Дифференциальная диагностика заболеваний шейки матки

Жалобы больных при разнообразных поражениях шейки не содержат ничего характерного и, в сущности, не отличаются от симптомов, отмечаемых больными при поражениях влагалища (бели, иногда контактные кровотечения, неопределенные боли).

При объективном исследовании могут отмечаться изменения величины, формы, консистенции шейки, наличие тех или иных опухолей, изъязвлений разнообразного вида и т. п.

При заметном уменьшении против нормы шейки следует думать о гипопластическом развитии матки у лиц чадородного возраста или о регрессивных изменениях (атрофия шейки) в постклимаксе или после кастрации (лучевой или оперативной).

Равномерное увеличение размеров шейки может быть обусловлено гипертрофией ее при опущении стенок влагалища, хроническим метритом, множественными закупоренными цервикальными железками (что обычно легко определяется при непосредственном осмотре шейки на зеркалах), развитием миоматозной опухоли, выполняющей цервикальный канал и ведущей к увеличению диаметра шейки, в более редких случаях развитием кисты шейки матки (утолщение одной губы). Чрезвычайно важное значение имеет бочкообразное расширение шейки, сопровождаемое хрящевидным уплотнением ее, как проявление развития эндоцервикальной карциномы.

В подобных случаях при сдавливании шейки между пальцами нередко появляется небольшое кровоотделение; при введении тупого инструмента в цервикальный канал отмечается хрупкость ткани, в которую введенный инструмент легко вонзается, вызывая кровотечение.

Увеличение шейки матки может быть истинным за счет растущего в ней фиброматозного узла или кажущимся, если оно обусловлено растяжением ее канала рождающимся из полости матки фиброидом.

На шейке матки нередко обнаруживаются папилломатозные разращения при наличии остроконечных кондилом на вульве и во влагалище. Кондиломы эти в одних случаях вызваны гонорейным поражением, в других же имеют неспецифическое происхождение; они покрыты неповрежденным плоским эпителием и не кровоточат при вытирании. Однако папилломатозные разращения могут представлять собой экзофитную форму карциномы, которая при сколько-нибудь энергичном протирании обнаруживает хрупкость и кровоточит.

При туберкулезном поражении шейки также иногда встречаются экзофитные разрастания, напоминающие в известной мере острые кондиломы или экзофитную карциному. Важным отличием их от рака является, несмотря на красноту и поверхностные изъязвления, малая кровоточивость по сравнению с раковой опухолью. В сомнительных случаях вопрос решается с помощью биопсии.

На шейке матки нередко определяются язвенные процессы: истинная эрозия (редко), чаще псевдоэрозия, нередко захватывающая обе губы, изъязвившийся выворот, иногда люэтическая язва (дающая обильное гнойное отделяемое) или люэтическая ссадина. Для дифференциальной диагностики важное значение имеют исследования мазков, бактериологическое исследование, биопсия, иногда серологические реакции на люэс и др.

На практике весьма часто принимают выворот (эктропион) за псевдоэрозию; важной отличительной чертой является наличие при вывороте одно- или двустороннего разрыва шейки и исчезновение «язвы» при сближении обеих губ. При вывороте имеется ровная граница между покровным эпителием шейки и ярко-красной слизистой канала; при псевдоэрозии эта граница является неровной, зазубренной. Отличие псевдоэрозии от начинающейся карциномы может представлять большие трудности. Для уточнения диагноза необходимы (в ряде случаев многократное) цитологическое исследование мазков и в особенности биопсия. Ни в коем случае не следует направлять больных с длительно не заживающими псевдоэрозиями на диатермокоагуляцию без гистологического исследования, так как на практике наблюдались диагностические ошибки, в особенности при начинающихся   карциномах без признаков разрушительного роста. Следует помнить, что при вполне доброкачественной псевдоэрозии может отмечаться легкая кровоточивость ткани при дотрагивании и вытирании, в то время как слизистой, имеющие широкое основание (слизистый моллюск, свисающий ovulum Nabothi) и слизистые полипы, имеющие тонкую ножку, исходящую из канала шейки или, реже, из полости матки. Полипы эти отличаются часто большой кровоточивостью и могут иногда злокачественно перерождаться; поэтому каждый удаляемый полип шейки требует микроскопического исследования.

В виде исключения из шейки матки исходит гроздевидной формы образование, представляющее собою саркому. Вид его столь характерен что распознавание не представляет особых трудностей. С рождающимся полипом не следует смешивать встречающийся в редких случаях выворот матки, что бывает иногда в родах при грубом выжимании последа или вне беременности, как следствие рождения опухоли, увлекающей с собой дно матки и ведущей к развитию так называемого онкогенетического выворота.

При этом обычно вначале наблюдается приступ острых болей и даже шоковое состояние (у родильниц), а при двуручном исследовании получаются характерные пальпаторные данные (через брюшные покровы в той области, где должно быть тело матки, определяется воронка.

При осмотре шейки матки нередко обнаруживаются полипозные образования (солитарные или множественные), выполняющие канал или выходящие за его пределы. На зеркалах видна ярко-красная слизистая вывернутого тела матки и отмечается наличие небольших углублений, соответствующих маточным углам. Описанная картина резко отличается от картины родившегося подслизистого фиброида.

Из перечисленных разнообразных поражений шейки матки важнейшее значение имеют новообразовательные процессы. К истинным опухолям шейки матки относятся: рак шейки (рак влагалищной части, эндоцервикальный рак, раковоперерожденный полип шейки матки), саркома шейки и, наконец, фибромиома шейки матки, исходящая из передней или задней губы, реже эндоцервикально расположенная, или развившаяся в надвлагалищной части шейки матки (антеретро- или латероцервикальный узел).

Рак шейки матки

Наиболее серьезное значение, понятно, имеет раковое поражение шейки матки, различные формы которого представлены на схематическом рисунке.

В зависимости от анатомического распространения опухоли и поражения близлежащих органов малого таза (вовлечение их по протяжению, инфильтрация, ограничение подвижности внутренних половых органов) принято деление рака шейки матки на четыре стадии. В настоящее время общепризнана следующая международная классификация, предложенная радиологической подкомиссией Ракового комитета гигиенической секции Лиги Наций.

Клинико-анатомическая классификация рака шейки матки

I стадия. Рак строго ограничен шейкой.

II    стадия. При этом возможны следующие три варианта:

• рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный вариант II стадии);
• рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю треть его (влагалищный вариант II стадии);
• рак развивается эндоцервикально, частично переходя на тело матки (эндоцервикально-корпоральный вариант II стадии).

III стадия. Встречаются следующие варианты:

• раковая инфильтрация на одной или обеих сторонах перешла на стенку таза. При ректальном исследовании не определяется свободного от рака промежутка между опухолью и стенкой таза (параметральный вариант III стадии);
• рак переходит на нижнюю треть влагалища (влагалищный вариант III стадии);
• при относительно малом первичном поражении шейки матки на стенке таза прощупываются изолированные метастазы (тазовые метастазы III стадии).

IV стадия. Основные варианты таковы:

• рак переходит на мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопическим исследованием или выясняется в связи с наличием свища (везикальный вариант поражения IV стадии);
• рак переходит на прямую кишку (ректальный вариант IV стадии);
• рак переходит за границы малого таза; опухоль определяется над входом в таз, реже вне входа во влагалище (дистальный метастатический вариант IV стадии).

Особенно детально классификация рака шейки матки с приведением множества рисунков изложена в известной монографии А. И. Сереброва «Рак матки» (1968).

Следует добавить, что еще в 1950 г. на Конгрессе акушеров и гинекологов в Нью-Йорке в вышеприведенную классификацию рака шейки матки была введена нулевая стадия (стадия 0), включающая рак in situ, иначе называемый преинвазивным или интра-эпителиальным раком. Помимо указанной классификации в международном масштабе разработаны классификации по системе TNM, где буквой Т (tumor) обозначается состояние первичного опухолевого очага, буквой N (nodi) – состояние регионарных лимфатических узлов, а буквой М (metastases) – наличие отдаленных метастазов. Эта классификация, однако, имеет и свои недостатки, так как установление стадии опухолевого роста возможно только с относительной точностью, поскольку далеко не всегда можно правильно определить степень инфильтрации, например параметрия, и глубину прорастания опухоли в окружающие ткани.

В отношении рака шейки матки классификация базируется, как отмечает А. И. Серебров, на рекомендациях Комитета по раку Международной федерации акушеров и гинекологов и включает только гистологически подтвержденные случаи.

Что касается установления категории TNM, то сюда входят: а) клинические методы, необходимые для уточнения локализации опухоли (осмотр, пальпация, простые рентгенологические исследования легких и костей скелета); б) методы, необходимые для установления распространенности опухоли: эндоцервикальное выскабливание, конизация или ампутация шейки матки для гистологического исследования; в) некоторые специальные способы исследования: кольпоскопия, урография, лимфангиография, вено- и артериография.

Что касается рекомендуемых условных обозначений, то А. И. Серебров приводит в своей монографии следующие данные: Т– первичная  опухоль. Tis – преинвазивная, или так называемая са in situ. fj   – карцинома,   ограниченная  только  шейкой.

Т1а – преклиническая ипвазивная карцинома, т, е. случаи, когда рак может быть диагностирован только гистологически (категория Т1а соответствует Т0 других локализаций опухоли).

Тщ – клинически  инвазивная  карцинома.

Г2 – карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенок таза, или карцинома, вовлекающая стенки влагалища без распространения на нижнюю часть влагалища, f2a – карцинома, захватывающая только влагалище или тело матки (т. е. без инфильтрации параметрия).

Т1б – карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением (или без такового) влагалища или тела матки.

Т3 – карцинома, захватывающая или нижнюю треть влагалища, или достигающая стенок таза (нет свободного пространства между опухолью и стенкой таза).

Tt – карцинома, выходящая за пределы малого таза или вовлекающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (наличие буллезного отека – недостаточное доказательство для классификации распространенности опухоли как ТА).

N   – регионарные лимфатические узлы.

Обычно невозможно распознать тазовые лимфатические узлы, хотя изредка фиксированные инфильтраты могут быть ощущаемы на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью. Следовательно, могут быть приняты две категории:

• дгх – невозможно определить тазовые лимфоузлы. Добавочное гистологическое исследование может установить Nx или Nх;
• N2 – пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью.

М – дистальные   метастазы: М2 – дистальные метастазы отсутствуют, Мх – дистальные метастазы имеются.

Что касается клинической группировки стадий, то А. И. Серебров рекомендует пользоваться следующими обозначениями. Диагноз рака шейки нередко ставится на основании вида опухоли, resp. язвы (разрастание типа цветной капусты, изъязвление), плотности, бугристости, кровоточивости ткани. В более ранних стадиях большое значение имеют цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли и особенно биопсия.

Существенный интерес представляет симптом Хробака – хрупкость уплотненного участка ткани, позволяющая вонзить в него конец тупого инструмента (зонда, анатомического пинцета и др.), после чего появляется отчетливое кровотечение. При псевдоэрозии симптом Хробака бывает отрицательным.

В более далеко зашедших случаях (II – III стадия) диагноз обычно ставится на основании простого осмотра (А. И. Серебров).