Опущение и выпадение влагалища и матки
У женщин преимущественно после 40 лет часто встречается опущение стенок влагалища и матки. Эта медленно прогрессирующая патология причиняет постоянные страдания и снижает трудоспособность. Кроме того, последствия ее могут быть угрожающими для жизни больных.
Ведущую роль в возникновении заболевания играет нарушение синергизма мышц подвижных стенок живота (диафрагмы, передней стенки живота, мышц тазового дна), в связи с чем они теряют способность удерживать петли кишечника, матку и придатки в состоянии подвешивания, которые становятся тяжелыми и оказывают постоянное давление на тазовое дно. Нарушение синергизма происходит в результате повреждения тазового дна (родовая травма, разрывы промежности, повторные растяжения и перерастяжения тазового дна, врожденные и приобретенные нарушения иннервации). В таких случаях при увеличении внутрибрюшного давления мышцы тазового дна не могут адекватно ответить напряжением и оказать соответствующее сопротивление. Под напором сил, действующих сверху, половые органы постепенно смещаются книзу. Важное значение имеет также положение тела матки: единственно правильным является положение в антефлексии – антеверсии. В норме при действии силы матка опирается на мочевой пузырь, лобковые кости и мышцы тазового дна. При ретроверсии и несостоятельности тазового дна, приводящем к значительному расширению hiatus genitalis, создаются условия для возникновения грыжевых ворот как спереди, так и сзади матки. Вначале опускаются стенки влагалища (чаще передняя), а затем матка и вместе с ней придатки. Значительно растягивается связочный аппарат, нарушаются васкуляризация, отток лимфы и трофика.
Выделяют следующие степени опущения стенок влагалища и матки: I степень – шейка матки находится во влагалище, но матка смещена книзу; II – наружный зев шейки находится в преддверии влагалища или ниже его, а тело матки во влагалище; III (выпадение – prolapsus uteri) – вся матка и в значительной степени стенки влагалища расположены вне половой щели. Некоторые авторы II степень опущения называют частичным выпадением (prolapsus uteri partialis).
При опущении и выпадении матки наступают значительные топографические изменения в расположении не только половых, но и соседних органов, особенно мочевого пузыря и прямой кишки. В процессе опущения образуется грыжа (hernia vaginalis) передней и задней стенок влагалища. При hernia vaginalis anterior грыжевой мешок включает заднюю стенку мочевого пузыря (cystocoele), иногда уретру (urethrocoele) и очень редко кишечник (enterocoele vaginalis). При hernia vaginalis posterior в грыжевом мешке находится передняя стенка прямой кишки (rectocoele) и редко петли кишечника (enterocoele vaginalis posterior).
При тотальной грыже влагалища (hernia vaginalis totalis), возникающей при полном выпадении матки, наблюдается выворот стенок влагалища наружу. При этом одновременно опускаются дно мочевого пузыря, его задняя стенка, передняя стенка прямой кишки, нередко выпячиваются также петли кишечника через заднюю стенку влагалища (cysto-entero-rectocoele).
При опущении и выпадении матки часто наблюдаются удлинение шейки матки (elongatio colli uteri) и ее гипертрофия, псевдоэрозия, полипы цервикального канала, эндоцервицит; отмечается сухость стенок влагалища, истончение слизистой или, наоборот, резкое ее утолщение, пролежни; гистологически обнаруживают нарушения микроциркуляции, гипер- и паракератоз, воспалительные инфильтраты и склероз. Больные жалуются на неприятные ощущения и боль внизу живота и пояснице, затруднение при ходьбе, снижение трудоспособности.
Изменения наступают также и в мочевой системе. Многие больные жалуются на частое мочеиспускание, недержание мочи; реже наступает острая ее задержка. При исследовании мочи часто находят патологические отклонения, в том числе бактериурию. При хромоцистоскопии обнаруживают трабекулярность и углубления слизистой, изменения в положении устья мочеточников, цистит, понижение тонуса сфинктеров, при экскреторной урографии – атонию и расширение мочеточников, нефроптоз, при скеннировании почек и реографии – нарушение функции почек. Изменения в мочевой системе вызваны нарушениями положения мочевого пузыря и мочеточников, оттока мочи, кровообращения.
Нарушения функции кишечника отмечаются реже (недостаточность анального сфинктера, геморрой, запор, недержание газов и кала).
Распознать заболевание, как правило, нетрудно. В редких случаях необходима дифференциальная диагностика между опущением и опухолью передней стенки влагалища (киста влагалища, киста гартнерового хода, фибромиома, воспалительный инфильтрат), а также между пролежнем и раком шейки матки или стенок влагалища.
Профилактика выпадения половых органов заключается в правильном ведении родов, избежании оперативных влагалищных вмешательств, бережном их выполнении при необходимости, тщательном зашивании разрывов мягких тканей родовых путей, а также своевременном оперативном лечении больных при небольшой степени опущения. Целесообразно женщинам, относящимся к группе риска, рекомендовать специальный комплекс физических упражнений.
