Метод аспирационно-промывного дренирования (АПД)

На сегодняшний день наиболее оптимальным методом следует считать аспирационно-промывное дренирование (Каншин Н. Н. и др., 1974; Иосилиани М. Н., 1983). Преимущества этого метода перед другими заключается в следующем:

• возможности создания условий для бесперебойного удаления патологического субстрата из дренируемой полости;
• точной дозировке и автоматическом сохранении заданного режима разряжения от 0 до 120 см водного столба;
• индифферентности материала дренажных трубок (силиконовая резина);
• особенности конструкции дренажей, позволяющей одновременно вводить растворы для промывания и аспирировать разжиженный патологический субстрат из дренируемой полости; двухканальная система дренажей исключает возможность их закупорки и предупреждает задержку жидкости в дренируемой полости, а следовательно, опасность гипергидратации организма и диссеминации процесса;
• отсутствии отрицательного влияния на обменные процессы;
• возможности применения АПД в течение длительного времени (10 суток и более);
• АПД не вызывает вымывания белка и калия из организма больной.

АПД широко применяется Краснопольским В. И., Буяновой С. Н. и др. в гинекологической клинике МОНИИАГ не только при хирургическом лечении гнойной патологии внутренних гениталий, но и для профилактики гнойно-септических осложнений в оперативной гинекологии вообще.

Общие сведения об АПД

При лечении больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки метод дренирования проводится как с целью санации очага деструкции, так и профилактики тяжелых инфекционно-гнойных осложнений. Для этого дренажи располагали непосредственно в очаге деструкции после удаления придатков матки и по основным путям миграции жидкости в брюшной полости, т.е. по латеральным каналам и в позадиматочном пространстве. Длительность применения АПД в таких случаях в среднем составила 4-6 суток. Включение АПД в комплекс лечения больных с указанной патологией позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений. По данным М. И. Иоселиани
(1980 г.), у наблюдавшихся больных не было послеоперационного перитонита, сепсиса, свищей. В то же время в группе женщин с аналогичной патологией, где дренирование не применялось или применялось, но было пассивным, послеоперационный перитонит развился у 8% больных, свищи — у 10%, инфильтраты в малом тазу — у 10% больных. Немало¬важен и тот факт, что АПД позволило снизить послеоперационный койко-день с 35,5 до 22,1.

Кроме того, АПД применялось при лечении больных со сложными генитальными свищами (мочеполовые, кишечно-половые, брюшно-стеночно-половые), у которых часто наблюдаются такие осложнения, как рецидивы свищей, несостоятельность швов и, как следствие, перитонит, мочевые затеки. Суть АПД при лечении больных генитальными свищами сводилась к созданию оптимальных условий для заживления швов путем активной, немедленной аспирации раневого отделяемого из области вновь созданного анастомоза или наложенных на полые органы швов, а также к профилактике гнойно-септических осложнений в случае развития несостоятельности швов. Для достижения поставленной цели дренажи располагали непосредственно в зоне вновь созданного анастомоза и швов, наложенных на полый орган. Дренажи при коррекции мочеполовых свищей устанавливались экстраперитониально.

Время прекращения дренирования определялось максимальными сроками, необходимыми для заживления анастомоза и швов, и составляло в среднем 7-9 суток.

Применение АПД у больных генитальными свищами позволило значительно снизить частоту послеоперационных осложнений ( с 58,3% до 7,4%). Более, того, в группе больных, где дренирование не применялось или было пассивным, летальность составила 8,3%, а в группе, где в комплекс лечения было включено АПД, ее не было.

Применение АПД явилось эффективным средством лечения больных гнойно-некротическим параметритом. В этих случаях дренажи обычно располагали экстраперитониально и выводили через контрапертуру в гипогастральной области или через купол влагалища. Длительность дренирования в основном определялась характером промывных вод и обычно достигала 8-9 суток ( в отдельных случаях 12 суток, но не более). Указанный промежуток времени был необходим для полного отторжения и эвакуации тканей, подвергшихся некролизу, и купирования инфильтративно-воспалительного процесса клетчатки параметрия.

У ряда больных АПД было применено с профилактической целью при выраженном спаечном процессе в брюшной полости и малом тазу, развившемся после предшествующих операций или перенесенного ранее перитонита. Режим работы системы, характер расположения дренажей в таких случаях был таким же, как и при лечении больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки, но продолжительность дренирования была короче и составляла 2-3 суток.

С успехом АПД применялось для лечения и профилактики нагноения послеоперационных швов на передней брюшной стенке. Адекватность дренирования, возможность ликвидировать в короткий срок (1-2 суток) явления интоксикации, исключение необходимости частых и травматичных перевязок в конечном счете позволило сократить время выздоровления больных почти вдвое.

Положительные результаты были получены при лечении гнойных маститов с использованием АПД. При таком способе лечения достигалось одномоментное удаление нежизнеспособных, фактически отторгнутых тканей, что исключало фазу некролизиса. Постоянно создаваемый вакуум способствовал санации и «склеиванию» стенок полости. Все перечисленные факторы позволили сократить время лечения больных с гнойным маститом до 6-9 суток.

Таким образом, основные результаты, полученные при использовании АПД, заключались в снижении числа тяжелых послеоперационных осложнений в среднем на 36% и послеоперационного койко-дня — на 13 суток. Учитывая высокую эффективность АПД при лечении гнойно¬септических заболеваний в гинекологии, целесообразно наметить дальнейшие перспективы изучения и применения этого метода при акушерском перитоните. Атипичность его течения, затрудняющая своевременную диагностику, иногда создает необходимость оперативного лечения на фоне выраженной интоксикации и нарушения гомеостаза. АПД, создавая условия для более раннего купирования воспалительного процесса, а также способствуя снижению интоксикации и восстановлению моторики кишечника, может стать резервом улучшения результатов лечения перитонита после кесарева сечения. При этом, дренирование должно быть широким, с максимальным охватом дренированием латеральных каналов и малого таза и длительностью санации не менее 7 суток.

В акушерстве достаточно высоким остается удельный вес послеродового эндометрита. При этой патологии возникает необходимость выведения патологического субстрата из полости матки. Однако применяемое в таких случаях выскабливание стенок полости матки в ряде случаев не только способствует обострению процесса, но и может быть причиной его генерализации. Наиболее оптимальным в этой ситуации, по всей вероятности, является АПД.

Для проведения аспирационно-промывного дренирования необходимы следующие аппараты и дренажи:

• аппарат-отсасыватель (ОП-1), сконструированный во ВНИИ электромеханики. Снабжен устройством, позволяющим автоматически сохранять заданный режим разряжения в пределах от 0 до 110 мм. вод ст. (рис. 28);
• дренажные трубки (ТГЛГЛК) — двухпросветные силиконовые дренажи диаметром 6-11 мм. Имеют два просвета: один узкий микроирри-гатор, расположенный в толще стенки дренажа и идущий по всей дли¬не, другой — широкий (собственно дренирующий), который перфорируется.

Рис. 28. Аппарат ОП-1 для проведения аспирационно-промывного дренирования

Эти дренажи имеют два просвета: один узкий — микроирригатор, расположенный в толще стенки дренажа и идущий по всей его длине, и второй — широкий (собственно дренирующий) (рис. 29).

Рис. 29. Двухпросветная силиконовая дренажная трубка

К работе дренажи подготавливаются следующим образом: ножницами перфорируется широкий просвет трубки, не повреждая микроирригатор. Перфорационные отверстия должны располагаться друг от друга на расстоянии 1-1,5 см, причем ширина перфорационного отверстия не должна превышать диаметр широкого просвета трубки. В таком случае при присасывании сгустка, способного своей величиной обтурировать дренаж, блокируется только одно перфорационное отверстие, а просвет самого дренажа на всем протяжении остается свободным.

Для избежания блокирования микроирригатора достаточно срезать внутреннюю стенку на протяжении 3-4 мм.

Методика проведения АПД

При проведении АПД необходимо соблюдать следующие правила:

1. Вся система должна быть герметичной.
2. Необходимо полное погружение перфорированной части дренажа в дренируемую полость таким образом, чтобы перфорационные отверстия не сообщались с внешней средой или соприкасались с подкожно-жировой клетчаткой. В таких случаях либо нарушается герметичность системы, либо возникает опасность нагноения подкожной клетчатки.
3. Длина перфорированного отрезка трубки должна соответствовать размеру дренируемой полости. Причем последнее перфорационное отверстие должно быть удалено от внутреннего края полости не менее чем на 3 см.

Показания для проведения аспирационно-промывного дренирования:

1.    Эндометриты

• Послеродовый
• Послеоперационный (после кесарева сечения)

2.    Нагноительные процессы в брюшной полости и малом тазе.

• перитониты и пельвиоперитониты;
• гнойные воспалительные образования придатков матки после их удаления;
• гнойные параметриты, абсцессы позадиматочного пространства, абсцессы в малом тазу и брюшной полости, в том числе межкишечные;
• обширный спаечный процесс в брюшной полости и операции с высоким риском инфекционно-гнойных осложнений.

Операции, проводимые на полых органах в заведомо инфицированных условиях: мочеполовые и кишечные свищи, ранение соседних органов при вмешательстве по поводу гнойного процесса в малом тазе и брюшной полости.

Условия для проведения аспирационно-промывного дренирования

После полного удаление очага деструкции, источника гнойного процесс опорожнения абсцесса и ревизии брюшной полости в зависимости от патологии необходимо провести интраоперационное санирование зоры раствором в количестве не менее 2 литров, предпочтительнее использование изотонического раствора NaCl с диоксидином (на 500 мл  физиологического раствора 10 мл диоксидина), после чего необходимо приступить непосредственно к дренированию.

Способы введения дренажей

Введение дренажей в дренируемую полость может осуществляться:

1. Через цервикальный канал в полость матки.
2. Через культю шейки матки (через цервикальный канал) после надвлагалищной ампутации матки в параметрий или брюшную полость.
3. Через купол влагалища после экстирпации матки.
4. Через переднюю стенку путем дополнительных разрезов в гипо- или мезогастральных областях.
5. Через задний свод влагалища при сохраненной матке.
6. Комбинированно, т. е. при сочетании перечисленных способов.

При введении дренажей через переднюю брюшную стенку кожу последней рассекают таким образом (прокол скальпелем), чтобы длина инцизии не превышала диаметр трубки. Дренаж проводится по предварительно тоннелированному каналу посредством зажима Микулича.

Дренирование через купол влагалища осуществляют следующим образом. После экстирпации матки, гемостаза влагалищной трубки и перитонизации параметрия кисетными швами двухпросветный дренаж проводится через открытый купол влагалища на необходимую глубину в брюшную полость.

При сохраненной матке выполняют заднюю кольпотомию и проводят дренаж через кольпотомное отверстие. При этом виде дренирования целесообразнее использовать дренажи диаметром 11 мм, а при дренировании через переднюю брюшную стенку — диаметром 6 и 8 мм. После проведения дренажа необходимо установить перфорированный отрезок трубки в соответствий с глубиной дренируемой полости и убедиться в том, что нет перегиба дренажа, оценить место расположения последнего перфорационного отверстий. По отношению внутренней стенке дренируемой полости. Последнее должно быть удалено от внутреннего края полости не менее чем на 3 см. Дренаж фиксируют к коже наложением одного капронового шва причем сам дренаж следует прошивать.