Дифференциальная диагностика кольпитов
Кольпиты различной этиологии могут наблюдаться во все периоды жизни. У малолетних детей и подростков они бывают иногда обусловлены гонореей, реже трихомонозом, у половозрелых женщин весьма нередко – трихомонозом, грибковыми поражениями и особенно кандидозом, изредка вирусной инфекцией, микоплазмами.
Согласно исследованиям О. Г. Карповской (1971), у женщин, страдающих неспецифическими кольпитами, довольно часто (28,5 %) обнаруживаются гемофильные влагалищные палочки; по данным Б. А. Теохарова (1966), эта палочка была обнаружена в 27,9% случаев. Бактериоскопически во влагалищном мазке (и не реже в отделяемом из шейки матки) обращает на себя внимание наличие огромного числа маленьких бацилл, нередко образующих скопления в виде гранул в цитоплазме эпителиальных клеток.
Гемофильная влагалищная палочка была обнаружена у здоровых женщин, живущих половой жизнью, в 2–2,5% случаев, у девочек и девушек, страдающих неспецифическими вульвовагинитами – в 5,5%, у женщин, страдающих неспецифическим вульвовагинитом – в 25,5%, у больных трихомонозом – в 19,5%, у больных гонореей – в 26,5%, при смешанной гонорейнотрихомонадной инфекции – в 36%.
Частота выявления гемофильной влагалищной палочки у больных гонореей и трихомонозом свидетельствует об едином (половом) пути передачи инфекции.
Гемофильная палочка в основном обнаруживалась при второй и только изредка при третьей степени чистоты вагинального отделяемого.
Клиника кольпита, обусловленного гемофильной палочкой, характеризуется незначительно выраженным воспалением влагалища и скудными выделениями сероватого и серовато-желтого цвета, обладающими нередко неприятным запахом, в отличие от трихомонадных кольпитов. Даже при полном отсутствии объективных расстройств во многих случаях имеется налицо бессимптомное бациллоносительство, и гемофильная палочка лишь случайно определяется при бактериоскопическом исследовании или реже при посевах вагинального отделяемого.
При тщательном обследовании 182 женщин в возрасте от 14 до 62 лет, страдавших кольпитом, С. Виртанен и Р. Виртанен (1974) обнаружили путем изучения мазков и методом посевов у 127 женщин (69,8%) кандиды, главным образом Candida albicans (70,8%), Candida krusei (13,4%) и Candida pseudotropicalis (5,8%), Из 127 женщин, у которых были обнаружены кандиды, они были выделены как из влагалища, так и из прямой кишки у 83 (65,4%), причем у 77 больных микофлора была идентичной и только у 6 женщин не совпадала. У 20 женщин кандиды были обнаружены только во влагалище и у 24 – только в прямой кишке.
Таким образом, на основании этих исследований можно считать, что особенно большое значение при кольпитах имеет Candida albicans и некоторые другие грибы того же рода, относящиеся к условно патогенным.
Следует иметь в виду, что кандиды встречаются в испражнениях у 18–80% здоровых людей; развитию кандидоза способствует ряд факторов: гормональные расстройства, беременность, применение антибиотиков, нарушения обмена веществ и др. Важен установленный авторами факт, что у 66,6% больных кольпитом микофлора влагалища и прямой кишки была идентичной. Это важно с терапевтической точки зрения, так как при лечении кольпитов кандидозной этиологии необходимо воздействовать на микофлору как влагалища, так и прямой кишки.
Кольпиты иногда обусловлены механическими факторами (ношение пессария), в виде исключения – злоупотреблением спринцевания крепкими растворами антисептиков. Иногда они вызваны раздражением стенок влагалища мочой, вытекающей при мочеполовых свищах. В старческие годы наблюдаются неспецифические кольпиты (старческие кольпиты), обусловленные потерей влагалищем естественной защитной способности самоочищения на почве резкого ослабления овариальной функции. Крайне редко наблюдаются вторичные поражения влагалища нисходящей инфекцией, в частности при поражении матки туберкулезом.
Наиболее подробно вопрос о диагностике кольпитов изучен А. А. Летучих (1975). Автор вполне обоснованно подчеркнула недостаточную изученность неспецифических форм кольпитов неясной этиологии, которые обычно трактуются как чисто местное заболевание. Как ею установлено, к числу основных возбудителей неспецифических кольпитов относятся: золотистый стафилококк, вульгарный протей, синегнойная палочка, реже гемолитический стрептококк и некоторые др. Автор на основании классификации картин микробной флоры при кольпитах различной этиологии выделил следующие 6 видов микрофлоры: 1) неспецифическая смешанная бактериальная флора; микробная флора при: 2) мочеполовом трихомонозе; 3) при гениталыюм кандидозе; 4) при гонорее; 5) при инфекции гемофильной вагинальной палочкой; 6) при вирусной инфекции. Как вполне понятно, уточнение вида микрофлоры имеет важное практическое значение с точки зрения терапии и профилактики.
На основании морфологической и гистоферментативной характеристики слизистой влагалища больных неспецифическими кольпитами А. А. Летучих показала, что в патогенезе воспалительного поражения в подобных случаях важную роль играет ферментативный обмен, зависящий, в первую очередь, от функционального состояния эндокринной системы организма,в том числе в значительной мере от гормональной функции яичников.
Практически важной и вполне обоснованной является следующая предложенная автором классификация. По этиологическому признаку кольпиты могут быть инфекционного характера, а именно – венерической формой генитальной инфекции или венерической формой неполовых инфекций и невенерическими заболеваниями некандидозной грибковой или неспецифической бактериальной этиологии. Отдельную группу составляют неинфекционные кольпиты, вызванные химическими, механическими, термическими или какими-либо другими факторами. На основании результатов клинических, эндоскопических, микробиологических, биохимических, эндокринологических и морфогистоферментативных методов исследований следует различать две основные патогенетические формы неспецифических кольпитов: неосложненную и осложненную сопутствующими заболеваниями (например, опухолью или воспалительным поражением матки и придатков ее, заболеванием печени, эндокринных желез и др.).
Заслуживает быть отмеченным, что при первой патогенетической форме неспецифического кольпита, которая встречается примерно у 23% больных, не обнаруживается эндокринно-обменных нарушений и сохраняется нормальный менструальный цикл. При второй же патогенетической форме неспецифического кольпита (встречающейся у 77% больных) были установлены выраженные обменные нарушения, и у половины из них наблюдались изменения менструальной функции с преобладанием гипоменструального синдрома. Среди больных неспецифическими кольпитами бесплодие встречалось в 5,5 раз чаще, чем среди женщин контрольной группы здоровых (А. А. Летучих).
