Важность контрацепции после родов

К числу важнейших гигиенических мероприятий относится отказ от половой жизни в течение всего послеродового периода (6-8 нед) с целью предупредить занесение инфекции (неполное заживление родовых травм, разрыхление слизистой оболочки влагалища и шейки матки, незаконченное формирование наружного зева, недостаточная функция слизистой оболочки канала шейки матки и др.).

Врач женской консультации обязан дать родильнице рекомендации по применению противозачаточных средств. Эта работа является составной частью мероприятий по профилактике абортов и связанных с ними гинекологических заболеваний. По данным В. И. Борова  (1976), применение внутриматочных противозачаточных средств (ВМС) привело к значительному   снижению гинекологической заболеваемости и количества дней утраты трудоспособности, обусловленной заболеваниями    половых органов. Это связано с предупреждением абортов и систематическим наблюдением за женщинами, которым назначаются противозачаточные средства.

Вопрос о времени контрацепции и выборе противозачаточного средства имеет важное значение в связи с современными данными о возможности ранней овуляции, восстановления менструальных циклов после родов и возникновения беременности в период лактационной аменореи.

Получены данные о возможности наступления овуляции через 1-2 мес после родов, в период лактации [Снопкова Л. В., 1975; Саядян О. Б., 1976; Vorherr H., 1980, и др.]. Возможно также раннее возобновление менструальных циклов (через 5-6 нед после родов), особенно у молодых первородящих женщин. По данным О. Б. Саядян, менструальная функция восстановилась у первородящих женщин через 108 ±6,9 дня, у повторнородящих - через 144±6,8 дня после родов. При этом у 51,3% женщин первая менструация была овуляторной. У 4,5-5% женщин в период лактационной аменореи наступает беременность.

Примерно через месяц после родов полностью исчезают последствия тормозящего действия плацентарных гормонов на синтез ФГС и ЛГ [Мясников Г. П. и др., 1978]. Это означает возможность восстановления гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы сравнительно быстро после родов. Об этом, в частности, свидетельствуют выраженные пики содержания Л Г в период лактационной аменореи [Саядян О. Б., 1976]. Не подтверждается также предположение о пониженной чувствительности яичников к действию гонадотропных гормонов в послеродовом   периоде. В последние годы   установлена эстрогенная активность яичников в период лактации. У некормящих женщин восстановление гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы и гормональной активности яичников может произойти еще раньше, в связи с чем возрастает риск наступления беременности через несколько недель после родов.

Приведенные данные показывают, что кормящим женщинам, особенно родившим первый раз, противозачаточные средства следует рекомендовать не позднее чем через 2-3 мес после родов. Некормящим родильницам контрацепция может быть разрешена в более ранние сроки (при желании женщины). Выбирать противозачаточные средства следует в соответствии с современными научными данными по этому вопросу, в том числе с учетом функции лактации.

Во время кормления грудью применение гормональной контрацепции нецелесообразно в связи с риском подавления лактации [Хопина А. А., Офицерова 3. Г., 1979; Vorherr H., 1980] и возникновения осложнений (нарушений углеводного обмена, функций печени и др.), особенно нежелательных в данный период жизни женщины. Противозачаточное действие гормональных (оральных) средств в основном связано с подавлением овуляции в результате тормозящего действия на гипоталамо-гипофизарную систему. При этом тормозится выделение рилизинг-гормонов, что приводит к снижению или исчезновению пиков ФСГ и ЛГ. Не исключается влияние гормональных противозачаточных средств на синтез и выделение пролактина (лактогенный и лютеотропный гормоны), о чем свидетельствует угнетающее их действие на секрецию молока [Маркова И. В., Шаболов Н. П., 1984]. Предпочтительно применять ВМС, не тормозящие секрецию молока и не оказывающие существенного влияния на эндокринную систему, обмен веществ и другие функции организма.

В некоторых родовспомогательных учреждениях вводили ВМС на 5-6-й день после нормальных родов [Хопина А. А., Орлова B.C., 1979]. Более значителен опыт применения ВМС спустя 6-8 нед после неосложненных родов и при нормальном течении пуэрперального периода.

ВМС противопоказаны при воспалительных заболеваниях (кольпит, эндоцервицит, эрозия шейки матки, эндометрит, метрит, сальпингоофорит и др.). Следует учитывать не только клинически выраженные, но и стертые (малосимптомные) формы  послеродовых заболеваний (субфебрилитет, длительно существующие сукровичные или мутного характера выделения, недостаточно быстрая инволюция матки, объективные признаки кольпита, цервицита и др., не вызывающие жалоб). При указанных условиях введение ВМС допустимо после тщательного лечения и оценки его эффективности при помощи объективных показателей (СОЭ, лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, наличие С-реактивного белка и др.). Применение ВМС противопоказано при опухолях матки и придатков, которые редко наблюдаются у родильниц. Необходимо исключить беременность, если контрацепция начинается через 2-3 мес после родов.

В нашей стране применяются полиэтиленовые петли (типа петли Липпса), петли с антимикробной оплеткой, ВМС с включением меди (имеют форму буквы Т или цифры 7), серебра. Продолжается разработка новых моделей, высокой надежностью в отношении противозачаточных свойств  и  гарантирующих  снижение  числа  осложнений.

Как известно, механизм контрацептивного действия ВМС связывают с повышением перистальтики маточных труб, что приводит к ускоренному транспорту яйцеклетки в матку в состоянии, непригодном к оплодотворению. Предполагают возможность абортивного действия (зародыш изгоняется из матки на ранних стадиях развития) и асептического воспаления, тормозящего имплантацию. Имеют значение биохимические и морфологические изменения в эндометрии, тормозящие развитие прегравидарных процессов и препятствующих имплантации яйцеклетки, если оплодотворение произойдет. Возможен также фагоцитоз яйцеклетки и сперматозоидов нейтрофилами и макрофагами, количество которых в эндометрии при данном виде контрацепции возрастает. ВМС вводят в матку в асептических условиях после захвата пулевыми щипцами передней и задней губ шейки и определения длины ее полости при помощи маточного зонда. Горизонтальные ветви ВМС заправляют в проводник и с его помощью вводят ВМС в полость матки (до дна). После извлечения проводника ВМС в матке принимает исходную форму (в результате эластичности материала). В канале шейки матки остается контрольная нить, выступающая на 3-4 см из наружного зева. При введении ВМС учитывают положение матки и направление угла между телом и шейкой (анте- и ретрофлексия). Врач осматривает женщину через 7-10 дней после введения ВМС, а затем через каждые 3 месяца.

Противозачаточный эффект ВМС достигает 95,4% [Персианинов Л. С, Мануйлова И. А., 1979]. Беременность и осложнения возникают сравнительно редко, особенно при удачном выборе и правильном введении контрацептива. Даже введение его через 5-6 дней после родов не вызывало особых осложнений. По данным А. А. Хопиной и 3. Г. Офицеровой (1979), у 82% родильниц, которым ВМС введено в указанный срок, осложнений не было. У остальных наблюдались выпадение ВМС, незначительные сукровичные выделения, редко беременность.

Осложнения возникали главным образом при неправильном подборе ВМС, несовершенстве учета противопоказаний и техники введения. По данным В. И. Алипова, и В. В. Корхова (1985), И. А. Мануйлова (1983) и др., возможны следующие осложнения и побочные эффекты:

• нарушения менструальной функции, особенно в течение первых месяцев пребывания ВМС в матке (5-10%);
• болевые ощущения в течение нескольких дней после введения ВМС и возобновления их в течение нескольких месяцев во время менструации (10-20%);
• обострение хронических воспалительных заболеваний (1 %);
• редкое явление - наступление беременности при наличии ВМС в матке (ВМС располагается вне амниона и не влияет на рост плода);
• самопроизвольное изгнание (экспульсия) ВМС из матки (5-10%), происходящее чаще всего во время менструации и зависящее от неправильного выбора петли или расширения перешейка и внутреннего зева канала шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность);
• редкое явление - перфорация матки, главным образом при неумелом введении и извлечении ВМС.

Все побочные явления и осложнения можно предупредить при правильном использовании ВМС, что достигается специальной подготовкой врача, осуществляющего мероприятия по контрацепции. Правильно подобранный и введенный контрацептив может находиться в матке 3-4 года (если не возникают осложнения). По желанию женщины врач удаляет его. В случае более длительного пребывания ВМС в полости матки удаление контрацептива производится в стационаре с последующим диагностическим выскабливанием. При затруднениях расширяют канал шейки матки (расширитель Гегара № 4-5). Иногда назначают спазмолитики или новокаиновую парацервикальную анестезию. Данный метод контрацепции широко используется во многих странах, в том числе в нашей. Оценка его эффективности осуществляется соответствующими учреждениями ВОЗ.

Родильницам, которые вследствие разных причин (мертворождение, смерть новорожденного и др.) не кормят грудью, можно рекомендовать как ВМС, так и гормональную контрацепцию, которая проводится по общепринятым рекомендациям.

Гормональная контрацепция осуществляется путем приема внутрь (оральная контрацепция) таблеток, содержащих эстрогены вместе с гестагенами (прогестинами) или только малые дозы прогёстинов. Кроме того, существует метод последовательного применения таблеток, содержащих эстрогены (10-14 таблеток) и эстрогены в сочетании с прогестинами (6-11 таблеток).

В практике акушерско-гинекологических учреждений используются комбинированные таблетки (эстрогены и прогестины), реже - содержащие микродозы прогёстинов (мини-пили). В качестве комбинированных препаратов могут быть рекомендованы бисекурин, нон-овлон, инфекундин, эновид. В распоряжении врача имеются новые препараты, усовершенствование которых  продолжается.

Принимают по 1 таблетке внутрь (лучше на ночь), начиная с 5-го дня менструального цикла, ежедневно в течение 21 дня. Если по какой-нибудь причине прием таблетки пропущен (снижается противозачаточное действие), то на следующий день рекомендуется принять две (по одной утром и вечером) и в дальнейшем принимать их в обычном порядке. Через 2-3 дня после окончания приема препарата наступает менструальноподобная реакция, продолжающаяся 3-5 дней. С 5-го дня менструальноподобной реакции начинается новый цикл приема противозачаточных таблеток.

В механизме действия комбинированных противозачаточных таблеток основную роль играют торможение секреции рилизинг-факторов в гипоталамусе и последующее снижение синтеза и выделения гонадотропных гормонов, что ведет к подавлению овуляции. Имеет значение снижение цикла содержания ЛГ, характерного для предовуляторной фазы нормального менструального цикла. Полагают, что противозачаточному эффекту содействует повышение вязкости секрета желез канала шейки матки, тормозящее двигательную активность сперматозоидов. К факторам, усиливающим контрацептивный эффект, относят также изменение условий транспорта яйцеклетки, которая поступает в матку в сроки, не являющиеся оптимальными для имплантации. Нарушению имплантации способствует также неполноценность пролиферативных и секреторных процессов в эндометрии. При длительном применении комбинированных гормональных препаратов в эндометрии возникают регрессивные процессы (гипоплазия, истончение) [Алипов В. И., Корхов В. В., 1985].

При регулярном приеме таблеток противозачаточный эффект приближается к 100%. Однако применение противозачаточных таблеток может вызвать побочные эффекты и осложнения. К побочным явлениям относятся увеличение массы тела, боль в молочных железах и напряжение их особенно в первые месяцы применения препаратов, головная боль, тошнота (главным образом в первые недели), кровянистые выделения (реже кровотечения) в межменструальные периоды, реже - состояние депрессии, нарушение сна и др. Осложнениями являются процессы тромбоэмболии, связанные с изменениями в свертывающей системе крови, развитие опухолей молочных желез при продолжительном применении контрацептивных препаратов.

При длительном использовании гормональных противозачаточных средств значительно снижаются функции гипоталамо-гипофизарной системы и яичников, возможно развитие гипоплазии матки, в связи с чем такие средства не рекомендуется применять более 1 года [Мануйлова И.А., 1983]. По прошествии этого срока оральные контрацептивы заменяют другими средствами. В случае возникновения выраженных побочных эффектов гормональную контрацепцию прекращают. Другие противозачаточные средства подбирают с учетом состояния здоровья.

Гормональные контрацептивы противопоказаны при склонности к тромбозу, варикозном расширении вен, ранее перенесенном тромбофлебите, заболеваниях печени (ранее перенесенных и текущих) и почек, тяжелых сердечнососудистых заболеваниях (в том числе гипертонической болезни и склонности к гипертензии), ожирении, диабете, аллергии, ревматизме, бронхиальной астме, мигрени, депрессии, эпилепсии, хорее. Курение и употребление алкоголя повышают риск возникновения побочных явлений и осложнений при пользовании оральными контрацептивами.

Врач женской консультации осуществляет систематический контроль за состоянием женщин, которым назначают противозачаточные средства. Детальное исследование важнейших систем и половых органов (в том числе анализы крови, мочи, бактериологическое исследование секрета шейки матки и содержимого влагалища и др.) производится до назначения противозачаточного средства, а также в течение всего периода контрацепции. При этом выявляются побочные эффекты и осложнения. Осложнения служат показанием к прекращению применения данного контрацептива. При нерезко выраженных побочных явлениях (тошнота, болевые ощущения, межменструальные сукровичные выделения и др.), возникающих в первые месяцы контрацепции, тактика может быть выжидательной. Применение контрацепции данного вида прекращают при стойком характере побочных явлений.

После родов применим также ритмический (физиологический) метод предупреждения беременности. Суть его состоит в прекращении половых сношений в период овуляции с учетом продолжительности жизни яйцеклетки (около 24 ч) и оплодотворяющей способности спермий (до 48 ч). При 28-дневном цикле половые сношения прекращаются с 12-го по 16-17-й день цикла включительно. Этот период примерно охватывает срок овуляции, жизнеспособности половых клеток.

В практике работы женских консультаций возникает необходимость рекомендовать механические и местнодействующие химические средства.

Достаточно надежны презервативы и влагалищные диафрагмы. К числу диафрагм относится колпачок КР, который состоит из упругого металлического кольца, покрытого резиной, и прикрепленного к нему полушаровидного резинового колпачка. Диафрагму вводят во влагалище (ближе к сводам) с таким расчетом, чтобы покрыть шейку матки и создать препятствие для проникновения спермий. Края диафрагмы смазывают противозачаточной пастой. Перед введением колпачка кольцо сжимают двумя пальцами, продвигают сжатый колпачок верхним краем до заднего свода влагалища, затем часть ниже расположенного края подталкивают к лону и переднему своду влагалища. Диафрагму вводят до полового сношения. Ее можно оставить на месте 8-10 ч, после чего ее извлекают пальцем, подтягивая за расположенный ниже край колпачка. Правильно подобранный по размеру колпачок (60-65 мм, для рожавших 70-75 мм), особенно в сочетании с грамицидиновой или спермацидной пастой, является эффективным противозачаточным средством. Пользоваться колпачком КР должна сама женщина в соответствии с указаниями врача. При необходимости используют шеечные колпачки (колпачки Кафки), имеющие вид наперстка. Их изготовляют из алюминия или плотной резины (размеры 24, 30 и 36 мм). Колпачки рекомендуется применять вместе с противозачаточной пастой. Врач надевает их на шейку матки на 5-7 дней. По этой причине колпачки не являются удобным средством предохранения от беременности. Недостаток заключается и в том, что применение их противопоказано при эндометрите, цервиците, эрозии, эрозированном эктропионе   и   других   видах   патологии   шейки   матки.

Из химических средств можно рекомендовать грамицидиновую пасту, снабженную специальным приспособлением для введения во влагалище (5-6 г пасты перед половым сношением).

Рекомендуется контрацептив Т - влагалищные суппозитории, содержащие борную кислоту (0,3 г), танин (0,06 г), хинозол (0,03 г) и основу (жировую или линолиновую). Суппозитории вводят во влагалище за 5-6 мин до полового сношения.

Таблетки галаскорбина (комплексное соединение калиевых солей, аскорбиновой и галловой кислот) вводят во влагалище за 5-10 мин до полового сношения. Надежным противозачаточным средством является трацептин (гидротартрат калия), который обладает спермицидной активностью вследствие способности повышать кислотность влагалищного содержимого (рН 3,4-3,6). Трацептин выпускается в виде таблеток, которые вводят во влагалище за несколько минут до полового сношения.

Лютенурин - препарат растительного происхождения выпускается в виде таблеток, рекомендуемых для местного применения (во влагалище). Действие составных частей местных противозачаточных средств заключается главным образом в подавлении активности движений и оплодотворяющей способности сперматозоидов.