Бесплодие у женщин

Бесплодие у женщин обычно проявляется неспособностью к зачатию в детородном возрасте; в тех же случаях, когда оно проявляется неспособностью к вынашиванию беременности вследствие выкидышей, внутриутробной гибели плода, его называют относительным.

Различают следующие виды бесплодия у женщин: первичное и вторичное, абсолютное и относительное, врожденное и приобретенное, временное и постоянное. Первичное бесплодие характеризуется отсутствием беременности в анамнезе. Вторичным бесплодием называется такое состояние, когда у женщины были беременности, закончившиеся родами, абортами ранних или поздних сроков, внематочные беременности, а затем в течение 2 и более лет регулярной половой жизни беременность не наступала.

В тех случаях, когда у женщины возможность наступления беременности полностью исключена, говорят об абсолютном бесплодии (отсутствие матки и влагалища, наличие рудиментарной матки). Если у женщины вероятность наступления беременности не исключается, а в определенной мере понижена, бесплодие считается относительным. О приобретенном бесплодии речь идет тогда, когда у женщины в анамнезе есть указания на то, что причинами его являются воспалительные заболевания, травмы половых органов и т. д., о врожденном – если причины его врожденного характера (аплазия влагалища, гипоплазия половых органов и др.). В тех случаях, когда в течение определенного времени причины бесплодия могут быть ликвидированы, такое состояние определяется как временное бесплодие, а если причины, обусловливающие бесплодие, действуют постоянно,– это постоянное бесплодие.

Этиология и патогенез

Женское бесплодие может быть обусловлено как заболеваниями половой сферы, так и экстрагенитальными: хроническими инфекциями и интоксикацией, производственными вредностями и др. Причинами бесплодия у женщины могут быть также нарушения обмена веществ (диабет, ожирение и др.), недоедание и витаминная недостаточность, постоянное нервное напряжение и психосоматические расстройства, общее истощение организма и т. д.

Определенное место среди причин бесплодия у женщин отводится врожденному недоразвитию или порокам развития полового аппарата. Недоразвитие женских половых органов в ряде случаев обусловливается влиянием латентной инфекции и недостаточностью питания или его неполноценностью в раннем детском возрасте или в период полового созревания. В этих случаях возникает приобретенное первичное бесплодие. Большое место среди причин женского бесплодия отводится воспалительным заболеваниям матки и придатков. Так, по данным Я. П. Сольского (1975), у 43% женщин, перенесших воспалительные заболевания внутренних половых органов, отмечена полная непроходимость маточных труб и у 49% частичная. Следовательно, частичная или полная непроходимость маточных труб – одна из основных причин бесплодия у женщин.

Частота трубного бесплодия, в основе которого лежит механическая преграда на пути слияния сперматозоида с яйцевой клеткой в маточных трубах, составляет 42,5–80,5% у женщин со вторичным и 48,2–73,1% у женщин с первичным бесплодием.

Изменения, происходящие в трубах, обусловливаются их анатомическими особенностями как тонкостенного органа  и способностью к развитию в них сужений, переходящих в облитерацию просвета на любом уровне, и, что наблюдается чаще, к заращению фибриального конца трубы. Самой распространенной причиной трубного бесплодия являются воспалительные и деструктивные процессы в маточных трубах. Под влиянием инфекционного агента, вызывающего сальпингит, складки слизистой губ утолщаются, развивается мелкоклеточная инфильтрация, а на поверхности откладываются фибриноидные отложения.

Среди причин, вызывающих трубное бесплодие, первое место занимают воспалительные процессы придатков матки. По данным бактериологических исследований последних лет, у женщин с бесплодием в микрофлоре из половых путей обнаруживаются преимущественно стрептококки, непатогенные стафилококки и в значительно меньшей мере гонококки, в ряде случаев выявляются кандиды и трихомонады.

В 57–93,7% случаев к бесплодию  ведут   воспалительные изменения после осложненных и «благополучных» абортов, патологических родов. По данным О. К. Никончик (1956), бесплодие, связанное с абортом, составляет 56% всех причин бесплодия.

Одним из факторов, ведущих к возникновению трубного бесплодия, может быть туберкулез женских половых органов. Удельный вес генитального туберкулеза колеблется от 3,4 до 20% всех причин женского бесплодия.

Нередко причиной трубного бесплодия бывает воспаление смежных органов, в частности острый аппендицит, инфекционные и неинфекционные заболевания кишечника (К. Н. Сызганова, 1971). В результате перехода инфекции со смежных органов на придатки наблюдается воспалительная инфильтрация маточных труб, уплотнение их, полное или частичное нарушение их перистальтики, что приводит к непроходимости труб для яйцеклетки и сперматозоидов. К трубному бесплодию может привести спаечный процесс, возникший после перенесенных операций на органах малого таза, особенно по поводу внематочной беременности (от 70 до 80%), удаления кист яичника (19,5%) и после аппендэктомии – 14%.

Среди причин женского бесплодия определенное место занимают фибромиомы матки, при которых в яичниках развиваются дистрофические изменения, нарушающие их функцию. Бесплодие может возникнуть при сочетании фибромиомы и эндометриоза маточных труб, что, по данным Е. П. Майзель (1965), встречается в 15,7–16,8 случаев.

Травматические повреждения промежности, влагалища, шейки матки, а также значительные опущения стенок влагалища и матки могут быть также причинами бесплодия. Эрозии, эктропион, цервицит шейки матки значительно снижают возможность зачатия и требуют соответствующего лечения.

Причиной бесплодия у женщин могут быть изменения состава слизи цервикального канала и рН содержимого влагалища, что нарушает или полностью блокирует поступательное движение сперматозоидов.

Симптоматология бесплодия

Симптоматология заболеваний, обусловливающих женское бесплодие, во многом определяется патологическими изменениями половой системы, органов и систем всего организма. Так, при воспалительных процессах во внутренних половых органах одним из основных симптомов являются бели, которые могут быть слизисто-гнойными (при кокковой и кишечной инфекции), жидкими (при ретрофлексированной матке и гидросальпинксе). При туберкулезном эндометрите и других дистрофических процессах в эндометрии отделяемого из половых органов бывает мало. При бесплодии довольно часто наблюдаются расстройства менструального цикла. Так, при первичном бесплодии в одних случаях отмечаются болезненные, скудные, редкие менструации или аменорея, в других (при фибромиоме, аденомиозе матки, полипозе эндометрия) – гиперполименорея. Боль при бесплодии наиболее часто является результатом воспалительных изменений в половых органах и нарушений их анатомического положения (гиперантефлексия, фиксированная или субфиксированная ретрофлексия), наличия спаек и сращений, опухолей матки и придатков.

Эндокринное бесплодие у женщин возникает при нарушении циклических процессов в яичнике, в результате чего наступает ановуляция или замедленное созревание фолликула с неполноценной лютеиновой фазой. Эндокринное бесплодие составляет 35–45% женского бесплодия в общем.

Нарушения генеративной функции яичников чаще всего обусловливаются расстройствами гипоталамо-гипофизарной системы. Реже они могут быть связаны с общими инфекционными поражениями и хронической интоксикацией. Эндокринное бесплодие часто возникает при склерокистозном поражении яичников (синдроме Штейна–Левенталя), наличии гормональноактивных опухолей (арренобластома, дисгерминома и др.), а также при некоторых поражениях гипофизарно-гипоталамической системы (синдром Шихана, Симмондса, Киари–Фроммеля, Морганьи). Характерной клинической особенностью бесплодия эндокринного генеза является нарушение менструального цикла в виде аменореи, гипоменструального синдрома или маточных кровотечений. У таких женщин отмечается позднее (после 16–17 лет) появление менструаций, в анамнезе имеются указания на первичное бесплодие или самопроизвольные выкидыши, а если беременность и донашивается, нередки патологические роды.

При исследовании функции яичников выявляется недостаточность первой и второй фаз цикла. Во второй фазе наблюдается кратковременное и нерезко выраженное повышение базальной температуры, кариопикнотический индекс снижен и составляет 10–20% в первую фазу и 30–40%–в овуляторный период. Феномен зрачка в период овуляции нечетко выражен и не превышает ++. Если цикл ановуляторный, то в этих случаях отмечается монофазная базальная температура. КПИ на фоне гипоэстрогении составляет 10–15%, при гиперэстрогении достигает 70–80%. За сутки выделяется 1 – 1,5 мг прегнандиола. При нарушении функции яичников центрального генеза снижается экскреция гонадотропинов.