Лапароскопическое дренирование брюшной полости
В связи с широким внедрением эндоскопических методов диагностики и лечения в гинекологической практике, многие ученые при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки проводят санацию и дренирование брюшной полости с помощью лапароскопа.
Санационная лапароскопия предусматривала эвакуацию гноя из малого таза и промывание с последующей инфузией бактерицидных препаратов. Г. М. Савельевой и др. отмечено, что течение острых гнойных сальпингитов, осложненных пельвиоперитонитом, при использовании санационной лапароскопии становилось значительно благоприятней (рис. 30-33). Нормализация температуры, показателей крови, исчезновение болевого синдрома происходили быстрей в сравнении с традиционными методами ведения больных.
Рис. 30. Острый катаральный сальпингит
Рис. 31. Гидросальпикс
Ценность лапароскопического исследования при острых воспалительных гинекологических заболеваниях половых органов повышается в связи с возможностью выполнить направленное дренирование брюшной полости, а также осуществить внутрибрюшную перфузию и инфузию различных лекарственных растворов.
Рис. 32. Спаечный процесс после пельвеоперитонита
Рис. 33. Туберкулезное поражение женских половых органов
Дренирование брюшной полости предпочтительней производить под общим наркозом, хотя возможно под местной анестезией. Дренажи и микроирригатор следует проводить через дополнительные проколы передней брюшной стенки. Для введения микроирригаторов применяют троакар со стилетом диаметром 2-3 мм. Для введения дренажей может быть использован обычный изогнутый троакар диаметром 7-8 мм, применяемый для лапароцентеза.
В качестве микроирригатора применяют трубку (диаметр 2 мм) из поливинилхлорида, в качестве дренажей — обычную резиновую (диаметр 5-7 мм) трубку. На концах дренажных трубок, вводимых в брюшную полость, вырезают 4-5 отверстий длиной 0,4-0,5 см (вдоль трубки) и шириной 2-3 мм (1/3 толщины трубки) во избежание отрыва части дренажа при извлечении.
Микроирригатор вводят в подпеченочное пространство. Местом введения дренажей является наружная треть расстояния от пупка до передних верхних остей подвздошных костей, дренажи вводят по наружному краю прямых мышц живота (слева - это место наложения пневмоперитонеума).
Кожа и апоневроз в выбранных точках должны быть рассечены на длину, соответствующую диаметру троакара. Обычно вводят два дренажа и один микроирригатор (рис. 34, 35). Правый дренаж с помощью манипулятора укладывают в правый латеральный канал брюшной полости и располагают в маточно-прямокошечном пространстве, левый — в пузырно-маточном. После установления дренажей и определения правильности их положения лапароскоп извлекают, газ из брюшной полости удаляют. Дренажи фиксируют к коже шелковыми или капроновыми лигатурами. Концы дренажей удлиняют резиновыми или полиэтиленовыми трубками и опускают во флаконы с раствором фурацилина (1: 5000) или другим дезинфицирующим раствором.
Рис. 34. Дренаж, введенный в брюшную полость к очагу воспаления
Рис. 35. Микроирригатор, введенный в брюшную полость
Комплексное противовоспалительное лечение, включающее дренирование брюшной полости с помощью лапароскопа, нередко позволяет избежать пробной лапаратомии и дает выраженный лечебный эффект. Следует отметить, что дренирование брюшной полости с помощью лапароскопа производят не только при неэффективности общепринятой терапии, но и в тех случаях, когда при осуществлении диагностической эндоскопии обнаруживают пельвиоперитонит, обусловленный катаральным или гнойным воспалением придатков матки.
При сравнительном анализе результатов терапии с дренированием брюшной полости и без такового отмечено, что общее самочувствие больных основной группы улучшалось на 3-4 сутки после дренирования, а больных, которым проводили обычную противовоспалительную терапию без дренировании, — на 7-12. сутки. Нормализация содержания лейкоцитов в периферической крови больных, которым производили дренирование брюшной полости, происходила в течение первых 3 суток, причем у большинства в первые 24 часа после лапароскопии, а в контрольной группе больных - на 4-6 сутки
Несмотря на то, что заболевание, при котором проводили дренирование брюшной полости, протекало более тяжело, нормализация температуры тела происходила на 1-6-е сутки, у больных контрольной группы - лишь на 3-14-е сутки. Раньше исчезали также симптомы раздражения брюшины. Очаговые изменения, по данным гинекологического исследования, у больных, которым проводили дренирование брюшной полости, происходили на 6-7 сутки раньше. У каждой 3-й больной, которым проводили общепринятую терапию, не удалось полностью ликвидировать патологические изменения в области внутренних половых органов и потребовалось продолжить лечение в амбулаторных условиях.
Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий и дренирования брюшной полости с помощью лапароскопа позволяет уменьшить длительность острого периода заболевания на 6-8 дней и продолжительность общего пребывания больной в стационаре на 8-10 сут, также обеспечивает более стойкий эффект.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют об эффективности дренирования при лапароскопии, применяемой при лечении острых гнойных заболеваний придатков матки. Кроме того, она позволяет определить показания к оперативному вмешательству и уменьшить их число при данной патологии.
В. И. Кулаковым с соавторами разработана методика лапароскопии выполняемой в первые 4-5 сутки после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. Она позволяет практически без анестезии производить осмотр тазовых органов в динамике послеоперационного периода, контролировать проходимость маточных труб, состояние швов, по показаниям проводить санацию и разделение спаек. С этой целью после реконструктивной операции в брюшной полости оставляют две двух просветные дренажные силиконовые трубки диаметром 6 мм и длиной 11 см. Рекомендуется располагать дренажную трубку со стороны оперируемого органа для наилучшей визуализации при лапароскопии. В 1-е сутки указанные трубки являются пассивными или активными дренажами для эвакуации жидкости из брюшной полости. На 4-5-е сутки после операции производят контрольную лапароскопию. При этом перекрывают одну из трубок, а через другую (после укорочения и специальной обработки изнутри и снаружи) создают пневмоперитонеум углекислым газом. Для обычной диагностической лапароскопии достаточно ввести в брюшную полость около 1,5-2 л газа.
В просвет широкой (12 мм) дренажной трубки вводят оптическую систему, через более узкую дренажную трубку вводят манипулятор. Следует обратить внимание на состояние брюшины малого таза, количество и характер экссудата в брюшной полости, состояние тканей оперированного органа (наличие гиперемии, отека, налетов, расположение швов). По показаниям можно проверить проходимость труб раствором индигокармина, введенного в матку через специальную канюлю или катетером Фолея. Образовавшиеся свежие спайки разделяют и коагулируют. Брюшную полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия или 0,01% раствором хлоргексидина.
Проведение контрольной лапароскопии через дренажную систему считается важным, поскольку она позволяет не только уточнить состояние оперированных органов, особенности репаративных процессов, но и своевременно установить наличие осложнений и устранить их. Простота и легкость выполнения контрольной лапароскопии, минимальная опасность осложнений, отсутствие необходимости в глубокой и длительной анестезии позволяют считать эти манипуляции методом выбора.
