Половая зрелость

Состояние половой зрелости характеризуется окончательным сформированием организма женщины, т. е. наступлением того периода, когда половая жизнь, зачатие, беременность, роды, вскармливание ребенка являются для женщины совершенно нормальной функцией, когда она отдает себе полный отчет о происходящем с ней и может воспитать ребенка, будучи способна к выполнению материнских обязанностей.

Судебно-медицинская экспертиза по определению половой зрелости проводится у несовершеннолетних в случаях раннего начала половой жизни по требованию загса для разрешения вступления в брак, когда регистрация еще не допускается ввиду отсутствия брачного возраста, но свидетельствуемая уже живет половой жизнью, имеет ребенка и желает оформить брак; далее, при развращении несовершеннолетних, при изнасиловании их и в других случаях.

Советское законодательство особо охраняет половую неприкосновенность малолетних и несовершеннолетних (статья 151 Уголовного кодекса РСФСР) как менее способных по сравнению со взрослыми к сопротивлению.

Дореволюционное законодательство до 1903 г. охраняло от половых посягательств девочек до 14 лет, различая при этом насилие с растлением и растление без насилия, но с использованием неведения малолетней. Уложение о наказаниях 1903 г. удлинило этот срок до 16-летнего возраста.
Советское законодательство в уголовных кодексах республик, а именно в статьях 151 Уголовного кодекса РСФСР, 162 Уголовного кодекса УССР и 223 Уголовного кодекса БССР, которыми охраняется половая неприкосновенность несовершеннолетних, не указывает возраста половой зрелости, тем самым возлагая на судебно-медицинскую экспертизу определение ее в каждом конкретном случае.
В иностранных законодательствах возраст, после которого прекращается охрана половой неприкосновенности девочек, определен в 14 лет.

Несмотря на то, что для установления половой зрелости имеется ряд фиксированных и достаточно типичных показателей, в ряде случаев такая экспертиза представляет немало трудностей и условностей. Затруднение в решении этого вопроса чаще всего возникает тогда, когда время наступления половой зрелости приходится определять значительно позднее совершенного преступления, между тем как суд и органы расследования требуют точного определения этой даты.

В таких случаях, кроме фактора времени, огромное значение имеет то важное обстоятельство, что развитие организма женщины и наступление половой зрелости совершаются постепенно, в среднем в течение 3-4 лет.

В этот переходный период роста и возмужалости происходит перестройка организма и развитие нейро-эндокринных специфических влияний половых желез, обусловливающих переход организма из детского и подросткового состояния в половозрелое.

Наш Кодекс законов о браке, семье и опеке устанавливает  брачный возраст с 18 лет. Разрешение вступления в брак в этом возрасте основывается на том, что огромное большинство женщин, достигших 18 лет, как по общему развитию, так и в отношении развития половых органов действительно вполне подготовлено к выполнению функций материнства.

Наш личный 30-летний опыт работы в Московской городской судебно-медицинской экспертизе практически подтвердил силу и значение этого закона, так как, действительно, в под давлением большинстве случаев только в 17-18-летнем возрасте наступает полное сформирование женского организма с правильным и циклическим проявлением всех его функций, в том числе и функций половых органов. Однако существуют и различные отклонения в сроке наступления половой зрелости, а именно преждевременное наступление половой зрелости и запаздывание срока наступления половой зрелости.
В судебно-медицинской экспертизе при определении половой зрелости нужно учитывать совокупность следующих признаков полноценности развития организма обследуемой и готовности ее к функции материнства:

1. Общее развитие организма.
2. Развитие женских половых органов и способность к совокуплению.
3. Способность к зачатию.
4. Способность к вынашиванию плода.
5. Способность к родоразрешению.
6. Способность к вскармливанию.
7. Достаточное развитие психики, сознания, ориентировки в происходящем.

На формирование и состояние половой зрелости большое влияние оказывают условия внешней среды, которые могут подчеркивать или сглаживать конституциональные факторы и даже изменять начальную форму развития тела и его функциональные особенности. Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что многие мероприятия, например, занятия физкультурой, нередко меняют не только облик чело¬века, но и направленность функций его организма.

Период наступления половой зрелости характеризуется изменениями во всем организме женщины не только физического, но и психического характера. Девочка-подросток в короткий срок развивается в половозрелую девушку. Общий вид под ростка изменяется благодаря отложению жира в области тазового и плечевого пояса, формы тела приобретают типичную, свойственную женщине округлость. Начинают появляться вторичные половые признаки. Размеры таза увеличиваются, половые органы развиваются и достигают полной зрелости.

Поэтому общее состояние свидетельствуемой, соответствие внешнего вида указываемому возрасту, отсутствие или наличие пороков общего развития, недоразвитость (инфантилизм), омужествление, евнухоидизм и другие отклонения имеют важное значение при экспертизе.

Судебномедицинское значение соответствия внешнего вида возрасту связано с тем, что обвиняемый мог принять девушку, не достигшую половой зрелости, за зрелую женщину.

При определении достижения половой зрелости большую роль играет наличие и выраженность вторичных половых признаков, которые ко времени приближения половой зрелости постепенно развиваются. Приводим показатели зрелости в половом отношении (данные измерений должны быть отражены в акте обследования).

Рост у девочек 145-150 см, иногда выше (измерение производится ростомером или сантиметровой лентой).

Длина туловища 56-58 см (измерение производится от шейного позвонка до копчика.

Окружность груди при вдохе и выдохе колеблется в связи с отложением жира и в среднем, по данным Московской городской судебной экспертизы, составляет 83-86 см при вдохе и 73-76 см при выдохе (измерение производится на уровне лопаток).
Окружность плеча в средней трети 30-31 см.
Окружность голени в средней трети 40-41 см.
Таз: наименьшие размеры между вертелами составляют 29 см, между остями — 23 см, между гребешками — 25 см и выше, наружная конъюгата — 17 см и выше.

Важно, далее установить наличие больших коренных зубов: число зубов должно быть не менее 28. Иногда нам видны уже прорезавшиеся зубы мудрости.

Способность к совокуплению

Для нормальных половых сношений требуется достаточное развитие наружных половых органов, допускающее свободное введение полового члена во влагалище. У достигшей половой зрелости половые органы должны быть правильно развиты и сформированы соответственно возрасту (рис. 1).
При растягивании больших половых губ — наружные женские половые органы напоминают воронкообразное углубление, на дне которого имеются: вверху отверстие мочеиспускательного канала, а ниже его — вход во влагалище.

Рис. 1. Женские наружные половые органы

Углубление носит название половой щели. По бокам расположены две параллельные складки, состоящие из кожи с подкожной клетчаткой, без заметной границы поднимающиеся кверху в область соединения лобковых костей. Наибольшую высоту и ширину большие губы имеют сверху, у входа во влагалище они становятся ниже и уже, а на границе промежности исчезают, соединяясь между собой поперечной складкой, носящей название уздечки губ. Тотчас под уздечкой при растягивании губ видна так называемая ладьевидная ямка.

Ко времени наступления половой зрелости большие губы увеличиваются, становятся богаче жиром и сальными железами, приобретают упругость, плотнее прикрывают половую щель. Внутренняя поверхность губ гладкая, нежнорозовой окраски, влажная от выделения слизистых желез, секреция которых связана с правильной функцией яичников.

Малые половые губы представляют собой тонкие листовидные складки. Они находятся внутри половой щели, начинаются от кожного покрова клитора и тянутся вдоль основания больших губ кзади, не доходя до конца половой щели и оканчиваясь большей частью на уровне средней и нижней трети больших губ. Малые губы отделены бороздой от больших губ. У нерожавших женщин они соединяются сзади в виде тонкой складочки.

При нормально развитых половых органах малые губы прикрыты большими, но иногда они бывают значительно развитыми и тогда выступают над их поверхностью. Под основанием малых половых губ расположены с обеих сторон густые венозные образования, напоминающие пещеристые тела мужских половых органов.

Клитор расположен кпереди от мочеиспускательного канала. У клитора различают головку и тело. Он состоит из двух кавернозных тел. На одну треть кавернозные тела сращены между собой и образуют свободную часть клитора, а задние части клитора расходятся и прикреплены к нисходящим ветвям лобковых костей. Свободная часть клитора покрыта подвижной кожей и образует уздечку. Преддверие, или вход во влагалище, прикрыто девственной плевой, представляющей собой сочетание нескольких тканей. Она имеет большей частью кольцевидную форму, но нередко отклоняется от типичной формы и представляет много разновидностей, о чем более подробно будет сказано ниже.

Установление точного возраста, когда половые органы девушки способны к совокуплению, до некоторой степени затруднительно. Некоторые девушки способны к совокуплению с нормальным взрослым мужчиной к 14-15-летнему возрасту. Ранее этого возраста первые половые сношения бывают болезненны, затруднены и сопровождаются травмой, но позднее при систематической половой жизни и в
столь раннем возрасте, вследствие растяжимости влагалища у подростков, в ряде случаев половые сношения становятся возможными.

Способность к зачатию

Одним из главнейших и существенных признаков наступившей половой зрелости является способность к зачатию. Как известно, она связывается с первым появлением менструации, правильно установившейся и получившей периодический цикл, и свидетельствует о наличии овуляции, а тем самым и о    возможности зачатия. С наступлением половой зрелости из каждой первичной яйцеклетки образуется фолликул, в котором созревает яйцо. Фолликул «лопается», и из него выходит зрелое, способное к оплодотворению яйцо.

В этом направлении большое значение придают вопросу о взаимоотношении между менструацией и овуляцией. Овуляция действительно приурочивается ко времени менструации, так как для своего осуществления она требует продолжительного, и значительного прилива крови к половым органам.

Кроме кровенаполнения, в этом процессе огромную роль играет нервная система, а именно кора головного мозга, так как существуют формы так называемой кортикальной аменореи - отсутствия менструаций. Вне менструации овуляция наблюдается в патологических случаях. Иногда можно наблюдать замену нормальной овуляции кровоизлиянием в фолликул с образованием кист желтого тела.

Вполне зрелый яичник выполняет три главные функции: 1) функцию, оказывающую влияние на строение женской особи, а именно на форму таза, на развитие жира, оволосение,  темперамент и пр., 2) вегетативную функцию, состоящую в поддержании достаточного тургора и развития гениталий,
3) генеративную функцию, связанную с созреванием фолликула, выделением яйцеклеток, с правильным регулированием менструального цикла.

Следует помнить, что женские половые органы — влагалище, матка, маточные трубы, яичники — обладают большим количеством интерорецепторов, при помощи которых они тесно связаны с корой головного мозга, с этим распорядителем и контролером всех функций организма. Центробежные и центростремительные импульсы, возникшие в нервной системе, регулируют деятельность организма, в том числе и генитального аппарата.

Поэтому надо иметь в виду, что при установлении половой  зрелости важное значение имеет состояние не только наружных, но и внутренних половых органов — влагалища, матки, маточных труб и яичников (рис. 2).

Рис. 2. Женские внутренние половые органы.

Дата установления менструаций и их характера при определении половой зрелости имеет большое клиническое, судебно-медицинское и криминалистическое значение. Наличие половой зрелости характеризуется установлением правильного типа менструальной функции, причем менструации устанавливаются сразу и чаще всего имеют трехнедельный или четы¬рехнедельный и реже двухнедельный цикл. Если они устанавливаются не сразу, идут с перерывами, отсутствуют на тот или иной срок, имеют отклонения в количественном отношении или сопровождаются болями, то это расценивается или как признак неполного развития полового аппарата женщины, или как свидетельство о наличии какой-нибудь патологии даже и у не живущих половой жизнью.

В нормальных случаях наступление первой менструации падает на второе десятилетие жизни. О времени появления первой менструации как о факторе созревания имеются много¬численные наблюдения.

Согласно современным данным И. В. Белугина (Ленинград), первая менструация наступает в среднем в возрасте 14 лет. По более ранним дореволюционным данным В. С. Груздева, основанным на разработке 12 000 историй болезни женщин, приезжавших в Ленинград из разных областей России, менструация наступала в 15 лет.

Приведенные данные относятся к территории, охватываемой в настоящее время РСФСР. Женщины южных народностей начинают менструировать раньше. Умственный труд способствует более раннему появлению менструации. Женщины, занимающиеся физическим трудом, обычно начинают менструировать позднее.

По данным Московской городской судебномедицинской экспертизы за 14 лет (с 1917 по 1931 г.), первая менструация у 50% женщин наступала между 14 и 16 годами, у 30% - между 17 и 19 годами, у 12% -между 11 и 12 годами и у 8% - в возрасте 20 лет.

Значительный интерес представляет исследование проф. Г. Я. Арешева «О половой зрелости у армянок». На основании 5000 случаев автор приходит к выводу, что мнение о раннем созревании южанок, в 12-14 лет, лишено научного обоснования и может иногда привести к ошибочным заключениям. В качестве показателей наступления половой зрелости автор брал дату наступления менструации, развитие скелета, в частности таза, и рост. Оказалось, что у 77,4% женщин менструация начиналась в 15,05 лет, в 0,72% - в 9-11 лет и в 0,98% - от 19 до 22 лет. Таким образом, дата наступления менструации приближается к цифрам средней Европы. Автор отмечает небольшую разницу во времени наступления менструации у «сельчанок» (в 15,2 лет) и у жительниц (в 15 лет). Средние размеры таза в возрасте от 15 до 17 лет следующие: расстояние между остями 23,2 см, между гребешками 26 см, между вертелами 29,6 см, диагональная коньюгата 18,6 см. Средний рост в 15-17 лет 150,3 см.

Сравнивая вышеприведенные показатели с показателями Германии и Италии, автор считает возможным объяснить некоторую разницу в показателях Италии, находящейся почти на одной широте с Арменией, более высоким стоянием Армении над уровнем моря и ее более континентальным климатом. Принято считать, что только с наступлением менструации женщина способна забеременеть, так как менструация является важнейшим признаком наступления полового созревания. Однако ряд достоверных данных показывает, что овуляция, т. е. выделение годных к оплодотворению яиц, может наступать раньше, до появления первой менструации, как это показывают случаи наступления беременности у не достигших по другим признакам половой зрелости, и не менструировавших, а также у женщин в военное время при длительной отсутствии менструации (аменорея военного времени) При средней продолжительности менструации в 3-5 и 6-8 дней количество ежедневно теряемой крови колеблется среднем от 50 до 100 г. Менструальная кровь имеет более темный цвет, содержит значительное количество слизи, отличается большой щелочностью, не свертывается, имеет специфический запах, в ней меньше форменных элементов, меньше гемоглобина, ее молекулярная концентрация и удельный вес понижены.

Таким образом, при оценке достижения половой зрелости наличие или отсутствие менструальной функции без сочетания с другими признаками не играет решающей роли.

Способность к вынашиванию плода

Способность женщины вынашивать плод тесно связана с величиной матки и правильностью ее строения. Нормально развитая и правильно сформированная матка характеризуется своей величиной и пропорциями шейки по отношению к телу. У достигших половой зрелости тело матки составляем в норме 2/3 всей длины, а шейка — 1/3. Матка обладает хорошо развитой мышечной системой и способна к сокращениям, прогрессивному увеличению при наступлении беременности к концу которой она увеличивается в 20 раз. При обратных взаимоотношениях, т. е. если шейка удлинена и составляем 2/з всей длины матки, а тело только 1/3, матка считается недоразвитой, инфантильной. Такой матке часто сопутствует и недоразвитая, так называемая коническая шейка. В случае если шейка и тело имеют одинаковую длину, матка носит название «девичьей»; она характерна для подросткового возраста. Кроме этих форм, встречается и равномерно недоразвитая матка, уменьшенная во всех размерах, так называемая гипопластическая, которая по величине соответствует матке 10-летней девочки. Эти отклонения дают полное право на заключение, что обследуемая не достигла половой зрелости, так как такие матки не способны к вынашиванию плода. При инфантильных матках, если беременность и наступает, то большей частью заканчивается абортом, так как такие матки в силу несовершенства мышечной системы неспособны к прогрессивному росту, обязательному для нормальной беременной матки.

Из таблицы, составленной Л. Л. Окинчицем на основании большого материала, видно, что после рождения до двухлетнего возраста происходит уменьшение размеров матки, затем это уменьшение приостанавливается до 4-го года жизни, когда матка начинает расти и увеличиваться во всех размерах. Сначала это увеличение идет медленно. К 8-10 годам матка приобретает размер матки новорожденного младенца. По мере приближения к половой зрелости рост матки снова ускоряется. Из таблицы ясно видно, что рост матки находится в соответствии с постепенным увеличением яичников, причем особенно заметно это выявляется к началу половой зрелости.

Приведенные показатели необходимы как при обследовании живых лиц, так и при вскрытиях умерших, когда требуется дать оценку состояния развития внутренних половых органов, главным образом матки.

Способность к родоразрешению

Один из важнейших признаков достижения половой зрелости — способность к родоразрешению. Кроме соответственного развития матки, большая роль в этом отношении принадлежит емкости таза, его размерам и правильному сформированию. В большинстве случаев у девушек 16-17 лет таз достигает
размеров, допускающих рождение плода средних размеров Однако к этому вопросу нельзя подходить только с точки зрения оценки механизма родов. Следует иметь в виду, что беременность и роды вызывают настолько серьезные сдвиги как в физическом развитии, так и в психике женщины, что без ущерба для здоровья не следует допускать продолжение беременности и родоразрешение у 14-15-16-летних даже при удовлетворительном состоянии размеров их таза.

Способность к вскармливанию ребенка

На способность вскармливания и воспитания ребенка при определении половой зрелости, как правило, обращают мало внимания как в процессе экспертизы, так и на суде. Практически же вся тяжесть по уходу за ребенком и по его вскармливанию ложится прежде всего на мать. Естественно, что чем моложе мать, тем труднее ей справиться с этим ответственным делом. Кроме вскармливания ребенка, на мать же по преимуществу возлагается и воспитание ребенка, что тесно связано со степенью ее подготовленности к самостоятельному существованию.

При оценке способности к вскармливанию большую роль играет достаточное развитие молочных желез, способность их к полноценной функции и нормальная форма соска, о чем подробно говорится при изложении вторичных половых признаков.

Молочные железы в детском возрасте имеют вид небольших кружков розового цвета диаметром в 1-2 см, расположенных над IV ребром, с соском величиной с просяное зерно. По мере развития всего организма и достижения половой зрелости молочные железы увеличиваются в объеме и в них кроме жировой клетчатки, развивается железистая ткань. К вторичным половым признакам достижения половой зрелости относится такое обособление и такая форма соска, которая позволяет ребенку захватывать его при кормлении. Чаще встречается цилиндрическая форма сосков, но бывают конические, плоские и втянутые соски и как особо патологическая — изрытая форма их. Соски последних трех форм не пригодны для кормления. По достижении половой зрелости  молочная железа округляется, околососковый кружок получает определенное оформление и вне беременности приобретает цвет соответственно окраске кожи и волос — от бледно-розового до коричневого.

До настоящего времени было принято чисто субъективно  различать по величине большие, средние и малые молочные  железы, а по форме — шаровидные, конические и отвислые.

В размерах молочной железы огромную роль играет тургор тканей, степень развития подкожножирового слоя, соблюдение гигиенических мероприятий, т. е. ношение соответствующей одежды, бюстгальтеров.
Нередко у женщин, не живущих половой жизнью, у девственниц встречаются отвислые большие молочные железы, на¬пример, в 18 лет — 32X23 см.

В целях более точного определения величины молочной железы мы предложили более объективный метод, проверенный в течение 10 лет в Московской городской судебно-медицинской экспертизе, а в последнее время и в Московской областной судебно-медицинской экспертизе: сантиметровой лентой измеряют от края до края железы через сосок ее вертикальный и горизонтальный размер (рис. 3).

Рис. 3. Методика измерения молочных желез при определении половой зрелости.

Преимущества этого метода состоят в том, что он дает объективное представление о величине молочных желез, совершенно ясное не только для первой инстанции, т. е. для исследующего эксперта, но и для второй, и для третьей инстанции и суда. Кроме этого измерения, конечно, необходимо точно описать форму сосков и указать степень их выраженности.

Приводим таблицу средних размеров молочной железы по возрастам, составленную по данным обследования 500 лиц в возрасте от 11 до 25 лет.

Ко вторичным половым признакам, также важным при решении вопроса о наступлении половой зрелости, относится развитие оволосения, его характер и степень выраженности. Вначале волосы появляются в области половых органов, а за¬тем уже в подмышечных впадинах.

Проф. Штефко различает четыре степени оволосения в подмышечных впадинах: 1) отсутствие волос; 2) первые отдельные волоски; 3) достаточно выраженный волосяной покров; 4) волосяной покров, достигший полного развития.

В тех случаях, когда оволосение скудное, в форме отдельных волосков., необходимо измерить длину волос как в подмышечных впадинах, так и на половых органах. Наличие волос с завитками указывает на их длительное существование и на трение об одежду.

Развитие волосяного покрова на лобке определяется пятью вариантами: 1) отсутствие волос; 2) единичные волосы на ограниченном пространстве в центре лобковой области; 3) довольно густые волосы, хотя промежутки между ними ясно заметны и волосяной покров до бедер не доходит; 4) волосяной покров занимает всю лобковую область, заходит на бедра, намечаются завитки волос; 5) волосы развиты так же, как в предыдущем варианте, но они гуще и отмечается рост волос по средней линии живота.

Развитие психики, сознания, ориентировка в происходящем

При определении достижения половой зрелости важно установить степень общего умственного развития свидетельствуемой, отдает ли она себе ясный отчет о всем происшедшем и о будущем — беременность, роды, как относится к ожидаемому ребенку и пр.

Трудность точной диагностики половой зрелости состоит и в том, что как основные, так и вторичные половые признаки появляются не все сразу, а развиваются постепенно, в течение нескольких лет. Для полноценного заключения необходимо уметь оценить состояние всего организма в целом, учитывать все признаки половой зрелости, так как только одного или нескольких признаков для положительного заключения недостаточно.

Совершенно неприемлемы следующие заключения: «не вполне достигла половой зрелости», «находится в стадии достижения половой зрелости», «в судебно-медицинском отношении достигла половой зрелости, а в биологическом - не достигла», или наоборот.

Недопустимо пользоваться разной терминологией для обозначения половой зрелости, например: «половая зрелость в судебно-медицинском отношении» или «половая зрелость в биологическом отношении», так как половая зрелость является совершенно определенным целостным понятием. Судебно-медицинский эксперт, оценивая все данные обследования, обязан дать четкий ответ на поставленный вопрос в следующих формулировках: 1) «достигла половой зрелости», 2) «не достигла половой зрелости».

Приводим образцы заключений при экспертизе по половой зрелости.

I. У. Б., 14 лет, половой зрелости не достигла и по своему физическому и общему развитию соответствует своему возрасту.

II. Г. И., 17 лет, половой зрелости не достигла в связи с отсталостью в общем развитии и наличием недоразвитой матки. Г. И., кроме того, является умственно дефективной (слабоумие) и подлежит дополнительному обследованию экспертом-психиатром.

III. Целость девственной плевы у подростка Л., 16 лет, давно нарушена. Срок нарушения за давностью времени определить не представляется возможным. В настоящее время беременна. Срок беременности 8 лунных месяцев, течение беременности нормальное. В связи с общим недостаточным развитием и особенно недоразвитием таза Л. половой зрелости не достигла.

IV. Целость девственной плевы у 3. А., 16 лет, нарушена. Срок нарушения 2-3 дня назад, т. е. соответствует времени происшествия (указать дату). Повреждения на теле в виде кровоподтеков на правой руке и левой ноге могли быть получены от воздействия тупого твердого предмета, относятся к разряду легких, без расстройства здоровья; срок возникновения их соответствует времени происшествия. Половой зрелости 3. А. не достигла (недостаточное развитие матки и таза). Направлена в вендиспансер для выявления возможного заражения. Взяты мазки из влагалища для обнаружения спермы.

V. Целость девственной плевы у Б. Л., 15 лет 8 месяцев, нарушена давно. Срок нарушения ее в настоящее время установить не представляется возможным. Половой зрелости Б. Л. не достигла вследствие недоразвития матки и таза, хотя выглядит старше своего возраста.