Гипертоническая болезнь и беременность

Сочетание гипертонической болезни и беременности наблюдается довольно часто. По данным отечественных и зарубежных авторов, гипертоническая болезнь наблюдается в 1–3,8% случаев и составляет от 11 до 25% среди всех беременных с артериальной гипертонией. Верхним пределом нормального артериального давления большинство авторов считают 135/85 мм рт. ст. Превышение этого уровня надо расценивать как гипертензию. Следует помнить о возможности регионарной гипертензии, при которой отмечается повышение только височного давления.

Диагноз гипертонической болезни во время беременности может представлять известные трудности в связи с тем, что артериальная гипертония – основной симптом позднего токсикоза – может наблюдаться при хронических нефритах, некоторых эндокринных и других расстройствах.

Главное отличие гипертонической болезни от позднего токсикоза – повышенное давление до беременности или с первых недель ее. Но женщина могла до беременности не измерять давления. Кроме того, благодаря гипотензивному действию самой беременности, прежде повышенное артериальное давление в ранние сроки беременности могло оказаться нормальным. Поэтому новое повышение этого давления во второй половине беременности будет создавать картину позднего токсикоза.

Для правильного диагноза в этих случаях имеют значение характерные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, свидетельствующие о длительном повышении кровяного давления в большом круге кровообращения – гипертрофия левого желудочка, смещение сердечного толчка, акцент II тона на аорте, нередко с металлическим оттенком, явления недостаточности миокарда, раздвоение I тона и даже ритм галопа. При электрокардиографическом исследовании часто отмечается левограмма, дистрофические изменения миокарда.

Несколько различен и возраст беременных: более молодой при поздних токсикозах и более пожилой при гипертонической болезни (обычно старше 30 лет). Иногда правильный диагноз может быть поставлен после окончания беременности, когда кровяное давление продолжает оставаться высоким. Течение и исход беременности определяются стадией гипертонической болезни и различными осложнениями, характерными для нее. Различают три стадии этого заболевания.

Для I стадии болезни (нейрогенной – по Г. Ф. Лангу, функциональной – по   Н.   Д.  Стражеско)    характерно   неустойчивое повышение давления при транзиторной ее фазе, сменяющееся периодами нормального давления. Изменения со стороны сердечнососудистой системы и почек обычно отсутствуют, но у большинства больных отмечается сужение сосудов глазного дна.

При II стадии болезни (переходной – по Г. Ф. Лангу, органической – по Н. Д. Стражеско) наблюдается уже стойкое повышение артериального давления, хотя значительные колебания его могут быть и в этой стадии, однако снижение давления не доходит до нормального уровня. А. Л. Мясников делит эту стадию на две фазы: А – неустойчивую, или лабильную, и В – стабильную. В переходной стадии обычно определяются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до нарушения кровообращения, стенокардии, инфарктов миокарда. Могут наблюдаться изменения со стороны почек – небольшое количество белка в моче, микрогематурия. Суточный диурез обычно не изменен. Изменения глазного дна более выражены: появляются симптомы Гвиста, Салюс I и II, симптом медной проволоки. Беременные часто жалуются на некоторые нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами. Головные боли, тяжесть в голове и головокружения носят более стойкий характер. Эти изменения особенно выражены в фазе В.

При III стадии (нефрогенной -– по Г. Ф. Лангу, дистрофической – по Н. Д. Стражеско) кровяное давление, особенно диастолическое, стойко держится на высоких цифрах, выражены явления почечной недостаточности и тяжелые изменения со стороны ряда органов и систем (сердца, центральной нервной системы, почек, печени). Эта стадия гипертонической болезни является безусловным противопоказанием для продолжения беременности.

Беременность при I стадии гипертонической болезни обычно может быть доведена до благополучного конца, хотя и в этой стадии могут наблюдаться тяжелые осложнения в связи с присоединением позднего токсикоза. Вопрос о возможности сохранения беременности при II стадии заболевания, особенно в фазе В, должен обсуждаться в каждом конкретном случае отдельно после предварительной госпитализации беременной для исследования функционального состояния почек, сердечно-сосудистой системы, капилляров.

Наиболее частое осложнение беременности у женщин с гипертонической болезнью – поздний токсикоз. По данным О. Ф. Матвеевой, он развивается более чем у половины беременных. По данным Киевского научно-исследовательского института педиатрии, акушерства и гинекологии, при II стадии гипертонической болезни токсикоз беременности отмечается у 85% беременных. О присоединении позднего токсикоза свидетельствуют появление белка в моче, отеки, ухудшение картины глазного дна и дальнейшее повышение артериального давления. Присоединение позднего токсикоза в относительно ранние сроки беременности представляет большую угрозу для матери и плода, и если не удается уменьшить явления токсикоза, следует прервать беременность. Показаниями для досрочного прерывания беременности в поздние ее сроки, помимо тяжелого токсикоза и угрозы для жизни плода, могут служить тяжелые осложнения гипертонической болезни, из которых наибольшую опасность представляют гипертонические кризы, острая гипертоническая энцефалопатия, возникающая в связи с повышением внутричерепного давления. Гипертоническая энцефалопатия проявляется сильной головной болью, нарушением зрения, значительным повышением давления и может закончиться появлением судорог, напоминающих приступы эклампсии, и кровоизлиянием в мозг.

Все же подавляющее большинство беременных женщин с гипертонической болезнью хорошо адаптируются к имеющемуся повышению давления, иногда даже предъявляют мало жалоб и при отсутствии осложнений благополучно переносят родовой акт. Кроме энцефалопатии, угрожающими симптомами являются кровоизлияния на глазном дне, отслойка сетчатки и преждевременная отслойка плаценты. В этих случаях также показано немедленное родоразрешение.

Лечение

При наличии гипертонической болезни женщина в течение всей беременности должна находиться под строгим врачебным наблюдением не только акушера, но и терапевта. И при повышении давления выше обычного для нее уровня или при появлении каких-либо осложнений беременную немедленно госпитализируют на профилактическую койку.

Женщин с гипертонической болезнью необходимо госпитализировать также в начале беременности, при первом обращении больной в консультацию, для решения вопроса о возможности продолжения беременности, так как только в стационарных условиях можно установить стадию заболевания и степень нарушения функции различных органов.

Лечение беременных с гипертонической болезнью должно заключаться в создании физического и эмоционального покоя, организации надлежащего питания и применении различных медикаментозных средств. При гипертонической болезни I стадии только при одном соблюдении лечебно-профилактического режима может нормализоваться давление. Если беременность осложняется поздним токсикозом, необходимо исключить из пищи поваренную соль и ограничить употребление жидкости.

В Киевском научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии разработана специальная диета для беременных с гипертонической болезнью. Она отличается высоким содержанием метионина, холина, тирозина, ограничением животного жира, увеличенным содержанием водорастворимых витаминов, солей калия и магния. В диету включена специальная пищевая надбавка с целью нормализации обменных процессов и борьбы с гипоксией. В пищевую надбавку входят 150 г изюма, 200 мл отвара шиповника на пшеничных отрубях, 100 мл гидролизата казеина, кислородная пенка, белок одного яйца, 200 мл яблочного сока, через которые пропускается кислород со скоростью 3–4 л в 1 мин. Большое значение имеет вливание глюкозы, повышающей резистентность тканей к гипоксии и легко диффундирующей к плоду (назначается в виде 40% раствора внутривенно по 40–80 мл). Показаны витамины С и Р.

Из медикаментов, в зависимости от тяжести клинических проявлений и степени повышения артериального давления, вначале можно ограничиться назначением седативных средств (бромидов), затем перейти к сосудорасширяющим и спазмолитикам. Широкое применение получил дибазол (1% или 2% раствор по 1–2 мл внутримышечно вместе с платифиллином (0,2% раствор по 1 мл 2 раза в день), папаверин (1–2% раствор по 1–2 мл внутримышечно). Весьма эффективны препараты раувольфии (резерпин, гендон, раунатин, серпазил), пригодные для длительного применения. Можно использовать депрессии и ряд других спазмолитических и гипотензивных препаратов.

В случаях стойкого повышения кровяного давления следует использовать ганглиоблокаторы – гексоний, бензогексоний; хорошие результаты дает пирилен, который дают сначала по 0,0025 г (2,5 мг = 1/2 таблетки) и при хорошей переносимости увеличивают разовую дозу до 0,005 г (1 таблетка) 3–4 раза в сутки. Магния сульфат при гипертонической болезни показан при наслоении позднего токсикоза и возникновении гипертонического криза одновременно с применением отвлекающих средств (банки вдоль позвоночника, горчичники на затылок, пиявки на сосцевидные отростки).

При появлении отеков хорошие результаты дает гипотиазид, применяемый в дозах по 25–50 мг 2 раза в день в течение 3–4 дней совместно с препаратами калия.

Для улучшения состояния отстающего в развитии внутриутробного плода при стойком падении эстриола показано применение эстрогенов. Назначают фолликулин по 10 000 ед. 1 раз в день в течение недели под контролем баланса эстрогенов. Затем дают 5 мг прогестерона. После перерыва эстрогены можно назначить повторно. Такая терапия в ряде случаев помогает выиграть время (2–3 нед) и сохранить жизнеспособность плода.