Экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбрионов в матку матери (ЭО-ПЭ)

Различают абсолютные и относительные показания к ЭО – ПЭ. Абсолютным является трубное бесплодие вследствие непроходимости или отсутствия маточных труб; относительными служат: предшествующие пластические операции на трубах (возраст женщины менее 30 лет, интервал времени после операции не более 1 года); безуспешный салытинголизис (овариолизис) у женщин старше 35 лет; некоторые формы эндометриоза; бесплодие неясного генеза; мужское бесплодие; иммунологическое бесплодие у женщин с постоянно высоким титром анти-спермальных антител в течение 1 года.

Противопоказания к ЭО – ПЭ: возраст женщины старше 40 лет; наличие мужского бесплодия с выраженным патоспермолизом; гипоспадия; врожденные пороки сердца; психические заболевания (шизофрения, аффективный психоз); множественный склероз; наличие в семье детей с аутосомно-рецессивными заболеваниями; доминантно наследуемые болезни.

Этапы программы ЭО – ПЭ включают: 1) отбор пациенток (см. показания); 2) контроль созревания фолликулов (трансвагинальную эхографию, исследование 17 р-эстрадиола крови); 3) получение ооцитов; 4) предынкубацию, оплодотворение in vitro, культивирование, криоконсервацию; 5) эмбриотрансплантацию; 6) контроль развития беременности. В современных условиях используют ооциты как в естественном нестимулированном цикле, так и при применении контролируемой гиперстимуляции яичников (стимуляция суперовуляции).

Схемы стимуляции суперовуляции при ЭО–ПЭ.

Фармакотерапия.

1. В нестимулированных циклах и при невозможности определения пика ЛГ для дозревания фолликула вводят в/м человеческий хориогонин от 3000 до 10 000 ЕД (размер фолликула при УЗИ 18 мм в диаметре).
2. Кломифена цитрат назначают с 5-го дня менструального цикла в течение 5 дн. в дозе 50 мг/сут. При отсутствии эффекта суточную дозу увеличивают до 100–150 мг/сут. Не рекомендуют применять при низкой эстрогенной насыщенности, избытке массы тела, гипертензии, гиперволемии, отечности, низкой толерантности к глюкозе как первый этап лечения.
3. Тамоксифен (зитазониум) наиболее показан при бесплодии с НлФ. Препарат назначают в дозе 10 мг/сут. в течение 5 дн. При отсутствии положительного результата дозу увеличивают до 20–40 мг/сут.
4. Хориогонин является препаратом выбора при исходно низком уровне эстрогенов и НЛФ. С этой целью ХГ вводят в/м на 5, 7, 9-й дни цикла по 750 ЕД, на 11, 13, 15-й дни цикла – по 1500 ЕД, на 17, 19, 21-й дни – по 750 ЕД. При высокой или умеренной эстрогенной насыщенности ХГ назначают по 1500 ЕД с 11-го по 15-й дни цикла или однократно в дозе 6000–7500 – 10 000 ЕД в преовуляторный период.
5. Сигетин показан оперированным женщинам с болезнью поликистозных яичников с целью реабилитации менструальной и репродуктивной функции. Препарат используют в дозе 100 мг/сут. с 5-го по 9-й день цикла. При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 200–300 мг/сут.
6. Хумегон (прегнил) – вводят по 2 ампулы, начиная с 3-го дня цикла, с определением эстрадиола крови, цервикального числа, УЗИ. При достижении фолликулом диаметра 18 мм и более вводят ХГ (идентично п. 1).
7. Люлиберин назначают однократно в/в в дозе 100 мг накануне предполагаемой овуляции.
8. Человеческий менопаузальный гонадотропин вводят в/м с 6-го по 10-й день менструального цикла по 75 ЕД или через день (6, 8, 10-й дни) – по 150 ЕД – для индукции и дополнительного роста нескольких фолликулов. С 3-го по 7-й день включительно возможна доза по 2 ампулы через день.
9. Парлодел – для индукции овуляции при нормопролактинемии используют по схеме: 1,25 мг (1/2 табл.) 2 раза в день в течение первой недели, со второй недели – по 2,5 мг 2 раза в день, сохраняя дозировку в дальнейшем. На 21-й день от начала лечения оценивают содержание эстрогенов, прогестерона в крови и по ТФД. При отсутствии овуляции дозу увеличивают до 5 мг 2 раза в день, а в дальнейшем – ступенчато, используя эмпирический подход до тех пор, пока не наступит овуляция и беременность (но не более 40 мг/сут.).
10. Сочетанные методы: кломифена цитрат – по 50–100 мг/сут. с 3-го или 5-го дня цикла в течение 5 дн. в зависимости от длительности менструального цикла. При достижении размеров доминантного фолликула диаметром 17–18 мм в/м вводят 10000 ЕД хориогонина в 22°. Через 35–36 ч производят аспирацию ооцитов (ультразвуковая пункция, лапароскопия); кломифена цитрат – по 100 мг/сут. с 3-го по 7-й день и по 3 ампулы хумегона на 6, 8, 10-й дни цикла. При возникновении доминантного фолликула диаметром 18 мм и более и уровне эстрадиола (Е2) 300–400 пг/мл на один растущий фолликул вводят в/м 1000 ЕД ХГ. Сочетанные методы обладают большей эффективностью из-за потенцирования действия друг другом.

Немедикаментозное лечение (см. ДМК). Наиболее часто применяют комбинированные методы фармакотерапии с электростимуляцией шейки матки, ИРГ, лазерпунктурой.

Методика проведения ЭО – ПЭ стандартная для всех бесплодных пар, различие только в схеме стимуляции суперовуляции. Аспирацию ооцитов осуществляют влагалищным доступом под трансвагинальным УЗ-мониторингом. Из полученных аспиратов извлекают ооциты, оценивают их качество и культивируют в специальных средах. Инсеминацию ооцитов проводят через 6 ч после их аспирации сперматозоидами мужа, приготовленными методом swim up, из расчета 50–100 тыс. подвижных клеток на ооцит. При наступлении оплодотворения и последующего дробления эмбрионов in vitro последние с помощью катетера Фридмана, спустя 40–48 ч после инсеминации, переносят в матку матери. Для обеспечения адекватной функции желтого тела в день пересадки эмбриона и через 4 дня после этого больной вводят дополнительно по 5000 ЕД хориогонического гонадотропина. Через 12 сут. после пересадки иммунофлюоресцентным методом определяют концентрацию р-субъединиц этого гормона; уровень в пределах от 64,5 до 256 ЕД/л расценивают как наступление беременности.