Установление ранних и поздних сроков беременности

Как в уголовном, так и в гражданском процессе нередко встречается необходимость решать вопрос о наличии беременности ранних и поздних сроков. Диагностика беременности требуется для получения ряда льгот (дородовый отпуск, освобождение и перевод на более легкую работу), в алиментных процессах, в случаях насилия над беременными, что является отягощающим обстоятельством, при осуждении беременной к высшей мере наказания, при ложно утверждаемой и преднамеренно скрываемой беременности, при подозрении на сокрытие трупа новорожденного или при обнаружении трупа новорожденного в случае детоубийства и при подкидывании.

Женщина, носящая в своем теле оплодотворенное яйцо, называется беременной, причем безразлично, развивается ли оплодотворенное яйцо нормально в матке или вне ее — в добавочном роге матки, в яичнике, в трубе, в брюшной полости и пр. Однако точная диагностика аномалий беременности весьма существенна в клиническом отношении, так как от этого зависит своевременность соответствующей терапии и обеспечение благоприятного исхода беременности и профилактика возможных осложнений.
Распознавание беременности представляет немало затруднений вообще, а для судебно-медицинского эксперта такие затруднения увеличиваются. Перед врачом-лечебником исследуемая обычно высказывается со всей откровенностью и правдивостью. Другое дело при судебно-медицинской экспертизе или когда сама исследуемая или третье лицо заинтересованы, чтобы желаемый факт был установлен, признан и положен в основу судебного приговора.

Поэтому, имея в виду неточность субъективных признаков, эксперт обязан основывать свое заключение исключительно на физических и биологических признаках беременности.

В течение беременности происходят значительные изменения в организме женщины, которые бывают настолько ясно выражены, что сразу бросаются в глаза и достигают максимума развития к концу беременности. Из общих изменений отмечаются: усиление процессов обмена веществ, гипертрофия щитовидной железы и усиление функций других эндокринных желез, в частности, мозгового придатка, что обусловливает усиленный рост некоторых частей скелета - лица, носа, раздвигание зубов, увеличение таза, далее образование остеофитов, костные образования, иногда разрыхление лонного сочленения, усиленный рост волос, отложение пигмента на коже лица, живота, грудных сосках, удлинение потовых желез.

Установление ранних признаков беременности

Объективные ранние признаки беременности: 1) прекращение менструации; 2) изменения в молочных железах; 3) изменения в матке; 4) положительный результат биологической пробы.

Прекращение менструации

Прекращение менструации у каждой здоровой женщины, как правило, является первым признаком беременности, правда, не абсолютно верным, так как прекращение менструации - аменорея может сопутствовать многим заболеваниям; тем не менее этот признак имеет диагностическое значение. Следует иметь в виду, что менструаций во время беременности; как правило, не наблюдается, но могут быть случаи, когда при наступившей беременности появляются кровянистые выделения, симулирующие менструацию.

Только в единичных случаях кровянистые выделения продолжались в течение всей беременности. Такие выделения крови во время беременности считают патологическим явлением, зависящим от различных ненормальностей, и на них нельзя смотреть, как на настоящую менструацию. Таким образом, одно отсутствие менструации не может считаться абсолютным доказательством беременности, если нет других объективных признаков, подтверждающих беременность.

Изменения в молочных железах

Изменения в молочных железах являются важным опознавательным признаком беременности. Со второго месяца беременности молочные железы увеличиваются, набухают, делаются напряженными и чувствительными к давлению. На коже молочных желез резко выступают вены. Вследствие усиленного роста железистой ткани и набухания подкожной клетчатки на коже выступают розово-красные полосы растяжения. Околососковый кружок увеличивается и получает более темную коричневую окраску. Появление во второй половине беременности второго околососкового кружка грязножелтого или желтобурого цвета является почти безошибочным признаком беременности. Второй околососковый кружок особенно ясно бывает выражен у брюнеток. Внутри околососкового кружка видны в виде маленьких бородавок набухшие монтгомеровы железы. Начиная с III месяца беременности молочные железы выделяют молозиво. При анализе и при микроскопическом исследовании можно распознать молоко и молозиво.

Изменения в матке

Изменения в матке заключаются в прогрессирующем увеличении ее как в продольном, так и поперечном направлении, а также в изменении ее формы. Однако до 3 месяцев увеличенная матка не всегда дает абсолютно характерные изменения для беременности. Увеличение матки, симулирующее беременность, встречается при фиброматозе матки, при застойных явлениях в тазу, в связи с разными общими и местными причинами, расстраивающими крово- и лимфообращение. Для распознавания ранних сроков беременности существует значительное количество физических методов исследования, точность которых относительна.

В основе таких многочисленных диагностических приемов лежит изменение формы и консистенции матки, которые одним кажутся весьма характерными, а другими даже не улавливаются.

Метод определения ранних сроков беременности по Ашгейму, Цондеку и Фридману

Наиболее объективным и точным современным методом определения ранних сроков беременности нужно признать биологический метод определения ранних сроков беременности по Ашгейму, Цондеку и Фридману. Эта проба основана на том, что с самого начала зачатия, т. е. с самых ранних сроков беременности, в организме беременной происходит усиленная продукция гормона передней доли придатка мозга - пролана, который в избыточном количестве переходит в мочу беременной.
Наличие его в моче определяется биологически - путем установления влияния этого гормона на яичники юных белых мышей весом 7-8 г, которым подкожно вводят фильтрованную мочу беременных: наступает ускорение созревания фолликулов и лютеинизация их.

Реакция эта очень чувствительна и почти безошибочно решает вопрос. На материале Московского областного Института охраны материнства и младенчества она была испробована Морозовой и Сердюковым; при проверке на 100 случаях была подтверждена ценность этой пробы. Авторы пришли к заключению, что биологическая реакция при определении ранней беременности до 2 месяцев дает точный ответ в 98% как в случаях нормальной беременности, так и там, где беременность была осложнена фибромиомой, кистой, уродствами матки (зачаточный рог), а также при шеечной беременности.

В случаях симуляции беременности, при патологической аменорее и при наличии субъективных признаков беременности эта проба дала также безошибочные отрицательные ответы.

С судебно-медицинской точки зрения важно, чтобы моча которую посылают в специальную лабораторию для подобной пробы, была взята катетером в флакон, который должен быть запечатан и отослан вместе с официальным документов удостоверяющим, что моча действительно принадлежит именно свидетельствуемой. Это необходимо делать потому, что в этом случае не исключается возможность ошибки или преднамеренной подмены мочи.

Ответ получается через 100 часов, т. е. через 3-4 дня. Проба позволяет определять наличие беременности с 5-го дня, считая с последней, не пришедшей во время менструации.

Для осуществления реакции нужны два объекта; первый объект - утренняя моча исследуемой. Для ее дезинфекции можно прибавить к ней одну каплю тетракрезола на 50 см3, а щелочную мочу подкислить уксусной кислотой. Вторым объектом служат 4-5 молодых самок белых мышей весом по 6-8 г. Инъекции производятся однограммовым шприцем с делениями через 1/10 см3 2 раза в день - в 10 часов утра, и в часа дня - в течение 3 дней. Каждая мышь получает всего инъекций, постепенно повышаемых в дозах 0,2; 0,25; 0,3; 0,4; 0,4; 0,4. Через 96, 100 часов от начала первой инъекции животных убивают, производят вскрытие и невооруженным глазом или с помощью лупы осматривают яичники. При положительной биологической реакции при ранних сроках беременности изменения в яичниках мышей характеризуются тремя степенями.

Первая степень: перезревание фолликулов, легкая степень гиперемии, набухлость матки.

Вторая степень: полнокровие яичников с геморрагическими точками, легко различимыми на глаз или под лупой.

Третья степень: лютеинизация клеток, развитие желтых тел, хорошо различимых макроскопически.
Практическая ценность этой реакции велика. Процент ошибок не превышает 2-3.

Установление поздних сроков беременности

Вышеперечисленные признаки беременности, относящиеся к распознаванию ее в ранних сроках, остаются характерными и для более поздних сроков, но, кроме них, сюда присоединяется еще ряд других, вполне достоверных признаков беременности, исходящих от растущего плода.

Изменения со стороны молочных желез продолжаются. Последние еще больше увеличиваются, прощупываются уве-личенные дольки их. Количество пигмента возрастает. Число монтгомеровых желез увеличивается. Молозиво выделяется в большем количестве. Отложения пигмента белой линии и на лице в виде так называемых пятен беременности усиливаются.

Обнаруживается наличие на животе так называемых полос беременных - стрии, которые бывают выражены с VIII лунного месяца и остаются после родов на всю жизнь в числе одного из признаков бывшей беременности.

Во вторую половину беременности становится заметным увеличение живота, набухание варикозных венозных узлов на ногах, на наружных половых органах и около прямой кишки как результат затрудненного оттока крови.

С 4-6 месяцев можно слышать маточный шум, а несколько позже - сердцебиение плода.

В соответствии с увеличением и ростом матки изменяется ее объем, конфигурация и высота стояния дна матки.

Высота стояния дна матки с конца IV месяца, когда дно выходит из таза, легко определяется путем ощупывания и может быть измерена.

До этого срока ощупывание через брюшные стенки не позволяет точно судить о сроке беременности и срок этот можно установить точнее при помощи двойного - наружного и внутреннего исследования.

Для суждения о сроках беременности по величине растущей матки главным критерием служит высота стояния дна ее над симфизом.

К концу I месяца, считая с первого дня бывшей в последний раз менструации, определить ясное увеличение матки большинстве случаев не удается, так как яйцо в это время невелико.

К концу II месяца матка принимает шарообразную форму, величина стояния ее дна над симфизов 4 см.

В конце III месяца матка выполняет всю полость малого таза, высота стояния ее дна над симфизом 12 см.

К концу IV месяца матка выходит из полости малого таза и дно ее стоит на три поперечных пальца над верхним краем симфиза.

Измеряя высоту стояния дна матки над лоном в сантиметрах, как это принято в большинстве наших акушерско-гинекологических учреждений, лучше вести подсчет срока беременности по месяцам, но более уточненно - по неделям.

К концу V месяца дно матки стоит посередине между пупком и лобком.

К концу VI месяца оно стоит на уровне пупка (или к концу 24 недели на 22-24 см над лоном).

К концу VII месяца - на 2-3 пальца над пупком (или к концу 28 недели на 28 см).

К концу VIII месяца дно матки расположено между пупком и мечевидным отростком (или на 30-32 см над лобком).

К концу IX месяца беременности дно матки достигает высшей точки - мечевидного отростка (или к концу 36 недели стоит на 36 см над лобком).

В конце X месяца беременности дно матки опускается уровень VIII месяца; при 40 неделях высота дна над лобком 32 см.

При оценке сроков беременности одного критерия стояния дна матки недостаточно: должны быть приняты в расчет окружность живота, величина матки, подвижность, консистенция/размер головки плода, положение его, количество вод, многоплодие, состояние шейки матки, шеечного канала и предлежащей части, характер сердцебиения и пр., если производилось внутреннее исследование.

При установлении ранних и поздних сроков беременности возникают следующие вопросы: 1) Существует ли в данном случае беременность. Если существует, то первая или повторная? 2) Срок беременности и предполагаемое время родов? 3) Жив ли плод, его положение и величина? 4) Одноплодная или многоплодная беременность? 5) Состояние родовых путей — форма, величина таза? 6) Имеются ли какие-либо осложнения беременности со стороны половых органов или других органов и систем?

Из вышеизложенного вытекает, что беременность в первые месяцы может быть определена при помощи физических методов исследования лишь с известной вероятностью, при помощи, же биологической реакции по Ашгейму, Цондеку и Фридману - с достоверностью уже в самые ранние сроки после зачатия, до V месяца включительно.

Со второй половины беременности при наличии достоверных признаков со стороны плода (сердцебиение, определение частей плода, движения его, рентгенограмма) наличие беременности и ее срок можно установить точно. С помощью рентгенограммы, применяя особую технику по Эльдигу, по Дженсону, можно установить беременность уже на II и III месяце. Ошибки в связи с установлением срока в первую половину беременности, особенно до 2 месяцев, встречаются нередко. При этом увеличение матки, симулирующее беременность, наблюдается и при опухолях, при застойном набухании матки, при особых заболеваниях, именуемых метропатиями; иногда беременность могут смешивать также с предменструальным набуханием матки.

Ошибки при определении срока беременности, времени дородового отпуска, т. е. определении 32-недельной беременности, времени наступления родов

С 1-го апреля 1956 года продолжительность отпуска по беременности удлинена и определена 112 днями, а именно 56 дней до родов, начиная с 32-й недели беременности, и 56 дней после родов. В случаях патологических родов послеродовый отпуск удлиняется до 70 дней.

Ошибки в определении этих дат, в частности времени дородового отпуска, зависят от ряда погрешностей организационного характера и от неправильной методики исследования беременной.

В этом отношении ошибки возможны: 1) при позднем обращении беременной к врачу в консультацию; 2) в случае переношенной беременности; 3) при отсутствии точных данных о времени последней менструации и времени первого шевеления плода; в этом случае начало беременности можно исчислять как от первого, так и от последнего дня последней менструации; 4) при отсутствии динамического наблюдения весьма важно, чтобы беременная в течение беременности посетила консультацию не менее 6-8 раз: регулярное и точное наблюдение за индексами роста матки, за состоянием и развитием плода по методу А. В. Рудакова при учете всех клинических данных резко снижает процент ошибок.

Отклонение от установленной продолжительности дородового отпуска не свыше +10 дней, т. е. в ту или в другую сторону, при преждевременных родах., не следует считать ошибкой, но, повторяем, при условии, что условное отклонение укладывается в рамки от 0 до 11 дней.

В целях диагностики пользуются в первой половине и другими многочисленными признаками, причем ценность каждого из них относительна. К таким признакам относится признак Гегара - размягчение в области шейки, признак Пискачека асимметрия в области рогов матки в соответствии с прикреплением яйца. Некоторые считают возможным базироваться на очень тонком признаке - наличии желтого тела в яичнике, которое иногда удается прощупать при бимануальном исследовании.

Как уже выше указывалось, более объективным методом распознавания для ранних сроков является биологическая реакция, дающая самый правильный ответ при начальных сроках беременности до 3 месяцев включительно.