Общая семиотика и основные причины расстройств женской половой сферы и пограничных областей
Заболевания, вызванные анатомическими изменениями в половом аппарате женщины, а также различные функциональные расстройства, обусловленные в ряде случаев рефлекторными воздействиями периферического или центрального происхождения, проявляются теми или иными симптомами; они весьма разнообразны. Объяснение их происхождения требует детализированного изучения семиотики женских болезней и причин, которые могут повлечь за собой появление болей, нарушений месячных или атипичных маточных кровотечений, белей, бесплодия, аномалий половой жизни, нарушений функции органов мочевой системы или кишечника, обменных расстройств и др. Рассмотрению этих вопросов посвящен раздел общей семиотики женских болезней.
Определение понятия «семиотика»
Семиотика, т. е. изучение и оценка проявлений или признаков болезней, представляет собой один из важнейших разделов диагностики. Для постановки правильного диагноза требуется не только выявление всех симптомов болезни путем тщательного субъективного и объективного исследования больных, но также и правильная оценка диагностического значения каждого из выявленных симптомов.
Семиотика изучает на основе детального расспроса больных и использования методов клинического, лабораторного, функционального исследований механизмы возникновения различных симптомов заболеваний, а также особенности признаков болезни в зависимости от вызвавшей ее причины.
Тщательное изучение и правильное толкование болезненных расстройств при сопоставлении с данными анамнеза и объективного исследования позволяют врачу во всеоружии подойти к дифференциальному диагнозу. Вместе со всесторонним исследованием больных семиотика является основой для правильного распознавания и оценки тяжести болезни, что имеет огромное значение при назначении лечения и изменении его поведения в зависимости от динамики симптомов.
Дело в том, что высказывания (жалобы) человека тесно связаны с его переживаниями: они находят свое выражение не только в словах (т. е. посредством второй сигнальной системы), но и обычно в виде различных объективных проявлений соответствующих переживаний (поза, выражение лица, мимика, жестикуляция и др.). Другими словами, душевные переживания и их телесные проявления, психика и сома представляют собой единство субъективного и объективного.
При расспросе следует учитывать необычное (по сравнению с повседневными условиями жизни) состояние больной, обратившейся к врачу, взволнованной своим заболеванием и находящейся в состоянии беспокойства, тревоги, ожидания результатов обследования.
Следует помнить, что и больные, подозревающие, что врач нарочно скрывает от них неблагоприятные сведения, тщательно следят за выражением его лица и поведением во время осмотра и после него, стараясь угадать, что им недосказано. Поэтому всякая неосторожность в поведении врача, даже серьезно обеспокоенного состоянием больной, является недопустимой.
Вполне логичным представляется сначала выслушать жалобы больной и детализировать отдельные симптомы, побудившие пациентку обратиться к врачу, а затем после собирания анамнеза перейти к осмотру.
Субъективная часть исследования слагается из двух разделов:
- выяснения симптомов данного заболевания (жалоб больной);
- сведений о его развитии (анамнез болезни) и в) сведений о пред
шествовавшей жизни и перенесенных заболеваниях (анамнез
жизни).
Прежде чем перейти к семиотике женских заболеваний, мы должны остановиться на правильном отношении к понятию «симптом» и на общем ведении расспроса.
Если обычно больные обращаются к врачу с разнообразными жалобами, то далеко не все из этих жалоб помогают разобраться в симптоматике данного заболевания; нередко больными отмечаются симптомы, совпадающие с основным заболеванием, но не обусловленные им, и только в части случаев они характерны именно для данной болезни; тогда мы вправе говорить о патогномоничных симптомах.
Для получения наиболее точных и достаточно полных сведении врач должен суметь внушить доверие больной, своим серьезным и участливым отношением успокоить ее и этим заставить «раскрыть душу», так как ни в какой области нет такого количества угнетающих моментов и сомнений, как в гинекологической практике. Это тем более важно, что целый ряд симптомов со стороны половой сферы, а также и общих явлений зависит, в частности, от аномали половой жизни (диспареуния, Kehrer) и может быть обусловлен психогенными факторами (Walthard, Liepmann и мн. другими.
Основные жалобы гинекологических больных
Жалобы больных для лучшего их учета могут быть объединены в следующие группы.
Боли: их локализация, характер, продолжительность, предполагаемая причина, зависимость от различных условий (травма, оабота; месячные; дефекация; простуда, перемена погоды и т. п.).
Изменения месячных: нарушение регул, resp. кровотечения при сохраненном цикле; длительность месячных, интенсивность, болезненность; дополнительные кровяные выделения; ациклические кровотечения; задержка (или отсутствие) месячных, влияние различных внешних факторов на течение их.
Бели: цвет, количество, характер, запах; условия их появления.
Другие расстройства со стороны половой сферы (бесплодие; привычные выкидыши; опущение половых органов; зуд; появление опухоли в наружных половых частях, во влагалище, в животе и т. п.).
Аномалии полового чувства: половая холодность, ослабление полового влечения, отсутствие оргазма и др.
Расстройства функций соседних органов:
а) мочевой системы: боль, резь при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, недержание мочи (частичное, полное); появление крови, гноя в моче;
б) кишечника: запоры, поносы, боли при дефекации, выделения (слизистые, гнойные, кровяные) и др.
Общие расстройства: плохое самочувствие, подавленное настроение; исхудание, ожирение; головные боли, бессонница; ослабление памяти; сердцебиение; приливы к голове и др.
Производя планомерный расспрос, врач последовательно узнает множество деталей, касающихся жизни больной и ее развития, начиная с детства и периода полового созревания до половозрелого состояния, выясняет перенесенные болезни, их течение и исход, обстоятельства, предшествовавшие настоящему заболеванию, его признаки и др. Поэтому вполне обосновано общепринятое деление анамнеза на анамнез жизни и анамнез (настоящего) заболевания.
Анамнез жизни
Наследственность: общие сведения о родителях; их возраст, профессия, болезни (туберкулез, люэс, подагра, диабет, базедовизм, тучность, алкоголизм); число братьев и сестер, были ли в семье (среди близких родственников) случаи заболевания опухолями (рак, миома), душевные заболевания, пороки развития и т. п.
Раннее детство: общие условия жизни, питание, перенесенные болезни и их осложнения.
Период полового созревания: время появления месячных их характер (ритм, длительность, болезненность, кровотечения и др.).
Период половой зрелости: начало половой жизни; число их (родов, выкидышей самопроизвольных и искусственных), течение и исход их; осложнения после родов (чем и как были произведены искусственные выкидыши); меры предохранения против беременности (какие); изменения месячных после замужества; были ли выделения и какие; перенесенные заболевания половых органов: в связи с чем они возникли, их длительность, частота повторений (например, воспалительных процессов); лечение и результаты; заболевания соседних органов; другие местные или общие заболевания и их влияние на функцию половых органов.
Переходные годы (климактерий). Когда начались неправильные месячные, в чем выражалась неправильность и долго ли длилась. Были ли бели и какого вида. «Явления выпадения» (их характеристика, интенсивность, длительность). Время полного прекращения регул (менопауза). Нервно-психические явления.
Постклимактерий и старческий возраст: появление выделений (белей, сукровицы, крови); опущение половых органов; зуд; ожирение, исхудание и др. Гипертоническая болезнь, диабет и др.
Анамнез настоящего заболевания
Когда и с чего началось настоящее заболевание: физическое напряжение, травма, простуда, половое сношение; оперативное вмешательство, аборт, роды; заболевание какого-либо другого (экстрагенитального) органа; общее заболевание – инфекционное или неинфекционное; душевное потрясение, перемена условий жизни, профессии; напряженная работа и т. п.
Подробное описание картины развития болезни. Сопутствовавшие явления (со стороны соседних органов, брюшины; общие явления, изменения температуры). Проводившееся лечение и его результаты.
Остановимся на нескольких отдельных вопросах субъективной части исследования.
Возраст. Возраст больной имеет большое значение, так как одним и тем же симптомам мы придаем различное значение в зависимости от периода жизни женщины, когда они появились. Далее мы переходим к выяснению семейного положения, профессии и характера работы больной, условий быта и др.
Профессия. Как правило, необходимо выяснить профессию (вернее, условия труда) больной, что нередко дает нам важные указания относительно вероятных причин тех или иных патологических явлений, условия быта, питания, перенесенные ранее заболевания.
Нерациональное питание может также обусловить обеднение организма витамином Е, что ведет в ряде случаев к самопроизвольным выкидышам или к внутриутробной смерти плода.
Интересно отметить, что гипо- и авитаминоз-С быстро ведет к проявлению и авитаминоза-Е (Б. А. Кудряшов). Что касается перенесенных заболеваний, то влияние таких заболеваний, как корь, скарлатина, дифтерия, оспа, тиф, дизентерия, холера, крупозная пневмония, на развитие местных поражений влагалища у девочек с исходом в стеноз или даже в атрезию установлено давно.
Тяжелые общие (а также длительные местные) инфекционные процессы подчас вызывают преходящие или постоянные изменения деятельности яичников. Особенного внимания в этом отношении заслуживают туберкулез (главным образом легких), заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца после ревматизма, ангины, скарлатины; врожденный порок, гипертония и др.), паротит, аппендицит, нефрит, пиелит и др.
Особенно подробно должно быть выяснено все о перенесенных ранее женских болезнях, при этом нередко выявляется связь с ними настоящего заболевания.
Поскольку болезнь является результатом сложного взаимодействия организма с определенной средой и возникает большей частью под влиянием неблагоприятных внешних воздействий, то наследуется главным образом предрасположение к болезни, т. е. разнообразные морфологические и функциональные свойства или особенности организма, которые при соответствующих условиях способствуют развитию того или иного патологического процесса.
