Лечение гипоксии плода

Вопросам лечения внутриутробной гипоксии посвящены многочисленные исследования. А. П. Николаев (1958, 1964) четко сформулировал условия, которые необходимо выполнять для успешной борьбы с внутриутробной гипоксией:

• обеспечить длительное снабжение организма плода кислородом;
• повысить устойчивость и выносливость мозговых центров плода по отношению к гипоксии, что позволяет выиграть время и поддержать жизнь плода до спонтанного родоразрешения или до наступления благоприятных условий для бережного оперативного родоразрешения;
• создать условия, нормализирующие обменные процессы в мозговой ткани даже при недостатке или временном полном отсутствии кислорода;
• ликвидировать венозный застой в сосудах мозга.

Мы считаем, что во всех случаях, когда причина угрозы гипоксии неизвестна, а применяемые методы ее лечения малоэффективны, необходимо быстрейшее родоразрешение наиболее щадящими для плода методами.

А. П. Николаев предложил для решения этих задач комплекс лечебных мероприятий, получивших широкую известность под названием «триада» Николаева, что способствовало некоторому снижению перинатальной смертности. В дальнейшем известная «триада» была дополнена эстрогенами. Однако и в новом варианте эффективность ее не всегда была достаточной.

Исходя из данных многолетних исследований, проведенных в нашей клинике, а также учитывая результаты исследований многих других авторов, нами предложен следующий комплексный метод лечения внутриутробной гипоксии плода (Н. С. Бакшеев, А. С. Лявинец, 1970-1972).

Ингаляция чистого кислорода через герметично укрепленную маслу

При ингаляции чистого кислорода парциальное давление кислорода в крови матери увеличивается с 95 до 400– 650 мм рт. ст. Это способствует не только несколько большему насыщению кислородом гемоглобина, но в 6,5 раза увеличивается количество кислорода, растворенного в плазме, то есть с 0,3 до 2 мл кислорода в 100 мл плазмы. Растворенный в плазме кислород очень легко проникает через плацентарный барьер и утилизируется тканями плода интенсивнее, чем кислород, связанный с гемоглобином. При этом насыщение кислородом гемоглобина плода увеличивается значительно больше, чем насыщение гемоглобина крови матери.

Терапевтический эффект ингаляции чистого кислорода проявляется за счет улучшения окислительных процессов в мышце матки, что также способствует восстановлению ее нормальной сократительной функции.

Количество растворенного в плазме кислорода зависит от парциального давления его во вдыхаемом воздухе, поэтому ингаляция должна проводиться через герметично укрепленную маску. С этой целью можно использовать наркозный аппарат или кислородную приставку аппарата ДП-1. Для того чтобы обучить женщину дышать через герметично укрепленную маску, необходимо включить соответствующие упражнения в программу психопрофилактической подготовки беременных.

Эффективность ингаляции зависит не только от концентрации кислорода и герметичности маски, но также и от продолжительности вдыхания кислорода. Обычно количество кислорода в крови плода увеличивается через 3–6 мин от начала ингаляции. После прекращения ингаляции оно в течение 5 мин снижается до исходного уровня. Затем до 10-й минуты уменьшается ниже исходного уровня и только потом вновь восстанавливается исходный уровень насыщения крови кислородом. Поэтому в промежутке между 5-й и 10-й минутами от момента прекращения ингаляции кислорода в крови плода может снова увеличиваться концентрация недоокисленных продуктов обмена. Исходя из этого, ингаляцию кислорода назначают непрерывно в течение нескольких часов. Через 30–60 мин после непрерывной ингаляции можно уменьшить концентрацию кислорода до 50%. Кислород необходимо увлажнять.

Экспериментально было установлено, что перфузия плаценты при высоком парциальном напряжении кислорода вызывает спазм сосудов ворсин котиледона и уменьшает плацентарный кровоток. Однако в целостном организме этого не происходит, так как одновременно с увеличением растворенного в плазме кислорода уменьшается отдача в альвеолах матери, что приводит к увеличению кровотока через плаценту.

Длительная непрерывная ингаляция чистого кислорода через герметично укрепленную на лице роженицы маску является важным компонентом современного комплекса лечения гипоксии внутриутробного плода. На фоне непрерывной ингаляции кислорода проводят все последующие мероприятия.

Внутривенное введение глюкозы с инсулином, кокарбоксилазой и аскорбиновой кислотой

Введение 40% глюкозы в количестве 40–50 мл уже давно применяется в акушерстве. Однако, как показали новейшие исследования, при таком одноразовом введении глюкозы наблюдается только кратковременная гипергликемия, при которой увеличение транспорта глюкозы к плоду продолжается только в течение 15–30 мин. При этом часть введенной глюкозы, особенно при затянувшихся родах, подвергается анаэробному гликолизу, что ведет к повышению уровня молочной кислоты в организме матери и плода.

Более эффективным является капельное внутривенное введение 5–10% раствора глюкозы в течение 2 часов, что позволяет обеспечить необходимый уровень гликемии у матери в течение более длительного времени и уменьшает опасность роста уровня молочной кислоты.

Для того чтобы уменьшить опасность накопления молочной кислоты, глюкозу вводят на фоне непрерывной ингаляции роженице чистого кислорода. Лучшей утилизации глюкозы способствует также одновременное введение инсулина (1 ед. инсулина на 4 г глюкозы). С целью улучшения окислительных процессов вместе с глюкозой вводят аскорбиновую кислоту и кокарбоксилазу, которая также способствует уменьшению ацидоза.

Эффективность введения глюкозы значительно повышается, а способность ее анаэробного расщепления уменьшается при одновременном введении растворов натрия бикарбоната. Глюкозу вводят в виде 10% раствора (500 мл) с 10 ед. инсулина капельно. В капельницу добавляют 50 мг кокарбоксилазы, а затем аскорбиновую кислоту (5% – 10 мл). При отсутствии возможности капельного введения применяют одноразовое введение 40% глюкозы – 40 мл. При нефропатии лучше вводить концентрированный раствор глюкозы. Вместе с первыми 20 мл глюкозы вводят 4 ед. инсулина, а с последующими 20 мл – кокарбоксилазу и аскорбиновую кислоту (5% – 5 мл). Через 20 мин введение 40% глюкозы повторяют.

Внутривенное введение натрия бикарбоната

Введение натрия бикарбоната роженице способствует восстановлению запаса бикарбонатов, нормализации рН крови и тем самым улучшению утилизации тканями кислорода. Это приводит к нормализации окислительных процессов в матке и к усилению родовой деятельности.

Количество вводимого натрия бикарбоната зависит от степени ацидоза, поэтому необходимо определять состояние кислотно-щелочного равновесия.

При отсутствии возможности определения кислотно-щелочного равновесия приходится прибегать к вынужденной мере – вводить натрия бикарбонат, учитывая только вес тела роженицы. Обычно вводят 150–200 мл бикарбоната медленно или капельно со скоростью 40–60 капель в 1 мин. Через 1–2 ч введение натрия бикарбоната можно повторить.

У рожениц с нефропатией предпочтительнее применять 7% раствор натрия бикарбоната – 60–80 мл с целью ограничения введения жидкости.

Введение щелочных растворов является мерой симптоматического лечения возникших изменений кислотно-щелочного равновесия, так как этим не устраняется источник образования кислых продуктов. Если причиной возникшего ацидоза является нарушение сокращения матки, показано быстрейшее родоразрешение, а при отсутствии условий – выключение сократительной функции (медикаментозный сон и снижение механической активности миометрия); при ацидозе, обусловленном тяжелой формой токсикоза, – интенсивное полисимптомное его лечение.

Внутривенное введение кальция глюконата

Внутривенное введение кальция глюконата (10% – 10–20 мл) показано:

• при замедлении сердцебиений плода ниже 120 уд/мин. Как указывалось выше, одной из причин брадикардии при выраженном ацидозе является гиперкалиемия. В этих случаях введенный кальций действует как антагонист калия, способствуя учащению сердцебиения и усиливая силу сокращений сердца плода. Кальций способствует также восстановлению сократительной способности мышцы матки;
• перед или после введения натрия бикарбоната, когда в связи с уменьшением степени ацидоза в крови роженицы отмечается внезапное резкое снижение уровня ионизированного кальция, что может привести к проявлению имеющейся гиперкалиемии. Введение кальция предотвращает это осложнение, которое особенно часто наблюдается при быстром введении больших количеств щелочных растворов.

Внутривенное введение атропина

Внутривенно капельно или вместе с глюкозой медленно вводят 0,3 мл 0,1% раствора атропина, а остальные 0,7 мл – подкожно.

Обязательно следует ввести роженице атропин при замедлении сердцебиений плода (меньше 100 уд/мин).

Атропин предупреждает или ликвидирует брадикардию у плода (приблизительно у 60%), когда причиной ее является перевозбуждение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы плода, особенно при чрезмерном повышении внутриматочного давления.

Внутривенное введение сигетина или эуфиллина

1% раствор сигетина вводят внутривенно по 4 мл. Сигетин усиливает маточно-плацентарный кровоток и сократительную способность матки, поэтому ему отдают предпочтение при слабости родовой деятельности. При чрезмерной родовой деятельности, предлежании и отслойке плаценты, а также во всех случаях, когда следует опасаться маточного кровотечения, сигетин применять опасно.

Эуфиллин вводят медленно вместе с глюкозой – 2,4% раствор по 10 мл. Препарат способствует расширению бронхов и увеличению кровотока через легкие, слегка снижает артериальное давление, усиливает маточно-плацентарный кровоток. Особенно показано назначение эуфиллина роженицам с нефропатией и гипертензивным синдромом. Не следует применять эуфиллин при резкой гипотонии, пароксизмальной тахикардии и экстрасистолиях.

Внутривенное введение гутимина

Гутимин (гуанилтиомочевина) является новым отечественным препаратом. Предполагают, что антигипоксический эффект гутимина обусловлен избирательным ингибированием энергетически малоценного нефосфорилирующего окисления в митохондриях и микросомах при сохранении процесса окислительного фосфорилирования. Это приводит к снижению общего потребления кислорода на 25–35%.

Теоретической основой для применения гутимина с целью профилактики и лечения гипоксии плода послужили данные В. М. Виноградова, Л. В. Пастушенкова (1966–1971) и других, показавших, что этот препарат значительно повышает резистентность животных к кислородному голоданию различного происхождения (действие предельного кислородного голодания в замкнутом пространстве, барокамере, при перевязке сонных артерий, вращении на центрифуге, отравлении цианидом, утоплении и др.). При этом отмечалось более быстрое восстановление у животных гемодинамики, ЭКГ, ЭЭГ, кислотно-щелочного равновесия.

Возможность применения гутимина при гипоксии плода была изучена в эксперименте В. У. Барбулевым (1966), В. А. Струковым и В. У. Барбулевым (1968), Ю. В. Цвелевым (1972). Авторы отметили, что время переживаемое плода при гипоксии после внутривенного введения препарата увеличивается в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой. При изучении некоторых сторон углеводного обмена у плодов было установлено, что применение гутимина приводит к меньшим биохимическим сдвигам в тканях при гипоксии, о чем свидетельствует небольшой прирост молочной кислоты и незначительное повышение активности лактатдегидрогеназы в сыворотке. После введения препарата наблюдалось усиление гликолиза в    мозгу плодов (Ю. В. Цвелев, 1972).

По данным Ю. В. Цвелева, применившего гутимин в родах при гипоксии плода, введение его способствует повышению резистентности организма плода к кислородному голоданию. Перинатальная смертность детей при применении гутимина составила 3,8%, а при применении «триады» Николаева –10,1%.

В 1972 г. мы начали применять гутимин как один из компонентов комплексного метода лечения внутриутробной гипоксии. 10% раствор гутимина (гидрохлорида) вводили внутривенно в дозе 10 мг/кг веса, медленно вместе с глюкозой или внутримышечно – из расчета 15 мг/кг веса.

После внутривенного введения гутимина обычно отмечались некоторое урежение пульса (на 10 уд/мин) и снижение артериального давления (на 10–15 мм рт. ст.). Если гутимин вводить медленно и после предварительного введения раствора кальция, то эти изменения гемодинамики не наблюдаются.

У новорожденных, матерям которых вводили гутимин во время родов (в периоде изгнания), наблюдается более выраженное снижение температуры тела сразу после рождения, причем восстановление ее замедляется до 2-х суток жизни. Эта гипотермия, по-видимому, не сопровождается спазмом периферических сосудов, так как не отмечается при этом усиления ацидоза. В послеродовом периоде осложнений, связанных с применением гутимина, не наблюдается.

Назначение хлористого кобальта (2% раствор по 35 капель 3–4 раза в сутки per os или 1000 у витамина B12 внутримышечно) или коамида. Кобальт увеличивает кислородную емкость крови. Для лечения внутриутробной гипоксии плода кордиамин и коразол в настоящее время не применяют, так как новейшие исследования показали, что аналептики не могут ликвидировать последствий гипоксии ввиду изменения чувствительности к ним центральной нервной системы под влиянием гипоксии.

Мы предлагаем следующую патогенетически обоснованную схему лечения внутриутробной гипоксии плода:

1.  При начальной стадии гипоксии плода (частота сердцебиения плода 155–170 уд/мин, усиление звучности тонов, усиление движений плода) необходимо применять: а) ингаляцию кислорода; б) глюкозу с инсулином и аскорбиновой кислотой; коамид 2% или раствор кобальта хлорида по 35 капель 3–4 раза в сутки или ЮООу витамина В12; в) щелочные растворы.
2. При гипоксии плода средней тяжести (урежение частоты сердцебиения до 100 уд/мин, аритмия, глухость тонов, замедленные движения плода) необходимо, кроме перечисленных выше мероприятий, вводить кокарбоксилазу, кальция глюконат, сигетин или эуфиллин.
3. При тяжелой стадии гипоксии лечение дополняют введением атропина.

При начавшейся гипоксии плода необходимо выяснить причину ее возникновения и применить меры к ее устранению. При продолжающейся гипоксии показано быстрейшее бережное родоразрешение.