Особенности обслуживания детей в гинекологических стационарах

Общий режим и диететика

Основные организационные задачи обслуживания детей в стационаре сводятся к следующему: максимальное щажение нервной системы и психики ребенка, обеспечение правильного режима с учетом возрастных особенностей детей, профилактика инфекций, к которым дети так восприимчивы.
Для любого ребенка разлука с матерью — эмоциональное потрясение. Поэтому при госпитализации детей раннего возраста, как уже было отмечено, должно быть предусмотрено одновременное пребывание с ними матерей. Если почему-либо это не-возможно, родителям должно быть разрешено проводить с детьми все свободное время днем и они должны иметь возможность уходя уложить их спать. От каждой медицинской сестры детской палаты нужно требовать, чтобы она как бы заменяла ребенку мать. При организации режима детских палат следует делать все, чтобы не допустить у ребенка депрессивного со-стояния. До минимума следует сократить все процедуры, сопряженные с болью.

В целях предохранения детей от заражения инфекционными заболеваниями необходимо прежде всего ограничить, насколько возможно, контакт их со взрослыми больными и с детьми других палат, а также изолировать детей с инфекционными заболеваниями или бывших с таковыми в контакте. У каждого ребенка должны быть индивидуальные предметы ухода. К обслуживанию детей нельзя допускать лиц, больных туберкулезом, гонореей и опасных бациллоносителей. При наличии насморка, кашля ухаживающий персонал должен пользоваться марлевыми масками.

Должны быть созданы надлежащие условия для соблюдения необходимого детям общего режима. В частности, больные дети нуждаются в удлиненном физиологическом сне; они должны ложиться спать не позднее 9-10 ч вечера и вставать не ранее 7- 8 ч (в зависимости от возраста), а после обеда — спать или отдыхать в постели примерно в течение 1-2 ч. Не менее важны для детей прогулки на свежем воздухе, если, конечно, им это позволяет характер их болезни.

Лечебные процедуры, гигиенические подмывания, душ, ванна и прочее должны производиться детям отдельно от взрослых больных. Дети ни в коем случае не должны присутствовать в смотровых и процедурных комнатах в то время, когда в них обслуживаются взрослые. Детей необходимо развлекать соответствующими их возрасту играми и другими средствами. До больных детей не должны доходить неосторожные разговоры взрослых, которые могли бы возбудить в них нездоровое любопытство. Больным детских гинекологических палат должна быть обеспечена постоянная консультация врача-педиатра.

Важное значение имеет вопрос о правильном, соответствующем возрасту и индивидуальным особенностям ребенка питании детей. Как правило, дети с заболеваниями половых органов не нуждаются в особой диете, но все же весьма желательно, чтобы в каждом отдельном случае питание назначалось по консультации с обследующим девочку врачом-педиатром. Приводим примерный рацион для нуждающихся в специальной диете детей разных возрастов (по М. С. Маслову).

На 2-3-м году ребенок должен получать пищу 4-5 раз в день, в среднем около 95 кал на 1 кг веса, при количестве белков 30-40 г, жиров 35 г и углеводов 150 г в сутки. В состав пищи должны входить молоко (до 500-600 мл в день), всевозможные каши, умеренное количество картофеля, мясо (в виде котлеток, до 40-50 г на прием), рыба, яйца (2-3 раза в неделю) , супы — через день. В ежедневный рацион должны входить всевозможные вкусно приготовленные овощи в измельченном виде, желательно их комбинировать в разных формах с фруктами и давать сырыми.

С 4 лет стол ребенка все более начинает приближаться к столу взрослых. Молоко в указанном количестве должно быть сохранено. Число кормлений ограничивается четырьмя. Дневной калораж — 1200-1500 (белков 30-45 г, жиров 40-50 г, углеводов 180 г). В возрасте 4-7 лет дети должны получать уже 1600-1800 кал в день при количестве белков 50 г, жиров 50-55 г, углеводов — до 250 г. Число кормлений — 4 раза в день. Молока дается ежедневно 500-600 мл.

Дети школьного возраста получают обычную пищу взрослых людей, но общий суточный калораж должен зависеть от возраста. Так, например, к 10 годам ребенок должен получить 60-70 кал в сутки на 1 кг веса. К 15 годам — до 50 кал (в среднем суточная потребность колеблется в пределах 2200-3000 кал), отношение белков, жиров и углеводов как 1:1,1:6. Молоко дается в количестве 400-600 мл в день.

Примерное распределение суточного калоража при четырехкратном кормлении, по А. Ф. Туру, выражается следующим об¬разом: завтрак — около 15-20% калорий суточного рациона, обед — 40-50%, полдник — 10-15%, ужин — 20-30%. Для детей всех возрастных групп важно обращать внимание на вкусовые качества и разнообразие пищи, которая должна отвечать и в качественном отношении индивидуальным потребностям ребенка. Пища ребенка должна быть богата витаминами и необходимыми минеральными ингредиентами (фрукты, овощи, соки). При необходимости лечебное питание или специальная диета назначаются по консультации с педиатром и врачом-диетологом.

Подготовка к операции

Успех оперативного вмешательства у детей еще в большей степени, чем у взрослых, зависит от сугубо осторожного и внимательного учета показаний и противопоказаний к операции, от выбора наиболее благоприятного момента для вмешательства, от правильной подготовки к нему, от надлежащего выполнения самой операции и послеоперационного ухода.

Что касается общих противопоказаний к неэкстренным операциям, то наиболее важными из них и наиболее частыми у детей являются следующие: истощение и ослабленное состояние ребенка после недавно перенесенных инфекционных или иных заболеваний; желудочно-кишечные расстройства; повышение температуры тела, не обусловленное основным заболеванием; гнойные процессы или сыпи на коже и явления эксудативного диатеза; контакт с инфекционными больными, результатом которого может быть возникновение инфекционного заболевания в послеоперационном периоде. Могут быть и другие, более редко встречающиеся у детей или особые противопоказания. Для исключения их наличия, а также для более точной оценки общего состояния ребенка и для выбора наиболее подходящего метода обезболивания необходимо, чтобы ребенка перед операцией тщательно осмотрел врач-педиатр. Перед операцией следует произвести полный клинический анализ мочи и крови, рентгенологическое обследование грудной клетки и другие исследования. Некоторые детские хирурги рекомендуют при рентгеновском обследовании грудной клетки обращать внимание на размеры зобной железы ребенка и в случае ее увеличения подвергать железу рентгенотерапии во избежание осложнений при наркозе (С. Д. Терновский).

После окончательного решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства и при отсутствии противопоказаний к нему в обязательном порядке требуется предварительное получение и оформление согласия на операцию родителей или опекунов ребенка, которым следует дать подробные объяснения, связанные с предстоящим вмешательством. Лучше всего получить от родителей письменное согласие и приобщить его к истории болезни. Допускается и устное согласие, но оно должно быть дано непременно при свидетелях и также отмечено в истории болезни. Экстренные операции по жизненным показаниям при невозможности срочно вызвать кого-нибудь из родителей ребенка предпринимаются без разрешения последних, но после консультативного решения 2 врачей с последующим извещением администрации больницы.

Важное значение имеет предварительная (в течение нескольких дней) и непосредственная подготовка детей к операции. Для того, чтобы поддержать надлежащий эмоциональный тонус и устранить страх перед операцией у детей, которые по возрасту и развитию могут оценивать окружающую обстановку, не следует фиксировать их внимание на предстоящем вмешательстве, необходимо постоянно отвлекать и развлекать их всевозможными способами. При отсутствии надлежащего присмотра девочка, которой предстоит операция, может легко проникнуть в палату для послеоперационных больных и слышать от других больных всякие устрашающие разговоры об операции. Этого ни в коем случае не следует допускать. Словесным воздействием весь персонал, начиная с врача и кончая няней, должен стараться поддерживать у больной девочки бодрое настроение. Хорошее влияние оказывает удлиненный физиологический или условнорефлекторный сон. К медикаментозным снотворным средствам без особой надобности лучше не прибегать. Раздражительным, беспокойным детям можно назначить бромистые препараты (иногда в сочетании с кофеином). Большое значение имеет также обеспечение надлежащего физического состояния больной девочки перед операцией. Для этой цели, в частности, ослабленным, малокровным детям производят в порядке подготовки к операции переливания крови. Полезно также насыщение организма витаминами, особенно витамином С.

Придается большое значение сохранению оптимального водно-солевого баланса организма. Так, например, Schauffler считает, что если взрослому человеку вполне достаточен суточный рацион жидкостей в количестве равном веса тела, то детям (особенно ослабленным детям младшего возраста). Солевой баланс в организме поддерживается лучше всего при помощи овощей и фруктов. Особенно ослабленным детям вводится подкожно физиологический раствор, 5%-ный раст¬вор глюкозы и т. д.

Непосредственная подготовка к операции сводится в основном к следующему. Накануне дня операции кишечник очищается клизмой (слабительные не рекомендуются), делается гигиеническая ванна (девочкам старшего возраста лучше душ). Для предупреждения послеоперационного ацидоза не следует детей задолго до операции лишать пищи; во всяком случае, накануне дня операции дети питаются, как обычно, а в день операции могут получать сладкий чай.

Особенности оперативных вмешательств и обезболивания у детей

Оперативные вмешательства у детей отличаются некоторыми особенностями, которые должны учитываться при организации и выполнении операций. Дети, в особенности младшего возраста, переносят значительно хуже взрослых потерю тепла при чревосечении. Во избежание серьезных последствий охлаждения тела во время операции необходимо поддерживать в операционной надлежащую температуру воздуха (22-25°), а если это почему-либо невозможно, следует применять грелки или другие приспособления для обогревания оперируемой девочки. Важно также путем усовершенствования методики и техники операций выполнять их в возможно кратчайший срок. При обработке операционного поля следует помнить, что у маленьких детей можно легко вызвать сильное раздражение и даже ожог нежной кожи при смазывании ее спиртом и йодной настойкой. Поэтому следует ограничиваться однократным смазыванием кожи 5%-ной йодной настойкой.

Дети хуже взрослых переносят и кровопотери. Поэтому необходимо особенно тщательно производить гемостаз и в соответствующих случаях профилактически прибегать к переливанию крови и кровозамещающих жидкостей. Дети тяжелее пере¬носят обширную оперативную травму и вмешательства в брюшной полости. Их ткани тонки и нежны, легко травмируются и более восприимчивы к инфекции, органы малы и легко повреждаются при грубых манипуляциях. Все это обязывает хирурга соблюдать максимальную осторожность в обращении с тканями, а также строжайшую асептику, избегать грубых захватывающих инструментов, игл, толстого шовного материала. В частности, при зашивании чрезвычайно тонкой у маленьких детей брюшины и нежных мышц брюшной стенки не следует затягивать слишком крепко швы. Некоторые хирурги предпочитают тонкий шелк более толстому кетгуту (Schauffler). Однако мы не видим в этом особых преимуществ и пользуемся для зашивания брюшины и мышц кетгутом (за исключением особых случаев). Следует отметить, что ткани в детском возрасте отличаются значительными репаративными способностями. При чревосечении в брюшную полость перед ее закрытием вводится 200 000-300 000 ЕД антибиотиков (пенициллин, стрептомицин).

Особый интерес представляет вопрос об обезболивании при оперативных вмешательствах у детей. Не касаясь общих вопросов хирургического обезболивания, мы соответственно нашей задаче ограничимся лишь несколькими практическими замечаниями об особенностях применения некоторых методов обезболивания у детей. Почти все авторы признают, что лучшим из существующих методов хирургического обезболивания при операциях у детей является общий эфирный наркоз, который детьми всех возрастов хорошо переносится и при правильном применении дает минимальный процент осложнений. На основании многолетнего опыта мы полностью присоединяемся к этому мнению. Нам неоднократно приходилось давать, например, 2-3-летним детям до 70-80 мл эфира и они без всяких осложнений пере носили даже такие, сравнительно значительные для их возраста, дозы этого наркотического вещества. К наиболее существенным недостаткам эфирного наркоза относится, во-первых, вызываемое им чувство удушья, что служит причиной страха и энергичного сопротивления со стороны некоторых детей, а во-вторых, вызываемое им раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. Первый недостаток устраняется либо постепенным приучением наркотизируемого ребенка к вдыханию эфира, либо  предварительным применением вводного наркоза (см. ниже). Во избежание чрезмерного скопления слизи в дыхательных путях  необходимо систематически тщательно удалять ее по ходу наркоза, а главное не применять эфирный наркоз при наличии даже малейших явлений катара дыхательных путей.

Лучшим способом профилактики осложнений при эфирном наркозе является употребление эфира в сочетании с кислородом, для чего используется специальный аппарат (отечественного производства), а при отсутствии такового - обычные приспособления с кислородной подушкой.

Для краткосрочного обезболивания (на несколько минут) или как вводный наркоз с последующим переходом на эфир у детей старшего возраста можно применять хлорэтил, не вызывающий удушья и хорошо переносимый детьми старше 8-10 лет.

Однако при этом не следует забывать, что при передозировке  хлорэтила, а также у детей раннего возраста он может вызывать асфиксию.

Местная инфильтрационная новокаиновая анестезия, широко применяющаяся при операциях у взрослых, менее пригодна у детей прежде всего потому, что у детей, по понятным причинам, важно выключить сознание оперируемого ребенка. Разумеется, это отнюдь не значит, что у детей вовсе не следует применять местную анестезию. Если она показана (особенно у девочек старшего возраста) и как дополнительный метод обезболивания к общему наркозу, местная инфильтрационная анестезия по общим правилам может с успехом применяться и у детей.

Из неингаляционных методов общего наркоза при оперативных вмешательствах у детей в настоящее время применяются разные производные барбитуровой кислоты (гексенал, пентотал), вводимые внутривенно, внутримышечно и ректально.

Мнения авторов о допустимости широкого применения барбитуратов при операциях у детей расходятся. Так, например, немецкий хирург Rnautz отрицательно относится к внутривенному применению их у детей, так как они, по его мнению, легко угнетают дыхательный центр и в допустимых дозах не дают достаточного глубокого обезболивания в молодом возрасте, к тому же требуя венепункции, трудно выполнимой у маленьких детей. Некоторые американские авторы (Landy Cholly) также рекомендуют воздерживаться от внутривенного применения барбитуратов у детей младше 10-12 лет.

Большинство отечественных авторов стоит на другой позиции и считает возможным при соблюдении необходимых предосторожностей более смелое, и широкое пользование барбитуратами при операциях у детей. Так, например, Воскобойникова на основании своего опыта предпочитает этот наркоз у детей, причем рекомендует применять его у детей младшего возраста преимущественно внутримышечно, а у детей старшего возраста - внутривенно. М. И. Каган, применив пентоталовый наркоз у 250 детей в возрасте от 1 дня до 15 лет (238 раз внутривенно и 12 раз внутримышечно), считает, что пентотал у детей может применяться так же, как и у взрослых, и может быть поставлен на первое место при выборе общего наркоза.

Мы придерживаемся следующей точки зрения. Так как индивидуальная дозировка барбитуратов в настоящее время все еще представляет большие трудности, а у маленьких детей при незаконченном функциональном развитии коры головного мозга особенно легко может наступить трудно устранимое глубокое угнетение дыхания, вряд ли стоит при гинекологических операциях у детей младшего возраста широко пользоваться ими. У девочек старше 9-10 лет с хорошо выраженными венами при отсутствии противопоказаний и при соблюдении необходимых предосторожностей можно применять внутривенно небольшие количества пентотал-натрия для вводного наркоза с последующим переходом на более безопасный эфирно-кислородный наркоз.

Для внутривенного введения лучше всего пользоваться 2%-ным раствором пентотал-натрия. В течение первой минуты детям старше 9-10 лет вводится приблизительно 4-6 мл раствора, затем, если сон не наступает, после минутного перерыва, продолжают вводить каждую минуту по 1-2 мл до наступления сна, после чего переходят на эфирно-кислородный наркоз. При таком способе на вводный наркоз уходит обычно не более 10-12 мл 2%-ного раствора пентотал-натрия (максимально допустимая доза на всю операцию не должна превышать 50 мл 2%-ного раствора, т, е. не более 1,0 г сухого вещества у старших детей).

При трудности венепункции, особенно у маленьких детей, для вводного наркоза некоторые хирурги применяют пентотал внутримышечно (из расчета примерно 0,5 мл 2%-ного раствора пентотал-натрия на 1 кг веса ребенка, в один прием). Сон, достаточный для начала операции или для начала эфирного наркоза, наступает обычно через 15-30 мин. В этих случаях эфир не вызовет чувства удушья и расходуется в меньших количествах. При любом методе введения барбитуратов полезно одновременно давать вдыхать кислород, во избежание асфиксии.

Из препаратов барбитуровой кислоты в детской хирургической практике употребляют также гексенал (эвипан-натрий), но в несколько больших дозах (из расчета 1 мл 10%-ного раствора гексенала на каждый год жизни ребенка, но не более 10 мл, т. е. 1,0 г вещества для внутривенного наркоза). Детям старшего возраста за 30-40 мин до наркоза (независимо от того, применяется ли эфир или барбитураты) вводят под кожу пантопон, который дозируется по возрасту из расчета 0,1 мл 1%-ного раствора пантопона на каждый год жизни ребенка, но не более 1,0 мл на одну инъекцию.

А. П. Биезинь рекомендует применять из барбитуратов наименее токсичный тиопентал-натрия в 5%-ном растворе глюкозы или 2%-ный раствор без глюкозы фракционным или фракционно-капельным способом. Для подкожного введения перед операцией автор отдает предпочтение 1%-ному раствору промедола, который менее угнетает дыхательный центр, чем морфин и пантопон. Дозировка промедола: детям до 2 лет 0,001-0,003 г; 3-4 лет - 0,005; 5-9 лет - 0,0075; 10-14 лет - 0,01 г.

Противопоказания к применению барбитуратов у детей в общем такие же, как и у взрослых: “заболевания печени, почек, сердца, гипотония, диабет. Особенно опасен внутривенный барбитуровый наркоз у ослабленных детей, а также после больших кровопотерь и при шоковом состоянии. Вот почему при экстренных гинекологических операциях у детей мы считаем особенно рискованным внутривенное применение барбитуровых препаратов, тем более, что в этих случаях больной ребенок не может быть надлежащим образом обследован.

Таким образом, лучшим методом обезболивания при гинекологических операциях у детей следует считать эфирно-кислородный наркоз, который у беспокойных, возбудимых детей можно начинать после предварительного кратковременного применения вводного наркоза хлорэтила или барбитурата (у детей старшего возраста).

Во время операции детям часто приходится делать однократные или повторные переливания крови, которые дети в любом возрасте хорошо переносят и которые производятся по общим правилам. У детей младшего возраста из-за малого диаметра подкожных вен большие трудности нередко представляет венепункция, поэтому иногда лучше применять внутрикостную гемотрансфузию. Детям до 3 лет кровь вводят обычно в количестве 50-100 мл, более старшим до 300-450 мл. В зависимости от обстоятельств и целей гемотрансфузии могут переливаться и большие и меньшие количества, чем указанные ориентировочные дозы. И. Г. Данилюк у детей раннего возраста с успехом применяет внутрикостный метод переливания крови (из расчета 5 мл крови на 1 кг веса ребенка) в наружный надмыщелок бедра шприцем «Рекорд».

Послеоперационный уход

После операции в отличие от взрослых дети нуждаются в более длительном и внимательном индивидуальном наблюдении и уходе, так как они, помимо всего прочего, не отдают отчета в своем положении и могут серьезно нарушить положенный послеоперационный режим. Особенно внимательно необходимо следить за тем, чтобы ребенок сразу же после операции был хорошо согрет и, вместе с тем, чтобы он не получил ожога от неосторожного применения грелок и других обогревательных приспособлений. Исключительно важно охранять нервную систему оперированного ребенка от вредных влияний болевых и других неприятных ощущений. При значительных болях после чревосечений следует вводить под кожу 1%-ный раствор пантопона из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка (но не более 1 мл на инъекцию) и при надобности повторять инъекции 2-3 раза в сутки. В дальнейшем следует добиваться достаточно длительного сна в послеоперационном периоде, не прибегая по возможности к наркотическим и снотворным средствам (например, условнорефлекторными способами).

После тяжелых оперативных вмешательств, при длительной и обильной рвоте, токсических состояниях и у ослабленных детей в послеоперационном периоде полезно насыщать организм жидкостями (например, физиологическим раствором с добавлением 5%-ного раствора глюкозы подкожно). Schauffler рекомендует вводить детям младшего возраста парентерально примерно до 1800 мл жидкостей, детям старшего возраста — до 2500 мл в сутки.

В первые 2-3 дня после операции при отсутствии рвоты дети получают жидкую и полужидкую пищу: бульон, кисель; детям раннего возраста можно давать молоко, к которому они привыкли и которое не вызывает у них метеоризма. С 3-4-го дня после операции добавляются сухари, булка, каши; ребенка постепенно переводят на общий стол. После очень тяжелых вмешательств в брюшной полости диета (протертые супы, пюре, каши) может требоваться в течение более длительного времени. В послеоперационном периоде особенно необходимы витамины.

Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений детям вводят внутримышечно пенициллин в течение нескольких дней (детям младшего возраста  - 100 000-150 000 ЕД, детям старшего возраста — 200000-300000 ЕД в сутки). Обычно послеоперационные осложнения (задержка мочи и газов и другие) наблюдаются у детей реже, чем у взрослых. К катетеризации приходится прибегать редко, задержка газов обычно легко проходит после вставления газоотводной трубки (в более упорных случаях можно прибегнуть к введению в кишку 25-50 мл гипертонического (10%) раствора поваренной соли). Детям так же, как и взрослым, показаны ранние активные движения в кровати и раннее вставание после операций. Швы с кожи живота снимаются, как правило, через 7 дней, с кожи промежности через 4-5 дней.
Ввиду того, что обычные формы историй болезни гинекологических стационаров для детей не вполне подходят, мы приводим в приложении примерную форму истории болезни для детей, поступающих в гинекологические стационары.