Продолжительность человеческой беременности

Весьма важны вопросы, связанные с определением срока беременности и родов для предоставления декретных отпусков. В этих случаях в процессе врачебного контроля в связи с социальным страхованием или со статьей 132 Кодекса законов о труде возникают дела «о переходах и недоходах» отпускаемых в декретный отпуск беременных женщин в случае предъявления последними иска ввиду неправильного вычисления декретного отпуска, а также в случаях «спорного отцовства». При подобной экспертизе научные вопросы скрещиваются с вопросами бытового и алиментного порядка.

Ответить на вопросы, возможно ли при современном уровне наших знаний точно определить продолжительность человеческой беременности вообще и в каждом отдельном случае в частности, т. е. практически, возможно ли в соответствии с требованием охраны труда и страховых организаций, руководствуясь объективными данными, точно установить срок беременности, определить взаимоотношение между временем зачатия и овуляцией, между овуляцией и менструацией, установить факторы, влияющие на скорость созревания и развития плода, сказать, чем обусловился в данном случае срок наступления родов и какова точная дата родов, можно лишь изучив анамнестические данные, документацию и данные объективного исследования.

Учитывая, что беременность, как всякое биологическое явление, подвержена колебаниям в отношении своей продолжительности, должны быть самым тщательнейшим образом собраны и критически оценены и взвешены все данные, относящиеся к общему состоянию женщины до родов:

• состояние ее половых органов;
• характер и функциональная цикличность менструаций, точные сведения о последней менструации (ее первый и последний день);
• биологические темпы развития - рост и созревание - плода, при этом необходимо учитывать факторы внешней среды, которые со своей стороны могут влиять на срок и продолжительность беременности.

Отсюда вытекает необходимость в каждом отдельном случае индивидуального подхода. Практика судебно-медицинской экспертизы показывает и учит, как осторожно и критически надо подходить к вопросу о достоверности анамнестических, субъективных данных. Основным в данном случае является то, что беременная женщина, приходящая в лечебное учреждение - поликлинику, консультацию, родовспомогательное учреждение, в большинстве случаев старается возможно правильнее описать свои субъективные ощущения, наступающие в разные стадии беременности, так как она заинтересована в получении квалифицированного coвета. B случаях внушенной себе беременности, что особенно часто бывает у бесплодных женщин, свидетельствуемые, желая получить подтверждение врача о наличии у них беременности, заявляют о наступившем увеличении молочных желез и живота, появлении тошноты, рвоты, об ощущении движения плода и пр. В ряде случаев эти заявления не носят какого-либо целеустремленного характера и являются просто заблуждением.

Совершенно иное дело, если женщина органами суда или следствия направляется в судебно-медицинскую экспертизу с определенным заданием, когда она настойчиво добивается поставленной себе цели, например, получения алиментов, признания отцовства, получения декретного отпуска по беременности или, чаще, взыскания за неправильно выплаченное пособие по декретному отпуску вследствие неточного определения срока беременности. В таких случаях собираемые анамнестические сведения должны быть тщательно проанализированы путем правильно поставленных вопросов и сопоставления их с документальными данными, которые обязательно должны быть получены судебно-медицинским экспертом. Если эксперт замечает, что свидетельствуемая дает противоречивые ответы, пытаясь что-либо скрыть, ей следует указать на это, так как всякая неясность может повредить выяснению истины. Тем не менее даже явно противоречивые и даже несуразные объяснения свидетельствуемой должны быть учтены.  При соответствующей оценке анамнестических данных эксперт должен проявить полную объективность и дать строгий научный анализ, для чего требуется определенный кругозор.

На продолжительность беременности могут оказывать влияние социальные факторы, которые являются не безразличными для внутриутробной жизни плода. Тяжелая физическая работа в последние месяцы беременности предрасполагает к наступлению преждевременных родов, в то время как покой может удлинить продолжительность беременности; с этим может быть связана и разница в весе, росте и длине ребенка по сравнению со средней нормой, что и подтверждается обширными материалами консультаций для беременных.

Таким образом, основными моментами при определении продолжительности беременности являются:

• анамнез;
• дата первого дня непоявившейся менструации;
• дата предполагаемого совокупления, приведшего к оплодотворению;
• время появления первых шевелений плода;
• общее развитие новорожденного - его зрелость.

Для установления срока беременности требуются данные акушерского исследования, а для установления продолжительности беременности - данные изучения документов, карты беременной и истории развития новорожденного.

Акушерский осмотр слагается из наружного и внутреннего исследования. Внутреннее исследование не следует применять у каждой беременной, однако в сомнительных случаях оно не только допустимо, но и желательно.

Установление продолжительности беременности тесно связано с установлением даты ее начала, что некоторые авторы считают крайне затруднительным. Так, Мержеевский пишет: «Время зачатия, т. е. момент, когда семя встречается с яйцом, нам никогда не может быть известным». Эммерт указывает, что «точный расчет продолжительности беременности совершенно невозможен, ибо мы не знаем и не можем знать точно день, в который произошло оплодотворение яйца».

Минаков также считает чрезвычайно трудным определение дня зачатия. Каспер допускает возможность этого, но в редких случаях. В этом вопросе необходимо различать понятия «время зачатия» и «время оплодотворившего совокупления», что выясняется анализом обстоятельства дела. Эти даты иногда становятся известными в процессе клинического наблюдения, но в судебных случаях свидетельствуемые обычно ссылаются на то, что они их не помнят.

Продолжительность беременности подвержена колебаниям. Нормальная продолжительность беременности обычно исчисляется в 280 дней, что составляет 40 недель, или 10 лунных, или 9 календарных месяцев. Роды, наступающие в этот срок, считаются срочными, при наступлении же родов на не-сколько недель позже нормального срока их называют поздними, а беременность - переношенной; при наступлении родов на 3-4 недели раньше этого срока они считаются преждевременными, а еще более раннее прекращение беременности, до 7 месяцев, т. е. до 28 недель, считается поздним выкидышем так как при такой длительности беременности ребенок нежизнеспособен или его жизнеспособность сомнительна.

Долгое время было принято исчислять длительность беременности от первого дня менструации до момента родов. Однако дальнейшие наблюдения показали, что между менструацией и овуляцией существуют более сложные взаимоотношения, не всегда совпадающие в хронологическом порядке.

Менструация

Весьма важным вопросом является знание точного времени ненаступившей последней менструации или времени последней менструации. Данные о цикле менструации свидетельствуемой обязательны: важно знать, путаются ли менструации или наступают в точные сроки. Если для лечащего врача, ведущего записи в истории болезни, легко установить правильность течения менструации, то судебно-медицинский эксперт находится в более затруднительном положении: получить точные сведения об этом ему очень часто не удается, так как свидетельствуемая или забывает точную дату последней менструации, или просто утаивает ее. Кроме того, менструальный цикл может нарушаться в связи с различными отклонениями в организме; всякая задержка менструаций, симулирующая беременность, у женщин, живущих половой жизнью, должна обратить на себя внимание судебно-медицинского эксперта.

Факт, что овуляция может происходить независимо от менструации, что наблюдалось при аменорее военного времени, делает затруднительным исчисление точного срока беременности. Кроме того, не исключена возможность кровотечения наподобие менструации в промежутках между менструациями. Это так называемые ановуляторные кровотечения, т. е. менструации без овуляций. Кормящая женщина при наличии у нее длительного отсутствия менструаций - лактационная аменорея - может забеременеть, и в таких случаях очень затруднительно точное определение продолжительности данной беременности.
По существу менструация, действительно, как выражаются некоторые авторы, является ежемесячным абортом неоплодотворенным яйцом.

Благодаря работам Гитчмана и Адлера, Р. Шредера,. Зейда, К. П. Улезко-Строгановой и многих других сущность изменений в слизистой оболочке матки в менструальный и межменструальный период в настоящее время достаточно хорошо изучены.

Физиологическое состояние слизистой оболочки матки в этом периоде проходит несколько фаз: фазу покоя - послеменструальную; фазу пролиферации, когда эпителий, выстилающий маточные железы, начинает размножаться; фазу секреторную - предменструальную; фазу менструальную, во время которой значительная часть слизистой оболочки матка разрушается, кроме основной ее части, так называемого базального слоя, из которого снова возрождается слизистая оболочка до следующей менструации. Мерцательные волоски маточного эпителия наиболее хорошо выражены в межменструальном периоде, отсутствуют во время менструации и снова появляются при следующей менструации.

С момента поселения, нидации - прикрепления - оплодотворенной яйцевой клетки в слизистой оболочке матки в железах последней происходит ряд изменений: эпителиальные клетки увеличиваются в объеме, протоплазма их становится более прозрачной, сами железы в первую половину беременности увеличиваются, клетки, выстилающие их, становятся выше. В яичниках также происходят изменения - образование желтого тела.

Для судебно-медицинского эксперта при определении продолжительности беременности большое значение имеет вопрос, может ли у беременных быть менструация. Физиологически этого не бывает, но в некоторых случаях наблюдаются выделения, напоминающие менструации, часто в форме кровянистой мазни, что относится к патологии и вызывается наличием полипов, эрозий, низкого или шеечного прикрепления плаценты. Несмотря на все вышесказанное, задержка менструаций у каждой здоровой женщины до климактерического возраста, живущей половой жизнью, является одним из ранних и постоянных признаков беременности, с которым необходимо считаться при определении начала и продолжительности беременности.

Взаимоотношение между менструацией и овуляцией

Взаимоотношение между овуляцией и мен¬струацией давно являлось предметом многочисленных исследований. Одной из распространенных теорий в этом направлении долгое время была установка Пфлюгера, который трактовал менструацию как результат нервного рефлекса на слизистую оболочку матки, идущего от яичника через центральную нервную систему. Причиной, вызывающей появление рефлекса, Пфлюгер считал прогрессивный рост фолликула, который, благодаря своему увеличению, раздражает нервные окончания, заложенные в его стенках. Когда фолликул достигнет наибольшей величины, степень раздражения доходит до такой интенсивности, что появляется рефлекс, исходящий из яичника и обусловливающий переполнение сосудов матки кровью, т. е. наступает менструация, а в самом яичнике происходит нарушение целости оболочки фолликула, т. е. овуляция.

В соответствий с этой теорией считалось, что овуляция происходит перед самой менструацией или совпадает с ней, эти два процесса ставили в теснейшую взаимозависимость.

Позднейшие исследования не подтвердили теории Пфлюгера, хотя она имеет своих сторонников. В результате более поздних исследований высказывались даже и такие крайние мнения (Гроссер и Цангемейстер), что по времени момент наступления овуляции весьма широк и овуляция может наступать во всякий момент межменструального периода.

Многие другие авторы (Гальбан и Кнауэр, Френкель и К. К- Скробанский, Р. Шредер) утверждают, что овуляция наступает между 10-16-м днем после первого дня менструаций.

Менструальный период, как выше указывалось, можно разделить на четыре фазы в отношении изменений в слизистой оболочке матки в зависимости от нейро-эндокринных влияний яичника и передней доли гипофиза. Связь обоих циклов, менструации и овуляции, по современным взглядам, состоит в том, что изменения в слизистой оболочке матки предшествующие менструации, во время менструации и после нее непосредственно связаны с яичниковым циклом, имеющим также определенные фазы.

С развитием и ростом в яичнике фолликула в последнем появляются гранулезные клетки и накапливается фолликулярная жидкость - происходит образование гормонов. Гормоны, поступая в кровь, оказывают влияние на весь организм и вызывают специальные изменения в слизистой оболочке матки. В период от 14 до 16 дней после первого дня последней менструации слизистая оболочка матки изменяется, образуя толстый функционирующий слой. Чаще всего около 15-го дня происходит овуляция, после чего в яичнике образуется желтое тело, которое выделяет гормон, способствующий дальнейшему росту слизистой матки, подготовляя ее к прикреплению оплодотворенного яйца. В случае наступления беременности слизистая оболочка продолжает разрастаться и претерпевать изменения, характерные для беременности. Если яйцо не оплодотворяется, оно погибает, желтое тело рассасывается, разросшаяся слизистая оболочка матки распадается и снова появляется менструация. Практически при исчислении продолжительности беременности возникает вопрос, исчислять ли момент овуляции с первого дня последней бывшей менструации или с первого дня ожидавшейся, но не пришедшей менструации. Как понятно из вышеизложенного, менструации являются последствием предшествующей овуляции: несмотря на разницу в сроках овуляции, по разным авторам, начало последней менструации при сопоставлении с очередной, не наступившей, имеет большое значение.

По данным М. А. Теребинской-Поповой на большом материале, в появлении менструаций главную роль играет фолликулярный аппарат и преимущественно зрелый сформировавшийся фолликул. Она считает, что овуляция, т. е. «лопанье» фолликула, происходит преимущественно в период, непосредственно близкий к менструации, чаще всего в предменструальную неделю, иногда в самый менструальный период или в ближайшие дни после его окончания.

Огино, производя ряд исследований по поводу взаимоотношений во времени менструации и овуляции, пришел к выводу, что овуляция происходит в пятидневный промежуток времени, который соответствует 12-16-му дню до первого дня ожидаемой менструации, а в случаях неоплодотворенного яйца менструация наступает на 13-17-й день после овуляции, причем Огино игнорирует продолжительность менструации и неправильности менструального цикла. Однако ряд исследований показывает, что овуляция может происходить в любой промежуток межменструального периода; у женщины, как известно, «лопанье» созревшего фолликула в норме происходит с четырехнедельными промежутками, однако чаще всего оно наблюдается во вторую неделю после первого дня последней менструации с параллельными изменениями слизистой оболочки матки, что разделяется большинством авторов.
Следует иметь в виду, что на правильность цикла как менструации, так и овуляции могут оказывать влияние раз¬личные импульсы со стороны центральной нервной системы, а также местные воспалительные изменения слизистой матки или яичника и особенно состояние желтого тела. Патология в том или другом направлении может оказывать как тормозящее, так и ускоряющее влияние на процессы овуляции и менструации. Несомненно, что в стационарных условиях у врача имеется больше возможностей для более точного определения времени наступления овуляции и функционального состояния яичников. В стационарных условиях возможно проведение нескольких тестов: 1) измерение температуры влагалища — повышение ее в связи с овуляцией; 2) определение pH в шеечном и вагинальном секрете на предмет установления понижения кислотного титра в связи с овуляцией в близкие к овуляции дни; 3) симптом зрачка по Голубевой; 4) взятие пробного цуга (кусочка слизистой оболочки) из матки в первые часы менструации; 5) изучение состояния эпителия влагалища взятием мазка.

Из этих тестов наиболее точные ответы дает определение сдвига кислотности, что может заменить не всегда выполнимый тест с взятием цуга.

Этих данных судебно-медицинский эксперт не имеет, и документация при определении беременности большей частью чрезвычайно скудна. Во всяком случае судебно-медицинский эксперт должен руководствоваться следующим положением - если яйцо не оплодотворено, оно гибнет, а совершающиеся
затем вышеописанные процессы через 14-15 дней приводят к наступлению менструации. Это показывает, что менструация является следствием уже совершившейся овуляции.