Судебно-медицинская экспертиза токсического аборта
Токсические средства используются для плодоизгнания реже механических средств, потому что они малодейственны, а лекарственные средства, относящиеся к группе сильнодействующих, достать нелегко.
Токсическим аборт называется потому, что по существу нет таких плодогонных средств, которые при приеме внутрь оказывали бы избирательное действие на беременную матку и, вызывая аборт, не проявляли бы общего токсического влияния на весь организм. О фармакологическом действии плодогонных средств существует несколько мнений. Левин считает, что имеется значительное количество средств для плодоизгнания.
В старых фармакологических справочниках, например, в справочнике Рота 1889 г., под названием «абортива» перечисляются средства, вызывающие сокращения матки, под названием «экболика» — средства, усиливающие потуги, и под названием «эмменагога» — месячегонные средства. Относящиеся сюда средства растительного происхождения, алкалоиды и минеральные вещества, применяемые в лечебной медицине, фактически не обладают прямым абортивным действием.
Большинство авторов придерживается противоположного мнения, считая, что абортивных средств вообще не существует. Они основываются на том, что даже средства, широко применяемые в акушерстве, которые вызывают схватки в конце беременности, будучи приняты внутрь, при малых сроках беременности не дают абортивного эффекта.
Хаберда и другие считают, что беременность может быть прервана лишь тогда, когда сама женщина в большей или меньшей степени отравлена принятым ядом, но в таком случае прекращение беременности является последствием общего отравления организма.
С этими двумя крайними мнениями нельзя полностью согласиться, так как многие медикаментозные средства безусловно оказывают провоцирующее действие, нарушая нормальное течение беременности и способствуя наступлению аборта.
Поэтому, несмотря на условность и неверность действия так называемых плодогонных средств, нельзя абсолютно отвергать действенность некоторых внутренних средств, особенно в тех случаях, когда имеется какая-нибудь патология в виде воспалительных процессов или нейро-эндокринных нарушений менструального цикла. Важно все же всегда иметь в виду, что ни одно из плодогонных средств, будучи принято внутрь, в терапевтических, а не в токсических или летальных дозах не обладает столь избирательной специфичностью, чтобы оказывать верное абортивное действие только на беременную матку, не вызывая общих интоксикационных явлений. Поэтому при тщательном исследовании следы плодогонных средств можно найти в крови, в моче у обследованной, а в смертельных случаях - в тканях трупа. Поэтому никогда не следует пренебрегать посылкой вещественных доказательств - порошков, жидкостей, а также мочи, крови, выделений и пр. в лабораторию для исследования.
Подавляющее большинство подобных средств применяется внутрь - через рот, некоторые вводятся во влагалище и непосредственно в матку или в шейку матки.
Мнение, что абортивных средств не существует, разделяется большинством судебных медиков. Это положение до сих пор базируется на двух предположениях: во-первых, большинство средств, широко применяемых в акушерстве, способно только в конце беременности вызывать и усиливать схватки, во-вторых, эти средства, будучи приняты в начале беременности, когда чаще всего осуществляется криминальный аборт, неэффективны.
Однако если у совершенно здоровых первобеременных женщин абортивные вещества не дают положительного эффекта, то совершенно иначе обстоит дело, когда эти же средства
применяют у женщин с наличием явно патологических изменений половых органов (воспалительные заболевания, девиации, недоразвитие и инфантилизм).
Несмотря на существование вышеприведенных фармакологических мнений, практика жизни свидетельствует о другом: оказывается, что при всей условности и ненадежности действия большинства абортивных средств, будучи приняты внутрь или введены подкожно или в шейку матки, они могут нарушить нормальное течение беременности и через больший или меньший промежуток времени обусловить наступление аборта.
В истории медицины разных народов и в судебной медицине приводится огромное количество средств, которым с древнейших времен присвоено наименование токсических абортивных.
Дать исчерпывающие сведения о применяемых абортивных средствах не представляется возможным, так как они настолько многочисленны и многообразны, что не поддаются точному учету. Этим отчасти объясняется то обстоятельство, что мы не обладаем достаточными знаниями в отношении фармакологического действия плодогонных токсических средств. Почти все фармакологические средства растительного, животного или минерального происхождения, употребляемые с абортивной целью, при всем их разнообразии не обладают прямым абортивным действием, но могут провоцировать аборт.
По фармакологическому действию различают яды, которые способны путем плацентарного кровообращения переходить от матери к плоду и оказывать свое токсическое действие. Для некоторых групп сильнодействующих ядов такой переход от матери к плоду через плацентарное кровообращение установлен экспериментально и патологоанатомически. Среди этой группы ядов заслуживают внимания металлические яды: мышьяк, галоиды - йод, бром, а также фосфор, далее наркотические яды - хлороформ, алкоголь. Сюда же относят также соединения креазола - лизол, лизоформ, органические кислоты - салициловую, бензойную, а также алкалоиды - мор¬фин и стрихнин, далее, углерод и синильную кислоту.
При оценке фармакодинамического действия следует иметь в виду, что те яды, которые выделяются медленнее, способны значительно легче повредить плоду, чем те, которые выводятся из организма более быстро. При судебно-медицинских экспертизах выясняется, что повреждения плода чаще находят в случаях хронических отравлений, тогда как при острых токсических абортах выраженных изменений обнаружить не удается.
При оценке фармакодинамического действия на беременную матку таких применяемых в абортивных целях алкалоидов, как стрихнин, атропин, большую роль играет количественная и качественная сторона развития схваток и влияние их на нервно-мышечную деятельность матки. Это действие играет большую роль, чем непосредственный переход яда от матери к плоду.
Гораздо яснее выражено действие тех ядов, которые вызывают кровоизлияния в оболочки и в послед. К подобным ядам в первую очередь относятся фосфор и мышьяк. Абортивное действие этих ядов заключается в кровоизлияниях в оболочки и ткань последа. В результате подобных кровоизлияний разной величины, наступает отслойка оболочек с последующим выделением плодного яйца. При поздних сроках беременности в случаях токсического аборта, вызываемого фосфором и мышьяком, могут наступить кровотечения смертельного характера.
К числу причин смерти в связи с применением фосфора относится жировое перерождение сердца. Рейтер абортивной дозой фосфора считает 0,008-0,01 мг. При плодоизгнании фосфором аборт наступает только тогда, когда возникают общие явления отравления: вялость, желтуха, рвота темнобурыми массами, ахолические без элементов желчи испражнения, болезненность в области печени, падение сердечной деятельности. Для целей плодоизгнания пользуются белым и желтым мышьяком, в которых содержится до 80% мышьяковистой кислоты. В Австрии, в частности в Штейермарке, где мышьяк легко достать, практикуется введение его во влагалище для абортивных целей.
Такой способ также нередко дает смертельное отравление, так как ткани беременной матки легко всасывают отравляющие вещества. При острых отравлениях мышьяком резкие кровоизлияния в плодные оболочки встречаются реже, чем при отравлении фосфором.
С судебно-медицинской и токсикологической точки зрения интерес представляют те яды, которые действуют непосредственно на беременную матку. К ним относятся пилокарпин и физостигмин. Они вызывают сильное возбуждение и раздражение «мышц матки, которое может (перейти в судорожные сокращения. Атропин в малых дозах оказывает возбуждающее действие, а в больших вызывает прекращение сокращений матки.
К числу средств, способных оказывать преимущественно избирательное сокращающее действие на матку, относятся препараты спорыньи (Secale cornutum), хинин, адреналин, питуитрин. Спорынья и ее препараты — корнутин, эрготин, эрготоксин, секален и др. — вызывают схватки, усиливают сократительную способность матки, но при малых сроках беременности не могут даже в больших дозах обусловить развитие схваточной деятельности до такой степени, чтобы наступил аборт. Спорынья даже при отравляющих дозах не может гарантировать наступление аборта. Дюфур и Гюбер сообщают
об отравлении большой дозой спорыньи с целью производства аборта. Женщина при пятимесячной беременности была доставлена в больницу в коматозном состоянии. После кровопускания кома прекратилась, но наступило возбужденное состояние при пониженной температуре, парез и похолодание правой верхней конечности. Затем общее состояние улучшилось, но появились фликтены и наступила гангрена конечности. Была (произведена ампутация правой руки. Беременность сохранилась. При тяжелых смертельных отравлениях спорыньей в матке находят большое количество тромбов, обширные кровоизлияния (рис. 90), явления острого расстройства кровообращения, отека в органах, стазы, дистрофические изменения, отек легких. Женщина 29 лет после приема больших доз спорыньи прожила несколько дней и умерла при явлениях нарастающей слабости сердечной деятельности и отека легких.
Рис. 90. Матка при смертельном отравлении спорыньей с целью производства аборта. Мышцы матки пропитаны кровью, сосуды тромбозированы. Смерть последовала через 5 дней после приема большой дозы спорыньи (случай эксперта В. А. Злотовской).
Хинин, особенно в возрастающих дозах, оказывает раздражающее действие и может вызвать сильные и продолжительные схватки при больших сроках беременности. В акушерстве он применяется для усиления схваток при первичной и вторичной слабости родовой деятельности. Абортивное действие хинина спорно. Хинин является очень хорошим средством при малярии во время беременности и применяется в тропических странах и у нас в Армении и Грузии у беременных, страдающих малярией, для предупреждения преждевременных родов и аборта. Однако описаны случаи аборта и преждевременных родов при токсических дозах хинина. Тарнье эти случаи оценивает совершенно правильно, считая, что наступление преждевременных родов и абортов при умеренных дозах хинина следует объяснить идиосинкразией к хинину.
Кроме хинина, в абортивных целях применяют акрихин и плазмоцид, в результате чего может наступить не только ограничение зрения, а в ряде случаев и полная слепота. Плодоизгнатели иногда вводят эти средства непосредственно в шейку матки.
Средства, сокращающие матку (питуитрин, гипофизин, тимофизин, в том числе спорынья и др.), неэффективны как плодогонные. Во всех подобных случаях огромную роль играет индивидуальная восприимчивость женщины. Имеются женщины с возбудимой нервной системой, особенно предрасположенные к аборту, у которых многие медикаменты, в том числе и вышеперечисленные, способны вызвать аборт без симптомов отравления. Они эффективны только до известной степени при больших сроках беременности.
Приводим случай отравления хинином и другой - отравления акрихином и плазмоцидом с целью аборта, при которых беременность сохранилась, но наступила атрофия глазных нервов и атаксия.
Больная 25 лет. Первая беременность, 11 недель. Поступила 8/Х 1945 г. в нервную клинику с жалобами на потерю зрения и расстройство походки. Диагноз — атрофия зрительных нервов. 18/IX 1945 г. приняла по 10 таблеток акрихина и плазмоцида. Через 12 часов потеряла зрение «и почувствовала, что куда-то проваливается». Первые двое суток после отравления температура 38°, появилась упорная долго продолжавшаяся рвота. Направлена в районную больницу, где пролежала 2 недели, а затем была направлена в Москву.. Осмотр невропатолога и окулиста: зрачки круглы, неравномерно расширены, зрачковые реакции отсутствуют, видимость — левой стороной поля зрения слегка отличает у лица пальцы рук, на дне глаза: неврит зрительных нервов с переходом в атрофию; движения глазного яблока в стороны достаточны, конвергенция удовлетворительна. Слух нормальный. Двигательная сфера — объем движений, сухожильные рефлексы удовлетворительны, чувствительность сохранена. Заключение невропатолога и окулиста: токсический неврит зрительных нервов, острая атаксия, интоксикация акрихином. Решено прервать беременность. 13/Х 1945 г. в гинекологической клинике произведена операция прерывания беременности. 16/Х 1945 г. видит как бы через сетку, боковым полем зрения видит лучше, различает светлые и темные пятна; походка расстроена, но все же несколько меньше. Переведена в нервную клинику для дальнейшего лечения.
Больная И. Б. с целью прерывания беременности сроком 5 лунных месяцев приняла сразу 8 г хинина, после чего началась рвота; через час потеряла сознание. Это состояние длилось около 6-7 часов, долго продолжалась и рвота. Когда пришла в сознание, обнаружила, что ничего не видит — ослепла. Через 12 дней, больную направили в клинику. В документальных данных значится, что приблизительно в течение недели после отравления имела место потеря равновесия, тремор головы. Возможность самостоятельно ходить появилась только спустя IV2 недели после отравления. Первые сутки после отравления отмечался шум в ушах, но на слухе отравление не отразилось. Обоняние также нормально. Кровь: повышение лейкоцитов до 12 500; РОЭ 20 мм в час, в остальном без особенностей. Исследование окулиста: реакция на свет отсутствует, полный амавроз, соски зрительных нервов несколько гиперемированы, в окружности их вишнево-красные пятна, артерии сетчатки узкие;. Резкий спазм центральных артерий сетчатой оболочки. Показания к прерыванию беременности: резкий спазм центральных артерий сетчатых оболочек, приведший к атрофии глазных нервов обоих глаз с резким сужением поля зрения и светослепотой, вследствие отравления хинином. Через 12 дней после отравления произведена операция влагалищного кесарева сечения с прерыванием беременности. Через 3 дня осмотр окулистом — визус лучше, но цвета не различает. Через 10 дней: зрачки расширены, глазное дно бледное, артерии сужены, визус 1,0, поле зрения концентрическое сужение. Вторичная атрофия зрительных нервов. Через месяц осмотр окулистом. Заключение: зрение восстанавливается.
Эти случаи напоминают о том, что хинин в возрастающих дозах может оказывать раздражающее действие на нервно-мышечный аппарат матки и вызывать в конце беременности сильные и продолжительные схватки. Несмотря на это, хинин не может считаться верным абортивным средством; на орган зрения он оказывает вредное, иногда непоправимо отрицательное действие.
Из других средств камфора в больших дозах может оказывать абортивное действие. Кроме возбуждающего действия на мышцы матки, камфора вызывает сильный приток крови к половым органам, что при наличии общего токсического действия способствует нарушению течения беременности и может обусловить наступление аборта.
Среди растительных плодогонных средств наиболее действенными считаются те, в которых содержатся эфирные масла. Сюда относятся: можжевельник, туя, содержащая туоль, скипидарное масло, шафран, мирра, апиол, мускатный орех, сабина, кедровое масло и многие другие.
Приведем несколько примеров применения этих средств.
Апиол — одно из популярных средств в Италии. Глатар сообщает,, что одна женщина приняла за 2 дня 6 грамм апиола. Вскоре появилось головокружение, тошнота, рвота. Развились кожные токсические изменения: припухание и покраснение кожи, крапивница, желтуха, зуд, понос, большая и чувствительная печень; окрашенная моча в малом количестве. При всей картине интоксикации ни одного симптома со стороны матки не было. Беременность продолжалась.
Винер сообщает, что он оперировал женщину, которая, вводя себе в матку зонд, сделала прободение в двух местах. Кроме того, она приняла большую дозу шафрана. Гистерэктомия (удаление матки). Моча кровянистая, красная, содержит гематопорфирин. Смерть через 11 часов от отравления при явлениях гематопорфиринурии.
Бартлет сообщает, что женщина с целью аборта приняла большое количество мускатного ореха. Появились признаки отравления: пульс 130 ударов в минуту, одышка, зрачки расширены, коленные рефлексы повышены, тело напряжено. Отравление прошло. Выздоровление. Аборт не наступил: со стороны беременной матки никакой реакции не наблюдалось.
При приеме внутрь некоторые средства, а именно скипидар, кедровое масло, а также настойка шпанских мушек, колоцинт, алоэ и др. оказывает резкое раздражающее действие на слизистую и мышечную часть кишечного канала и на рецепторный аппарат кишечника; это раздражение рефлекторно передается матке и, кроме того, приводит к резкому изменению внутрибрюшного и тазового кровообращения, в результате чего рефлекторным путем может наступать аборт.
Скипидарное масло в дозах от 10 до 15 г на прием, вызывая интоксикацию в форме желудочно-кишечных расстройств, учащения пульса, повышения мочеотделения, гематурии (кровь в моче), расстраивает тазовое и брюшное кровообращение. Судебно-медицинская практика показывает, что двух чайных ложек препарата бывает достаточно для того, чтобы наступила тяжелая интоксикация с поражением почек при сохранившейся беременности.
Применение с целью аборта сабины — казачьего можжевельника, действующим началом которого является сабиноль, при значительных дозах может повести к слепоте, судорогам, которые легко смешать с эклампсией или с отравлением стрихнином, и даже вызвать смертельный исход при сохранившейся беременности.
В целях прекращения беременности пользуются известными в фармакологии сильными проносными (drastica), как, например, алоэ, кротоновое масло, александрийский лист и др. Перечисленные средства в значительных дозах расстраивают внутрибрюшное и тазовое кровообращение, усиливают перистальтику кишечника, могут вызывать тенезмы, рефлекторно вызывают схватки беременной матки и этим способствуют нарушению кровообращения плодного яйца и его частей. Вместе с тем они отражаются на всем организме в целом и, в частности, на состоянии центральной нервной системы, так как многие из так называемых плодогонных средств относятся к нервным ядам, при сомнительном абортивном действии.
Использование таких сильнейших ядов, как кислоты - серная, азотная, хромовая, соляная, уксусная, щавелевая, далее сулема, соли свинца, нитробензол, фенол и др., в настоящее время встречаются редко. При приеме внутрь подобных средств если и наступает аборт, то обычно как предсмертное проявление общей тяжелой интоксикации.
Производство аборта путем приема внутрь нитробензола представляет большую редкость ввиду трудной доступности этого средства, так как нитробензол можно достать только на фабриках и заводах. Спинер исследовал 16 женщин, которые пытались вызвать аборт путем приема нитробензола. Он пришел к заключению, что этот препарат действует на плод постольку, поскольку он действует на мать, тормозя окислительные процессы и образуя метгемоглобин. Его действие на организм аналогично действию окиси углерода.
Экспериментальные исследования по вопросу об абортивном действии свинца (Блер-Белл) показали, что свинец оказывает специфическое действие на эпителий ворсинок и что аборт может быть вызван его дозой, не токсичной для матери. Свинец вызывает блокаду ворсинок плодного яйца. Для сравнения испытывались медь, таллий и торий. Оказалось, что абортивное действие этих веществ может наступать при сублетальных дозах, причем оно обусловливается наступающим геморрагическим поражением децидуальной оболочки.
С целью производства аборта прибегают также к эндокринным препаратам, преимущественно эстрогенам, а именно фолликулину, синэстролу, эстрадиол-дипропионату и др.
О механизме действия этих веществ при беременности имеются экспериментальные и клинические данные. С определенностью выяснено, что фолликулин сенсибилизирует матку к питуитрину. При экспериментальных исследованиях выяснено, что основное их действие состоит в создании большого прилива крови к беременной матке, яичникам и другим органам таза. В условиях резкого кровенаполнения происходят значительные кровоизлияния в децидуальную оболочку, что создает неблагоприятные условия для дальнейшего развития плодного яйца. Однако нам известен случай, когда беременная получила за короткий срок до 150 000-200 000 единиц фолликулина и тем не менее беременность сохранилась.
В связи с вышеуказанными исследованиями следует считать, что эстрогенные препараты могут оказывать при беременности провоцирующее в отношении аборта действие.
Кроме вышеизложенных средств и препаратов фармакологического ряда, применяемых для производства аборта, пользуются популярностью всевозможные чаи, отвары и настойки из трав, например, листья олеандра, черешки вишен, шелуха репчатого лука, листья волошского ореха, ромашка, мята и многие другие. Нам приходилось встречать деревни в УССР, где большой популярностью пользуются так называемые цыбульные капли, представляющие собой спиртовую вытяжку из кожуры репчатого лука. Действующим началом этого средства являются аллиловые эфиры, которые действуют раздражающим образом на кишечник, рефлекторно вызывая гиперемию тазовых органов, нарушая тем самым кровообращение плода и способствуя наступлению аборта.
К числу народных плодогонных средств относится также настойка «гарной» сажи (T-ra Fuligo), которая в некоторых областях СССР применяется как плодогонное средство. В ней действующим началом надо считать остаточные продукты неполного сгорания углерода, которые, так же как и предыдущие средства, действуют рефлекторным путем, раздражая желудочно-кишечный тракт и нарушая кровообращение плода, возбуждают рефлекторно сократительную способность матки, т. е. в целом провоцируют наступление аборта.
Относительно средств, вызывающих кровенаполнение в тазовых органах, были проведены эксперименты (А. Винь) на беременных свинках и кроликах с кантаридином, апиолом и шафраном. Выяснилось, что в дозах 0,2-0,4 г на 1 кг веса можно создавать гиперемию слизистой матки, опасную для сохранения плода. При этом появляются не только кровоизлияния в матке, но и активная преждевременная овуляция в яичнике, а также кровенакопление в подслизистой оболочке матки.
В первые месяцы беременности при длительном применении подобных средств, вызывающих активную гиперемию и отек, в некоторых случаях происходит пропитывание яйца и плода кровью настолько, что они позднее выделяются в виде мумифицированного куска тканей.
Таким образом, анализ различных групп токсических средств, которыми пользуются для абортивных целей, показывает, что ни одно из них не обладает специфическим или прямым действием на матку и плод. Тем не менее некоторые из них могут провоцировать наступление аборта при наличии изменений в женских половых органах: инфантилизм, воспалительные заболевания, неправильные положения матки и пр.
На совершенно здоровую женщину они абортивного действия не оказывают.
Фармакодинамическое действие таких средств сводится к тому, что многие из них в той или иной степени вызывают прилив крови к желудочно-кишечному тракту, к тазовым органам и тем самым производят резкие и острые изменения в сосудистой системе брюшной и тазовой полостей, нарушая условия питания и дыхания плода. Кроме того, они рефлекторно через систему интерорецепторов обусловливают наступление сократительной деятельности матки.
В тех случаях, когда плодоизгнатели пользуются токсическими веществами комбинированно, т. е. вводят их в матку и одновременно дают их внутрь, наступает суммарное действие, причем интоксикация развивается более быстро.
Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что при беременности в нормальных условиях, т. е. без патологоанатомического субстрата в матке и придатках, дозы ядовитых веществ для вызывания аборта должны быть настолько велики, что обычно наступает общее токсическое действие, а если наступает аборт, то как одно из (проявлений общего отравления организма.
