменить другим. Но оценка эффективности проводимых воздействий не должна быть преждевременной. Необходимо учитывать, что после небольшого числа (3-6) физиоте рапевтических процедур выраженное клиническое улуч шение может наступить только при «острых» симптомах заболевания (болевой синдром при невралгии тазовых нервов, экссудативный процесс при обострении хронического сальпингоофорита, угроза преждевременного прерывания беременности при повышенной сократительной активности матки и т. д.). В большинстве случаев динамика уменьшения симптомов заболевания менее демонстративна и имеет «стертый» характер, а положительное влияние физиотерапии начинает проявляться только после 10-15 воздействий (выраженные спаечные или дистрофические изменения в половых органах, глубокие нарушения менструальной функции, поздние токсикозы беременных и т. д.). Поэтому после первых же клинически безрезультатных физиотерапевтических процедур при отсутствии каких-либо патологических ответных реакций организма женщины делать вывод о неэффективности проводимого лечения, отменять его или заменять применяемый физический фактор другим неоправданно и преждевременно.
При большинстве гинекологических заболеваний и токсикозах беременных выраженный и продолжительный клинический эффект может быть достигнут с помощью только одного физического фактора, если он выбран в соответствии с указанными выше принципами и параметры его, продолжительность воздействий, число процедур в процессе лечения строго индивидуально варьируют. Однако для достижения этой цели необходимо провести, как правило, не один, а 2-3 последовательных курса воздействий. Дальнейшее продолжение такого же лечения нерационально, поскольку терапевтические — восстановительные, регулирующие, нормализующие возможности данного физического фактора будут практически исчерпаны. Оптимальная продолжительность перерывов между курсами эффективного лечения одним и тем же физическим фактором во многом обусловлена длительностью последействия последнего. Поэтому межкурсовые промежутки времени при различных видах физиотерапии неодинаковы; они, как правило, не должны быть меньше 6 месяцев при грязелечении, 4 месяца при использовании минеральных ванн и орошений, а также пелоидоподобных веществ, 2 месяца при применении одного и того преформированного физического фактора.
Возможно обоснованное сокращение перерывов между курсами лечения до 2 недель при угрозе самопроизвольного прерывания беременности, купировании стойкого болевого синдрома или стимуляции овуляции. В последнее случае такой перерыв обоснован необходимостью воссоздания физиологической цикличности процессов в системе, осуществляющей менструальную функцию, то есть своеобразного «воспитания» менструального цикла. Необходимо подчеркнуть, что все указанные сроки продолжительности межкурсовых перерывов имеют сугубо ориентировочный характер и при ухудшении клинического течения заболевания могут быть строго индивидуально изменены. Однако повторное назначение физиотерапии в период последействия предыдущего курса является клинически обоснованным исключением, а не правилом.
Если 2-3 курса лечения одним и тем же физическим фактором способствовали клиническому улучшению в течении заболевания, но не привели к выраженному и продолжительному эффекту, целесообразно после соответствующего перерыва применить другой патогенетически обоснованный физический фактор, доза энергии которого адекватна достигнутому состоянию половой и других систем организма больной. Однако применение более чем трех последовательно используемых физических факторов с учетом проведения каждым из них 2-3 курсов лечения, как правило, нерационально.
При отсутствии выраженного и продолжительного клинического эффекта после трехэтапной физиотерапии дальнейшее применение физических факторов чаще всего бесперспективно и может иметь отрицательные последствия для организма больной в виде нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, ослабления защитно-приспособительных механизмов и др.
Некоторым гинекологическим больным с целью оптимизации лечения целесообразно назначать не один, а несколько патогенетически обоснованных бальнеотерапевтических или (и) преформированных физических факторов. Их можно сочетать, т. е. применять одновременно или непосредственно один за другим, а также комбинировать, используя через день или (предпочтительнее) ежедневно с перерывом более 1 ч. Однако сочетание нескольких физических факторов потенциально чревато возможностью ослабления специфического действия каждого из них, поскольку оно может быть «перекрыто» неспецифическим, например, тепловым эффектом другого фактора. Начинающим врачам целесообразно воздерживаться от самостоятельного назначения физиотерапевтических сочетаний и комбинаций до тех пор, пока они приобретут собственный опыт оценки и использования специфичности действия каждого лечебного физического фактора.
Клинические результаты физиотерапии в акушерстве и гинекологии во многом зависят от ряда индивидуальных психоэмоциональных особенностей женщины, бытовых привычек, соблюдения определенных гигиенических навыков и т. д., которые могут оказывать на эффективность лечения как положительное, так и отрицательное влияние. Эти моменты должны быть обязательно учтены врачом и в первом случае поддержаны, во втором — устранены. Указанный вопрос очень важен для практики, но в литературе отражен недостаточно. Поэтому ниже приведены выявленные и систематизированные нами факторы оптимизации и снижения клинической результативности использования лечебных физических средств в акушерстве и гинекологии.
