Электростимуляция - механизм действия, аппаратура, показания и противопоказания

Электростимуляция - применение электрического тока с целью возбуждения или усиления деятельности определенных органов и систем. Используются постоянные импульсные токи с разной формой импульсов - прямоугольной, экспоненциальной, полусинусоидальной - при длительности от 1 до 300 мс и моделирования их в серии различной частоты и длительности при интенсивности до 50 мА; применяются также СМТ. Наиболее хорошо изучена и наиболее часто используется электростимуляция двигательных нервов и мышц. В меньшей степени проводится стимуляция деятельности внутренних органов.

Механизм действия

Выше отмечалось, что поперечнополосатая мышца, возбудившись в момент замыкания тока, сейчас же расслабляется, несмотря на продолжающееся прохождение через нее тока. Для исключения непроизводительного в отношении двигательного эффекта, но очень неприятного раздражающего действия электрический ток для вызывания двигательных реакций применяют в виде отдельных коротких порций — импульсов (рис. 34). Длительность их при применении в электродиагностике и электростимуляции в зависимости от состоянии тканей может быть различной. Для возбуждения быстро реагирующих структур применяют короткие импульсы. Для структур, в которых процессы возбуждения развиваются медленно (гладкие мышечные волокна, мышцы с нарушенной иннервацией), применяют импульсы тока большой продолжительности — до 300-500 мс.

Рис. 34. Графическое изображение импульсов тока различной формы — одиночных и их серий. а — прямоугольные; б — экспоненциальные; в — треугольные; г — полусинусоидальные.

Для получения двигательной реакции поперечнополосатых мышц необходимо быстрое включение или выключение тока.

Плавное увеличение тока не приводит к двигательному эффекту. Это положение справедливо только по отношению к здоровым поперечнополосатым мышцам и их нервам, обладающим большой адаптационной способностью. При плавном увеличении тока в клетках развиваются процессы, направленные нейтрализацию или уменьшение действия внешнего фактора. При этом повышается проницаемость клеточных оболочек, уменьшается разность концентраций ионов у клеточной оболочки и как следствие — реакция на воздействие. Медленно реагирующие структуры, такие, как гладкие мышечные волокна и поперечнополосатые мышцы с нарушенной иннервацией,  обладают большой адаптационной способностью. Для возбуждения таких структур применяют плавно нарастающий ток в импульсах большой длительности (рис. 34, б), тем самым уменьшается раздражающее действие тока на чувствительную сферу. Импульсы с такой формой называют экспоненциальными, а в странах с английским языком — прогрессивными. Близки к ним по своему действию импульсы треугольной формы (рис. 34,в) одинаковой длительности. Импульсы, которые получают в результате выпрямления синусоидального тока, называют полусинусоидальными. Отдельные импульсы всех перечисленных форм при воздействии на двигательный нерв или мышцу вызывают одиночные подергивания мышцы, а при действии серии часто следующих импульсов — тетаническое сокращение мышц с ненарушенной иннервацией.

Лечебное действие

Электрический ток изменяет концентрацию тканевых ионов у клеточной оболочки и, изменяя ее проницаемость, действует по типу естественных биотоков. В связи с этим он является наиболее универсальным раздражителем для всех возбудимых тканей, в том числе для двигательных нервов и мышц. Как уже отмечалось, двигательное возбуждение ведет к усилению притока крови к возбуждаемым мышцам, к интенсификации обменных процессов, активизации пластических биосинтетических процессов, синтеза нуклеиновых кислот, в том числе РНК. Однако дело не ограничивается усилением местного метаболизма. В результате стимуляции мышечной деятельности и усиливающейся афферентации с мыши в центральную нервную систему в больших пирамидных клетках увеличивается количество ДНК, возрастает их плоидность. Это свидетельствует о повышении функционального уровня центральной нервной системы. В крови повышается содержание соматотропного гормона, иммунореактивного инсулина и С-пептида.

Стимулирование мышечных элементов многих внутренних органов также ведет к улучшению их деятельности и уменьшению имеющихся патологических проявлений. Следует отметить благоприятное влияние стимуляции мышечной деятельности на венозное кровообращение и лимфоток. Перечисленные выше механизмы биологического действия электростимуляции обусловили широкое применение ее с профилактической и лечебной целью. Прежде всего следует подчеркнуть целесообразность ee применения с профилактической целью в двух совершенно различных областях. Во-первых, для профилактики развития атрофии мышц при вынужденной иммобилизации конечностей и при гипокинезии, обусловленной другими причинами. Как показали экспериментальные исследования, применение электростимуляции в условиях гипокинезии предупреждает или значительно уменьшает развитие атрофии мышц, уменьшение количества РНК в мышцах, стимулирует кортикоидную функцию коры надпочечников, ведет к повышению уровня кортикостерона в различных тканях, активизирует процессы тканевого дыхания, усиливает пониженные при гипокинезии анаболические процессы. Электростимуляция мышц не только предупреждает развитие атрофии мышц, но активизирует гормональную регуляцию и обменные процессы во всем организме. Для получения перечисленных выше эффектов целесообразна стимуляция больших групп мышц (ягодичные, брюшные, мышцы пояса верхних конечностей) синусоидальными модулированными токами. В зависимости от степени гипокинезии воздействия целесообразно проводить ежедневно или через день по 20 мин на группу мышц, не более 2 групп в день при II РР и длительности посылок и пауз по 2-4 с.

Вторая область профилактического применения электростимуляции — предупреждение послеоперационных флеботромбозов. Для профилактики рекомендуется применение в течение первых суток электростимуляции икроножных мышц, которая увеличивает скорость замедленного венозного кровотока почти в два раза. Стимуляция проводится в течение 10-15 мин каждого часа в течение 12-24 ч или до тех пор, пока у больного не появится возможность выполнять произвольные сокращения. Для такой стимуляции более всего подходит СМТ, не вызывающий раздражения кожных покровов. Электроды располагают по наружной и внутренней поверхности икроножных мышц, применяют II РР при длительности посылок тока 1 с, а пауз — 2 с в течение 15 мин ежечасно.

С лечебной целью электростимуляцию наиболее часто применяют при повреждении двигательных нервов. Такие повреждения в связи с прекращением деятельности нерва и трофической иннервации мышцы ведут к быстрой атрофии, которая ко времени реиннервации, осуществляющейся естественным путем или с помощью нейрохирургов, настолько сильно развивается, что функцию мышцы трудно восстановить. Электростимуляцию проводят с целью предупреждения атрофии мышц с нарушенной иннервацией для поддержания их питания и работоспособности. Конечно, между гипокинезией, когда иннервация не нарушена, и повреждением двигательного нерва имеются большие различия. Признано, что электростимуляцию мышц с нарушенной иннервацией нужно начинать как можно раньше, ибо атрофия, которая развивается до электростимуляции обычно не корригируется. При интактном двигательном нерве для электростимуляции следует применять ток с наименьшим раздражающим действием (например, синусоидальный модулированный).

Прежде чем проводить электростимуляцию мышц с нарушенной иннервацией, необходимо произвести электродиагностику. Она необходима для того, чтобы осуществлять электростимуляцию в соответствии с главным требованием любого лечения— достичь максимального успеха при наименьшем раздражающем и повреждающем действии. Прежде всего необходимо выяснить, имеется ли полная реакция перерождения нерва, т. е. полный анатомический или функциональный перерыв нерва, или частичное повреждение его. При частичной реакции перерождения нерва стимуляцию мышцы нужно проводить через нерв. При отсутствии возбудительности нерва приходится ограничиваться стимуляцией непосредственно мышцы. В том и в другом случае в процессе электродиагностики нужно выбрать такие параметры тока, которые позволили бы проводить стимуляцию более физиологичными, а следовательно, и более эффективными тетаническими сокращениями мышцы. Только в том случае, если самые длинные импульсы (40 мс) не вызывают тетануса (а нужно стремиться применять самые короткие), как крайнюю меру проводят стимуляцию одиночными, по возможности более короткими импульсами гальванического тока.

Для стимуляции мышц денервированных и иннервируемых частично перерожденным нервом наиболее адекватным является экспоненциальная форма импульсов. Стимулировать мышцу нужно из растянутого исходного состояния, чтобы под влиянием тока она имела возможность сокращаться. При частичной реакции перерождения меньший электрод размером от 1 до 4 см2 (в зависимости от величины мышцы) располагают на двигательной ее точке. При этом нужно иметь в виду, что при частичной реакции перерождения эта точка часто смещается к периферии. Второй электрод большего размера (100-150 см2) помещают на соответствующем этому нерву сегменте спинного мозга.

При полной реакции перерождения в связи с отсутствием функции нерва оба электрода располагают в пределах стимулируемой мышцы таким образом, чтобы возбуждением охватывалась вся мышца. Для этого один электрод располагают в области брюшка мышцы, а второй — у места перехода ее в сухожилие. Во всех случаях сокращение мышцы должно чередоваться с паузами. Соотношение действия тока и времени отдыха в зависимости от состояния мышцы должно быть 1:2-1:4. Режим стимуляции должен определяться функциональным состоянием мышцы. При очень ослабленной мышце стимуляция не должна вызывать утомления ее. Стимуляцию таких мыши нужно проводить в течение очень короткого времени — 2-3мин,  с большими интервалами — 3 раза в течение 30 мин. По-видимому, электростимуляцию вообще целесообразнее проводить не один, а несколько раз в день, не вызывая при каждой процедуре утомления мышцы.

Длительность стимуляции окрепшей мышцы может быть доведена до 15-20 мин с небольшим 2-3-минутными перерывами в середине процедуры. Интенсивность тока также должна определяться состоянием мышцы. При очень ослабленной мышце не нужно добиваться отчетливых сокращений. Однако по мере укрепления мышцы и адаптации к току интенсивность его должна быть достаточной для вызывания хороших отчетливых сокращений, так как малые интенсивности не обеспечивают заветного успеха. Стимулировать мышцы с нарушенной иннервацией нужно ежедневно и в течение длительного времени до наступления реиннервации, делая при этом перерывы. Они особенно необходимы при применении постоянного импульсного тока, вызывающего при длительном применении раздражение кожных покровов. При осуществлении электростимуляции в речение длительного времени необходимо периодически проводить электродиагностику, определяя адекватность применяемых параметров тока и при необходимости вносить их корректировку.

При проведении электростимуляций ослабленных мышц необходимо, чтобы больной в течение процедуры периодически сочетал действие тока со своими волевыми усилиями, направленными на выполнение сокращения мышцы. При необходимости на первых порах ослабленным мышцам нужно оказывать помощь путем облегчения положением тела или с помощью подтягивания, например, стопы или голени резиновым бинтом. По мере увеличения объема движений и силы мышцы следует вводить дополнительную нагрузку в виде преодоления тяжести или сопротивления пружины или резины. В таких условиях участие волевых усилий больного также необходимо.

Особое внимание следует уделять стимуляции мимических мышц при их парезе или параличе вследствие неврита лицевого нерва. Это заболевание характеризуется тем, что оно само по себе нередко оставляет в качестве осложнения контрактуру мимических мышц, обезображивающую лицо. Неосторожность применения различных манипуляций, таких, как массаж, интенсивная электростимуляция и другие контактные процедуры, предъявляющие к нежным, лишенным нормальной трофики мышцам повышенные требования, по-видимому, еще в большей степени нарушают их трофику и ведут к замещению мышечных волокон соединительной тканью. Учитывая это обстоятельство, некоторые врачи вообще отказываются от электростимуляции. Эта позиция также неверна. Нам неоднократно приходилось наблюдать такие случаи пареза мимических мышц, когда длительное лечение различными средствами не приводило ни к каким сдвигам в состоянии мышц. Применение в таких случаях нескольких электростимуляций являлись толчком к значительному сдвигу в клинической картине заболевания. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что электрическую стимуляцию при парезе мимических мышц проводить нужно, но с учетом существующих противопоказаний и с большой осторожностью.

Не следует спешить с электростимуляцией, так же как и с другими методами контактной электротерапии. Об электростимуляции следует думать только после четырех недель от начала заболевания, когда завершается воспалительный процесс в будет видно, как идет восстановление функций мышц. Во многих случаях при легком течении заболевания в течение этого срока наступает полное или близкое к нему восстановление функции мышц и внешнего вида лица. Если восстановление осуществляется успешно, применять электростимуляцию не нужно если к этому сроку динамики нет или она незначительна, следует провести классическую электродиагностику, При этом нужно очень тщательно выявлять признаки развивающейся контрактуры мышц. Прежде всего это касается появления содружественных сокращений, заключающихся в том, что при вызывании сокращения одной мышцы, например круговой мышцы рта, вместе с ней сокращается другая, в данном примере круговая мышца глаза. Электростимуляция в таких случаях, как правило, противопоказана. При длительном отсутствии динамики и нерезко выраженной, не прогрессирующей контрактуре несколько легких стимуляций (4-5, 1-2 раза в неделю) могут быть проведены как исключение.

Не следует проводить электростимуляцию при резко повышенной электровозбудимости, выраженных непроизвольных сокращениях мышц. При отсутствии перечисленных явлений электростимуляцию следует проводить ручным электродом, с кнопочным прерывателем, укрепив пластинчатый электрод размером 60-70 см2 на шейном отделе позвоночника. При этом нужно стремиться вызывать тетанические сокращения с достаточным отдыхом между ними (соотношение 1:2, 1:3). В зависимости от состояния иннервации выполняют от 5 до 20 сокращений с каждой мышцы. Процедуры проводят не чаще двух раз в неделю в течение 1-2 мес. При появлении начинающихся признаков контрактуры электростимуляцию нужно прекратить и при отсутствии противопоказаний проводить грязелечение или другой вид теплолечения. Одним из важнейших условий лечения больных с парезом мимической мускулатуры является систематическое проведение лечебной гимнастики. Электролечение с воздействием на шейные симпатические узлы и воротниковую зону можно проводить с самого начала заболевания.

Значительным достижением является разработка методов электростимуляции мышц при спастических параличах. Вследствие повышенного тонуса спастических мышц и высокой рефлекторной возбудимости электростимуляция до этого считалась противопоказанной. В настоящее время при спастических параличах применяют с дальнейшей разработкой и у совершенствованием два способа электростимуляции. Один из них заключается в попеременном воздействии одним из сдвоенных коротких импульсов (0,1-0,3 мс) на эластичную мышцу, его второй - на мышцу антагонист. Основной смысл этой методики заключается в том, чтобы во время расслабления спастической мышцы и понижения ее возбудимости после сильного одиночного сокращения (подергивания) в результате действия импульса вторым импульсом через 100 мс вызвать такое же сокращение мышцы-антагониста. Такие циклы повторяются каждую одну или 1,5 с (частота их от 0,66 до 1 Гц). Вариантом этого способа является метод, в котором после сокращения спастической мышцы одиночным импульсом производят теганическое сокращение мышцы-антагониста воздействием серии импульсов.

Введение в лечебную практику СМТ, не оказывающих сильного раздражающего действия, позволило с успехом применять их при спастических парезах не только у взрослых, но и у детей. Отсутствие раздражающего влияния и широкая возможность регулирования характера и интенсивности воздействия СМТ позволяют избегать иррадиации возбуждения и усиления спастичности. Эти токи улучшают кровообращение, трофику и функциональное состояние не только мышц, но и центральной нервной системы. При детских церебральных параличах воздействия проводят паравертебрально в сегментарных шенно-грудной или нижнегрудной-верхнепоясничной зонах в зависимости от локализации паралича и на ослабленные мышцы пораженных конечностей.

Для снижения тонуса ригидных мышц при гиперкинетической форме паралича воздействуют сначала на нижнегрудной верхнепоясничный отделы по описанной методике. Через 3-4 мин воздействуют на мышцы-антагонисты спастичным (разгибатель кисти, стопы и др.). На одну из них помещают электрод размером 4-6Х6-9, а второй электрод несколько меньших размеров (4x6 см) устанавливают на тыле кисти или стопы. Воздействие проводят IV РР при частоте модуляции 70 Гц, глубине ее 75%, длительности посылок по 1 с. При симметрично расположенной патологии одинаковой выраженности возможно применение раздвоенных электродов. Сила тока доводится до появления ощущений легкой вибрации. Процедуры проводят ежедневно по 10 мин. Курс включает 10 процедур. После 10-дневного перерыва курс лечения повторяют.

При спастических параличах у взрослых воздействия СМТ проводят в основном на мышцы-антагонисты спастичным. Применяют II и III РР, выбирая такую частоту модуляции, которая вызывала бы хорошее сокращение и не усиливала бы спастичности. При резко выраженной спастичности назначают частоту модуляции 150 Гц. Первые 7-10 процедур проводят при интенсивности тока, вызывающей минимальные сокращения.

В последующем ее увеличивают. Воздействия продолжительностью 2-3 с повторяют 2-3 раза с такими же интервалами. Курс лечения включает 20-40 процедур, проводимых ежедневно. Эффективность электростимуляции при спастических парезах в значительной степени определяется временем, прошедшим от начала заболевания.

Электростимуляция получает все большее и большее применение с целью нормализации или улучшения патологически измененной деятельности различных органов и систем. В частности, для улучшения запирательной функции кардии при рефлюкс-эозофагите применяют воздействие СМТ с поперечным расположением электродов в области надчревия и на спине. Применяют II РР при частоте модуляции 20-30 Гц длительностью посылок и пауз по 5 с. Процедуру проводят в течение 10 мин ежедневно или через день с силой тока, вызывающей выраженные ощущения вибрации и легкие сокращения брюшной стенки. Курс лечения включает до 15 процедур.

При гипотонически-гипокинезической дискинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря при отсутствии камней применяют импульсные токи низкой частоты в режиме электростимуляции. СМТ назначают при II РР, частоте модуляций 20 Гц, глубине ее 75-100%, длительности посылок тока и пауз по 5 с. Применяют также экспоненциальные токи при длительности импульсов тока 30-40 мс и частоте сокращений 8 в 1 мин. Нередко используют однополупериодный волновой (диадинамический) ток при расположении одного электрода размером 12X8 см в правом подреберье ближе к средней линии и второго размером 15X10 см справа в подлопаточной области. Силу тока доводят до умеренного сокращения мышц брюшной стенки. Процедуры длительностью 10 мин проводят через день. На курс лечения — до 15 процедур с повторением его через месяц.

Для более раннего восстановления моторной функции кишечника через 18-24 ч после полостных операций, операций на матке и придатках проводят воздействие с применением полостных (ректального или дуоденального) электродов и второго — пластинчатого размером 8-10X12-15 см, помещаемого на кожу живота. Воздействия осуществляют СМТ при II РР, частоте модуляции 30 Гц, глубине ее 75-100%. Длительность посылок и пауз составляет по 5 с при силе тока 10-15 мА. Воздействуют в течение 1-1,5 ч. Те же параметры, но при большей интенсивности тока — 25-30 мА при наружном применении обоих электродов обеспечивают несколько меньшую эффективность. При наружном применении электродов анода в пояснично-крестцовой области, катода на брюшной стенке (над слепой или сигмовидной кишкой) возможно применение экспоненциальных токов при длительности импульсов 30-40 мс, по 8 сокращений в 1 мин. Используют также однополупериодный волновой ток при интенсивности с выраженными, но безболезненными ощущениями вибрации под электродами. Воздействия проводят по 10-15 мин с таким же перерывами в течение нескольких часов.

При атонических запорах применяют воздействия СМТ при I РР, частоте модуляции 30 Гц, глубине ее 100%, длительности посылок тока и пауз по 5 с. Экспоненциальные токи назначают с длительностью импульсов 30-40 мс при частоте сокращений 8 в 1 мин. Однополупериодный волновой диадинамический ток используют при расположении одного электрода размером 15X10 см, соединяемого при постоянных токах с положительным полюсом, на поясничной области, а второго электрода размером 5-6X10-12 см, соединяемого с отрицательным полюсом,— на брюшной стенке в области проекции слепой кишки. Через 10-15 мин воздействуют на такое же время в области проекции сигмовидной кишки. Применяют интенсивность тока, вызывающую сокращения мышц брюшной стенки. Процедуры по 20-30 мин проводят через день. Общее количество их в курсе лечения составляет 10-20. Более эффективно применение СМТ при проведении второй половины процедуры с применением ректального электрода. Силу тока при этом доводят до 25-30 мА.

С целью усиления и нормализации слабой родовой деятельности применяют экспоненциальные токи с длительностью импульсов 30 мс при фиксации одного электрода-зажима с разновеликими браншами на шейке матки. Одну из бранш с электродом вводят в область внутреннего маточного зева, а пластинчатый электрод размером около 10X15 см размещают на пояснично-крестцовую область. Воздействия такими токами интенсивностью от 12 до 25 мА при регулярных, но коротких и малоинтенсивных схватках проводят одновременно с ними. При частых, но слабых схватках воздействие током осуществляют во время каждой второй или третьей схватки. При редких и малоинтенсивных схватках воздействие током проводят во время схваток и в промежутках между ними. Стимуляцию родовой деятельности проводят в среднем в течение 17г ч. При таком же расположении электродов и такой же временной расстановке для стимуляции слабой родовой деятельности с успехом могут быть использованы и СМТ при I РР, частоте модуляции 30 Гц, глубине ее 100%.

Для стимуляции функциональной активности маточных труб наибольшую эффективность обеспечивает применение СМТ при эндоцервикально-крестцовом в сравнении с вагинально-крестцовым и брюшно-крестцовым расположением электродов. Применяют II РР, частоту модуляции 30 Гц, глубину ее 100%, длительность посылок тока и пауз по 5 с при силе тока 14-20 мА.

Для профилактики гипотонических кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, после катетеризации мочевого пузыря пластинчатый электрод размером 10X6 см помещают в крестцовой области. Второй электрод в виде зажима с разновеликими браншами в асептических условиях фиксируют на передней губе матки таким образом, чтобы длинная бранша с электродом заходила за внутренний маточный зев. Воздействие проводят экспоненциальным током с длительностью импульсов 30 мс в течение 1/2 мин. Их повторяют с такими же интервалами до появления признаков отделения плаценты при силе тока 10-20 мА. В раннем послеродовом периоде после рождения последа воздействие проводят 2-5 раз при таких же параметрах в зависимости от тонуса матки и величины кровопотери. При описанных условиях вместо экспоненциального может быть применен синусоидальный модулированный ток при I РР, частоте модуляции 30 Гц, глубине ее 100%.

Для стимуляции двигательной активности мочеточников с целью выведения камней при величине их до 1 см применяют воздействия СМТ токами при II РР, частоте модуляции 30 Гц, глубине ее 100%, длительности посылок тока и пауз по 5 с. Интенсивность тока доводят до сильных сокращений брюшной стенки (12-50 мА). При локализации конкремента в верхней трети мочеточника один электрод размером 3x4 см устанавливают над проекцией почечной лоханки, второй размером 10х15 см — гипогастральной области. При локализации конкремента и средней трети мочеточиника применяют две локализации электродов. В течение первых 10 мин используют описанную выше методику. В течение последующих 10 мин меньший электрод помещают над лонным сочленением и области проекции мочеточника (электрод вдавливают пальцем вглубь), а второй располагают на спине против первого. При локализации конкремента и нижнем отделе мочеточника меньший электрод устанавливают на брюшной стенке, как только что описывалось, второй — на спине. До стимуляции больной выпивает до 1 л воды для повышения функции почек. В этот же период проводят тепловое  воздействие на область мочеточника (индуктотермией или дециметровыми волнами) с целью снятия возможного спазма и для снижения тонуса мочеточников.

При функциональном недержании мочи у женщин и ночном недержании мочи у детей применяют СМТ при II РР, частоте модуляции 50-100 Гц, глубине ее 75-100%, длительности посылок тока и пауз по 6 с. Процедуры проводят по 8-15 мин через день, до 15 на курс лечения. Один из электродов размером 2-4x2-4 см располагают возможно ближе к сфинктеру мочевого пузыря, второй (размером 12X8 см)—на области  крестца. Для этой же цели может быть использован двухполупериодный волновой ток. Интенсивность воздействия должна соответствовать выраженным, но безболезненным тянущим ощущениям в области сфинктера мочевого пузыря. Применение вагинальных электродов у женщин, позволяющих более концентрированно воздействовать токами на сфинктер, обеспечивает большую эффективность лечения. При использовании диадинамических токов такой электрод должен быть защищен гидрофильной прокладкой.

СМТ применяют и при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, развившейся вследствие поражения спинного мозга. При гипотоническом синдроме наиболее эффективны воздействия при абдоминально-сакральном расположении электродов размером 10X12 см, II РР, частоте модуляции 20-30 Гц, длительности посылок тока и пауз по 5 с. Силу тока повышают до сокращения мышц брюшной стенки (15-45 мА). Воздействия продолжительностью 10 мин проводят ежедневно в течение 12 дней. При преобладании гипертонического синдрома применяют немодулированные колебания (I РР, глубина модуляции 0%) при таком же расположении электродов. Плотность тока составляет 0,08-0,12 мА/см2, т. е. 7-14 мА. Воздействия продолжительностью 10 мин проводят ежедневно в течение 12 дней.

Электростимуляцию поперечно-полосатых мышц проводят в виде одно- или двухполюсной методик. При однополюсной методике один электрод малой площади (3-5 см2) устанавливают на двигательной точке пострадавшего нерва или мышцы. Двигательная точка нерва соответствует участку тела, где нерв расположен наиболее близко к коже.

Двигательная точка мышцы располагается в точке вхождения двигательного нерва в мышцу. Проекции этих точек изображены в специальных таблицах Эрба. Врач перед курсом лечения определяет расположение двигательных точек у каждого больного и помечает их тушью или карандашом для последующих процедур. Второй электрод значительной площади (150-200 см2) помещают чаще всего в месте проекции соответствующих сегментов спинного мозга; при поражении верхних конечностей - в межлопаточной области, нижних конечностей в пояснично-крестцовой области.

При двухполюсной методике часто применяют два небольших электрода площадью по 4-10 см2, которые располагают и фиксируют в двух точках длинных и крупных мышц: один электрод - на двигательной точке нерва, другой - в месте перехода мышцы в сухожилие. Разновидностью двухполюсной методики является применение двух относительно больших пластинчатых электродов. Один из них располагают в области нервного сплетения, другой - на группу мышц (флексоров или экстензоров), иннервируемых этим сплетением.

Для электростимуляции гладкой мускулатуры внутренних органов (желудочно-кишечного тракта желчных путей, мочевого пузыря и др.) используют поперечное расположение электродов значительной площади (100-200 см2). Один электрод укладывают на место проекции органа, другой в зоне иннервирующих его сегментов спинного мозга.

Аппаратура

Для проведения классической электродиагностики используют аппараты, позволяющие получать тетанизирующий и гальванические токи с возможностью изменения полярности выходного напряжения.

Применяют аппарат КЭД (для классической электродиагностики), АСМ-2, АСМ-3 (для стимуляции мышц), УЭИ-1 (универсальный электроимпульсатор) другие для электростимуляции мышц. Для определения зависимости «сила — длительность» могут быть использованы аппараты, позволяющие получать импульсы различной длительности (от 500-300 до 0,02 мс). К ним относят УЭИ-1 и другие универсальные аппараты для проведения электростимуляции. Из аппаратов зарубежных фирм следует упомянуть TURRS-12, RS-24 (ГДР). При блокировании нескольких аппаратов RS-24 возможно одновременное проведение стимуляции нескольких нервов и мышц. Аппарат «Универсал-нейтрон-726» фирмы «Сименс» наряду с большим диапазоном частот и длительностей имеет удобную панель управления с высвечиванием используемых параметров тока, в том числе его интенсивности.

Для электростимуляции наряду с упомянутыми универсальными аппаратами с большим набором длительностей импульсов, их частот и модуляций используют аппараты для лечения синусоидальными модулированными токами типа «Амплипульс» и «Стимул-1». «Стимул-1» генерирует несущую частоту 2000 Гц, модулируемую частотой 50 Гц. Модулированные колебания могут подводиться к больному, в режиме непрерывного следования (соответствует I РР на аппарате «Амплипульс») или в виде посылок модулированного тока, чередующихся с паузами (соответствует II РР на аппарате «Амплипульс»). Имеется четыре фиксированных соотношения длительностей посылок и пауз (2,5 с: 2,5 с; 2,5 с: 5 с; 5 с: 10 с; 10 с: 50 с). Однополупериодный и двухполупериодный волновые токи получают с помощью аппаратов для диадинамотерапии.

Современные аппараты для электростимуляции мышц АСМ-2 и АСМ-3 представляют собой ламповые генераторы гальванического и импульсного тока различной характеристики.

Аппарат для электростимуляции мышц АСМ-2

Аппарат для электростимуляции мышц АСМ-2, выпускаемый заводом ЭМА, представляет собой сложное ламповое устройство, дающее три вида тока низкого напряжения: 1) постоянный, гальванический ток; 2) импульсный, экспоненциальный с различной частотой (8 ступеней) и длительностью импульсов; 3) импульсный тетанизирующий (фарадический) ток.

Импульсы получаются благодаря наличию в схеме аппарата двух генераторов импульсов мультивибраторов, выполненных на лампе 6Н7. Первый является одним из блоков схемы аппарата. Благодаря подбору конденсаторов различной емкости и сопротивлений, в нем возникает ток с частотой импульсов, изменяющихся восемью ступенями.

Второй генератор импульсов дает напряжение тока с различной частотой модуляции от 8 до 48 импульсов в минуту.

Полученные импульсы подаются на оконечный каскад, выполненный на лампе 6ПЗ. Выходное напряжение снимается с катода и поступает к клеммам пациента.

Аппарат имеет два выпрямителя, выполненных на лампах 5Ц4С. Первый питает сетки ламп генератора импульсов и ограничительно-модуляционного каскада; второй – предназначен для питания сеток ламп оконечного усилителя мощности.

Схема и описание аппарата АСМ-2. На рис. 34 приведена принципиальная схема аппарата АСМ-2. Она собрана из шести блоков, связанных в общую схему (рис. 35): 1) генератора импульсов, собранного по принципу мультивибратора на лампе 6Н7 (сдвоенный триод), дающий импульсный ток восьми ступеней; 2) преобразовательного модуляционного каскада; 3) второго генератора импульсов (мультивибратора), дающего напряжение тока с частотой модуляции от 8 до 48 импульсов в минуту; 4) каскада мощности; 5) выпрямителя 1 и 2.

Рис. 34. Принципиальная схема аппарата для электростимуляции мышц АСМ-2.

Напряжение от каждого генератора импульсов подается раздельно на сетки преобразовательной лампы 6А8. Лампа 6А8 выполняет две функции: функцию ограничителя и модулятора. Вследствие этого в анодной части лампы возникают П-образные импульсы. Проходя формирующую цепь, П-образные импульсы приобретают экспоненциальную форму.

Рис. 35. Блок-схема аппарата для электростимуляции мышц АСМ-2.

Аппарат для электростимуляции мышц работает от сети переменного тока напряжением 127 или 220 в, промышленной частоты 50 герц.

Максимальная мощность тока, потребляемая аппаратом, составляет 110-120 вт. Максимальное напряжение гальванического тока на выходных клеммах, без нагрузки составляет 170+15 вольт, при нагрузке током 40 мА – 145 в. Величина пульсации тока не превышает 0,5%. Максимальное напряжение тетанизирующего тока, состоящего из импульсов длительностью 0,0016 сек. с крутым фронтом и частотой повторения 100 импульсов в секунду на выходе, без нагрузки, составляет 255 ± 15 в. При сопротивлении нагрузки в 4000 ом – 210 в.

Импульсный ток характеризуется постоянным нарастанием и спадением напряжения.

В аппарате образуется ритмическая модуляция как гальванического, так импульсного и тетанизирующего токов.

При необходимости получения импульса большей продолжительности для проведения электростимуляции мышц гимнастикой применяется активная процедура.

Аппарат АСМ-2 смонтирован в металлическом корпусе с наклонной передней панелью, на которой размещены детали управления (рис. 36). Шасси с передней панели легко вынимается из корпуса, на котором оно крепится двумя винтами. На передней панели.внизу слева, находится регулятор частоты модуляции, позволяющий изменять частоту модуляций от 8 до 48 в минуту (1). При доведении ручки регулятора частоты в крайнее левое положение ритмическая модуляция выключается. В этом положении пользуются педальной модуляцией. Над ним, в верхней части панели, расположен переключатель модуляций: ритмическая или педальная модуляция (2) и сигнальная лампочка (3). В центре панели находится миллиамперметр магнито- электрической сети М42 с двумя шкалами, предназначенными для регистрации силы гальванического, тетанизирующего и импульсного тока (4). Под ним помещена ручка выходного потенциометра, per гулирующего силу тока в цепи больного (5).

Рис. 36. Общий вид аппарата для электростимуляции мышц АСМ-2.

Справа, внизу панели, находится ручка переключателя тока, имеющая 10 делений (6). Положение ручки на первом делении включает постоянный ток. Со второго по девятое деление включается импульсный ток разной частоты и длительности, начиная с мгновенных и частых и кончая постепенно нарастающей и спадающей формой тока. Десятое деление шкалы включает тетанизирующий ток. В правом верхнем углу расположены переключатель полярности (7), слева от него находится выключатель сети (8). В крайнем левом и правом участках панели помещены клеммы для подключения больного (9). Необходимо помнить, что аппарат рассчитан на обслуживание одного больного.

В правой боковой стенке кожуха аппарата выведен сетевой шнур с вилкой для включения аппарата в электрическую сеть.

В левой боковой стенке кожуха смонтировано устройство для подключения ножной педали. Для доступа к лампам и к переключателю обмоток трансформатора задняя стенка кожуха аппарата сделана съемной.
Задняя и верхняя стенки корпуса содержат отверстия для охлаждения аппарата.

Эксплуатация аппарата несложна. Аппарат выпускается промышленностью с трансформатором, включенным по схеме питания в электрическую сеть переменного тока напряжением 220 в. Если в питающей сети напряжение также 220 в, то аппарат принимается в эксплуатацию без переключения. Если же в сети 127 в, то необходимо снять заднюю стенку кожуха аппарата (которая укреплена на корпусе 4 винтами), снять перемычку с клеммы с обозначением «220 вольт» и установить на соседние с надписью «127 вольт». Затем стенка ставится на место и аппарат приготовляется к работе.

Перед отпуском процедуры проверяют положение ручек на панели управления. Выключатель питающей электрической сети должен быть выключен, а ручка потенциометра – находиться в нулевом положении.
Уход за аппаратом АСМ-2 и его ремонт. Аппарат АСМ-2 представляет собой сложное ламповое устройство, требующее бережного отношения и постоянного наблюдения за его состоянием. Так же  
как и в других ламповых аппаратах, многие мелкие неисправности могут привести к серьезным поломкам. Поэтому аппарат требует систематического профилактического осмотра.

Для сохранения аппарата в исправном состоянии необходимо:

1. Следить за чистотой аппарата. Удалять с его наружной и внутренней поверхностей пыль и в нерабочее время покрывать его чехлом.
2. Проверять надежность крепления контактов и ручек. Своевременно подтягивать ослабевшие винты на зажимах. При плохом контакте возникает обгорание соприкасающихся поверхностей, нарушение контакта и выход аппарата из строя.
3. В случае поломки аппарата проверка его работы должна проводиться по схеме, последовательно по отдельным блокам, с помощью вольтметра или омметра. Проверку схемы аппарата следует производить при отключенном от сети аппарата. Следует помнить, что в некоторых цепях схемы напряжение тока достигает 400 в.
4. Попавшая в аппарат пыль удаляется сухой волосяной щеткой. Пользоваться мокрой тряпкой не разрешается.

Ниже приводится табл. 6 наиболее часто встречающихся неисправностей в аппарате, устранение которых можно осуществить своими силами.

При выбытии аппарата из строя необходимо помнить, что поломки образуются прежде всего в деталях с подвижными частями, в проводах питающей электрической сети и в цепи пациента. Поэтому в этих случаях следует прежде всего искать причину поломки аппарата.

При переноске аппарата и его сотрясении легко портятся нити накала ламп. Поэтому при ремонте аппарата следует проверять работу ламп. Смена ламп не требует дополнительной регулировки аппарата.
В случае более сложных неисправностей в аппарате следует обращаться к квалифицированному физиотехнику, рентгентехнику или в ремонтные мастерские.

Аппарат снабжается комплектом деталей, в которые входят следующие принадлежности для проведения электродиагностики и электростимуляции мышц:

1. Однополюсный пуговчатый электрод-замыкатель, с ручкой и проводом длиною в 2 м.
2. Двухполюсный пуговчатый электрод-замыкатель с ручкой и проводом длиною в 2 м.
3. Ножной модулятор – педаль для активной модуляции, с проводом длиной в 2 м.
4. Индифферентный электрод из рольного свинца площадью 15 х20 см – 1 штука.
5. Подбор парных свинцовых электродов с припаянными проводами, в количестве 10 штук.
6. Провода длиной в 2 метра с зажимными клеммами облегченного типа – 2 шт.
7. Резиновые бинты – 2 шт.

Аппарат для электростимуляции мышц АСМ-3

Схема и описание аппарата АСМ-3. Аппарат для электростимуляции мышц АСМ-3 конструктивно несколько отличается от аппарата АСМ-2. Он представляет собой генератор следующих видов тока:

1. Гальванический ток.
2. Импульсный прямоугольный ток.
3. Импульсный экспоненциальный ток.

Аппарат имеет переключатель, регулирующий ток двумя диапазонами: 0–10 мА и 0–50 мА.

Источниками импульсов являются мультивибраторы, работающие на лампах 6Н1П (схема 37). Первый из них образует импульсы различной частоты, изменяющиеся девятью ступенями, второй образует импульсы различной длительности, от 12 до 36 импульсов в мин. Питание ламп аппарата осуществляется от трех выпрямителей.

Аппарат имеет девять ступеней, образующих импульсы длительностью в 2 миллисекунды, с частотой в 100 периодов в секунду. Десятой ступенью является гальванический ток. В аппарате может быть получена ритмичная модуляция как гальванического, так и импульсного тока.

В аппарате АСМ-3 активная модуляция производится при помощи ручки, расположенной на передней панели внизу слева от миллиамперметра. Поворотом этой ручки можно посылать больному импульсы любой продолжительности (обычно соответствующие длительности активного произвольного сокращения мышцы). Включение ручки производится после предварительного регулирования силы тока выходным потенциометром. В остальном панель управления сходна с панелью аппарата АСМ-2.

Габариты аппарата следующие: длина – 380 мм, ширина – 215 мм, высота – 280 мм. Вес аппарата около 15 кг.

Аппарат АСМ-3 работает от сети переменного тока напряжением 127 в или 220 в. Мощность, потребляемая аппаратом от сети, составляет около 120 вт. Максимальное значение гальванического тока на выходе, при нагрузке сопротивлением 4000 ом – не менее 30 мА. Величина пульсации не превышает 0,5%.

Уход за аппаратом АСМ-3 и его ремонт. Бесперебойная эксплуатация аппарата возможна при своевременном устранении всех возникающих в нем неисправностей (табл. 7).

Показания и противопоказания

Электростимуляция назначается для профилактики атрофии мышц при гипокинезии, профилактики флеботромбозов, а также при двигательных нарушениях (парезы, параличи) вследствие заболеваний центральной и периферической нервной систем, нарушениях двигательной или замыкательной функции желудка, кишечника, желчевыводящих путей, матки и придатков матки, мочеточников, мочевого пузыря, стимуляции мыши с целью улучшения периферического артериального и венозного кровообращения, лимфотока, стимуляции диафрагмы и мышцы передней брюшной стенки для улучшения дыхания, стимуляции крупных мышц бедер, передней брюшной стенки, для нормализации нарушенного жирового обмена и уменьшения избыточной массы тела.

Электростимуляцию применяют в следующих ситуациях:

• электростимуляция сердца;
• электростимуляция мочевого пузыря при его атонии;
• электростимуляция в гинекологии (родовая деятельность, бесплодие);
• электростимуляция в гастроэнтерологии;
• электростимуляция глубинных структур мозга;
• электростимуляция в спортивной медицине;
• электростимуляция при длительной гиподинамии;
• электростимуляция при спастических параличах.

Противопоказания:

• геморрагический синдром;
• острые воспалительные процессы;
• лихорадка.

Также к противопоказаниям относят злокачественные новообразования, наклонность к кровотечениям и кровоточивости.

Выводы

В заключение следует отметить, что термин «электростимуляция» нередко используется неадекватно своему содержанию. Возможно из-за рекламных соображений, возможно из-за игнорирования сущности явлений этим термином называют все воздействия электрическим током на организм. Иногда даже делаются попытки оправдать это тем, что при действии электрического тока происходит возбуждение рецепторов и афферентных: систем. Если исходить из такой логики, тогда все воздействия физическими факторами нужно было бы называть стимуляцией, так как действие любого физического фактора начинается с возбуждения (стимуляции) афферентных систем.

Одним из примеров названия, не соответствующего цели применения электрического тока, является «Transcutaneous Electrical: Nerve Stimulation» (TENS), чрескожная электрическая стимуляция нервов. В данном методе электрический ток применяется, не для возбуждения и усиления боли, а для подавления ее. Отличием этого метода от других методов противоболевого воздействия амплипульс-, диадинамотерапии и др. заключается в использовании очень коротких биополярных импульсов (0,1-т- 0,5 мс) при частоте от 30 до 120 Гц, способных возбуждать чувствительные нервные волокна, не вовлекая в возбуждение двигательные. Создающийся при этом афферентный поток нервных импульсов в центральную нервную систему как бы перекрывает болевую импульсацию. В результате на некоторое время (3-4 ч) прекращается или уменьшается хронический болевой синдром. В отличие от импульсной электротерапии, оказывающей влияние на болевой синдром и причину, вызывающую его, действие чрезкожной стимуляции нервов чисто симптоматическое.

Для противоболевой терапии в СССР разработан аппарат ЭПБ-60-1 (Дельта-101). Особенностью таких аппаратов является их малый размер, соответствующий величине портсигара. Расположение электродов при этом методе выбирается индивидуально с таким расчетом, чтобы обеспечить поток импульсации, вызываемой током, в сегмент спинного мозга, соответствующей локализации боли. Например, при болях в плече и поясе верхних конечностей электроды располагают в области проекции срединного и локтевого нерва или ветвей плечевого сплетения в надключичной области. При болях в ноге электроды помещают в проекции бедренного или малоберцового нерва и т. д., воздействия проводят в течение 30-40 мин.

В связи с изложенным представляется более правильным пользоваться терминологией, сложившейся в течение последних полутораста лет. Согласно им, под электростимуляцией понимают применение электричества с целью вызывания или усиления деятельности определенных органов и систем. При этом указывают, стимуляцию каких органов осуществляют (мышц, мочеточника, сердца и т. д.). Следует отметить также неуместность, определения «черескожная» стимуляция, поскольку огромное большинство электровоздействий в физиотерапии издавна осуществляется чрескожно, но нигде это не подчеркивается. Стимуляция сердца и других органов имплантируемыми электродами и устройствами не рассматривается, поскольку эти вопросы относятся не к области физиотерапии.

Уход за аппаратом АСМ-3 и его ремонт. Бесперебойная эксплуатация аппарата возможна при своевременном устранении всех возникающих в нем неисправностей (табл. 7).