Методы диагностики трубного бесплодия

В диагностике трубного бесплодия особое значение принадлежит методам определения проходимости маточных труб с помощью аппаратов: пертубации, гидротубации, гистеросальпингографии, биконтрастной гинекографии, лапароскопии и кульдоскопии.

Метод пертубации

В настоящее время продувание маточных труб проводят чаще при помощи аппарата «Красногвардеец». Отличительной особенностью аппарата является воздушный резервуар, позволяющий контролировать вводимый объем воздуха. Благодаря наличию кимографа можно регистрировать изменение давления в полости матки и в трубах в период пертубации, которая является не только диагностическим, но и терапевтическим методом.

Важным условием для проведения пертубации является строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Чистота влагалищного содержимого должна быть I или II степени; нормальными должны быть СОЭ, уровень лейкоцитов, температура. Наш опыт показывает, что лучше всего проводить пертубацию во 2-й фазе менструального цикла, так как в это время (прогестероновая фаза) матка атонична, меньше возбудима и поэтому меньшая вероятность получения диагностической ошибки из-за спастического состояния труб (при 28-дневном цикле – с 17 по 21-е сутки). Выполнять пертубацию следует в условиях стационара. Противопоказания для пертубации: экстрагенитальные заболевания (особенно гипертоническая болезнь, пороки сердца, туберкулез легких, почек, печени, любые простудные заболевания); субфебрилитет любой этиологии; воспалительные заболевания гениталий (острые, подострые и хронические, часто обостряющиеся); матичные кровотечения, подозрение на беременность.

Перед продуванием труб в течение 3 дней больная получает по 1 мл 1% масляного раствора прогестерона, за   30 мин до пертубации 0,1 мл 1% раствора атропина или 1 мл ношпы, или 1 мл 2% раствора апрофена подкожно. Наружные половые органы обрабатывают спиртом, влагалищную часть шейки обнажают в зеркалах, обрабатывают спиртом, фиксируют пулевыми щипцами. В канал шейки матки за внутренний зев вводят маточный наконечник, трубопровод которого соединен с аппаратом; необходимо создать полную герметизацию между шеечным каналом и наконечником. Аппарат включают в сеть и регулируют режим работы. О проходимости труб при пертубации судят по подъему давления и характеру кимографической кривой: волнистая, почти горизонтальная или незначительно пологая кривая, по количеству введенного воздуха (не менее 100 мл3), по появлению характерного звука трубы, определяемого аускультативно, и френикус-симптома. Функциональное состояние маточных труб оценивается характерными шестью кривыми (И. С. Розовский, П. П. Никулин, I960). Кимографическая пертубация хотя и отражает функциональное состояние маточных труб, вместе с тем в отличие от гистеросальпингографии с ее помощью нельзя определить, какая труба непроходима,и локализацию непроходимости.

В настоящее время при проведении гистеросальпингографии (ГСГ) чаще пользуются масляными йодсодержащими растворами (йодоли-полом и др.), которые дают четкие контрастные изображения. Недостатком является то, что масляные растворы могут задерживаться в брюшной полости иногда до месяца и больше, могут осумковаться с образованием гранулем различных размеров (Ф, 3. Блинчевская, 1966). ГСГ проводится при отсутствии противопоказаний, которые в основном аналогичны вышеописанным при пертубации (за исключением туберкулеза гениталий), во вторую фазу менструального цикла (16–20-й день при 28-дневном менструальном цикле, лучше за 7 дней перед предстоящей менструацией), поскольку в первую фазу часто отмечается спазм трубных сфинктеров.

Перед ГСГ в течение 3 дней назначают прогестерон по 1 мл. Накануне вечером и утром ставят очистительную клизму, за 30 мин до ГСГ вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, апрофена, или но-шпу. Больную укладывают на край рентгеновского стола, стопами она опирается на спинку стула. Обрабатывают спиртом наружные половые органы и внутренние поверхности бедер. Влагалище обнажают в зеркалах, влагалищную часть шейки протирают спиртом и парацервикально захватывают пулевыми щипцами. В шеечный канал за внутренний зев (не касаясь дна матки) вводят маточный наконечник. Контрастное вещество (йодолипол) вводят в полость матки медленно, в течение 1–2 мин, в теплом виде. Количество его определяют соответственно длине полости матки (от 3 до 5 мл). Быстрое введение контрастного вещества может вызвать рефлюкс-рефлекторное сокращение трубных сфинктеров, и тогда контрастное вещество изливается наружу. Рефлюкс также может указывать на малые размеры матки при инфантилизме. С целью соблюдения асептики зондирование полости матки во время ГСГ запрещается.

После введения контрастной массы маточный наконечник фиксируют, влагалище насухо протирают тампоном. Зеркала удаляют, маточный наконечник и пулевые щипцы лучше оставить. Производят 3 снимка (сразу после введения, через 10 мин и через 24 часа). Трубы проходимы, если в брюшной полости через сутки имеется хорошая «размазанность» контрастной массы (контуры матчш и труб не видны). При непроходимости труб в ампулярном отделе матка имеет треугольную форму, тело ее нормальной величины. Отмечаются невысокий тонус маточной мускулатуры, втяжение в области дна и боковых отделах матки. Трубные углы истончены. Трубы, заполненные контрастной массой, в ампулярных отделах извиты. При непроходимости труб в истмическом отделе матка, заполненная контрастной массой, имеет форму неправильного треугольника (седловидная форма), трубы заполнены контрастным веществом до истмического отдела. В случае непроходимости в интерстициальных отделах маточные трубы не определяются.

Метод гистеросальпингографии

Гистеросальпингография в ряде случаев (при неправильном подборе больных, грубых манипуляциях, нарушениях асептики) может привести к обострению воспалительного процесса придатков матки, реже – к разрыву маточных труб, жировой эмболии, интравазации (проникновение контрастного вещества в сосудистую сеть).

Нужно учитывать также вредное воздействие рентгеновских, лучей на генеративную функцию женщин, страдающих бесплодием. Поэтому метод нельзя применять чаще 1–2 раз в год.

При выполнении биконтрастной гинекографии с целью выявления перитонеалышх спаек вокруг труб и яичников больной вводят в брюшную полость 700–1200 мл кислорода, а в полость матки – 3– 5 мл йодолипола. Этот ценный метод можно использовать при диагностике особо трудных случаев. Биконтрастную гинекографию производят во 2-ю фазу менструального цикла. В последнее время для пневмоперитонеума пользуются углекислым газом или закисью азота. Противопоказания те же, что и при пертубации и ГСГ.

Метод рентгенокинографии

Метод рентгенокинографии (С. Н. Давыдов, 1972), позволяющий судить о функционально-анатомическом состоянии труб, обширности и локализации спаечного процесса, применяют в основном в случаях хирургического лечения трубного бесплодия.

Простагландиновая гистеросальпингография

Состоит в том, что в полость матки вводят контрастное вещество, затем внутривенно после заполнения ампулярной части трубы вводят 100 мкг простагландина F2a. Осматривают на телевизионном экране или производится киносъемка. Преимущество метода заключается в снятии спазма матки и труб, лучшем выявлении спаек вокруг них, а также в просвете трубы.

Метод кимографической гидротубации

Метод кимографической гидротубации (КГТ) является более достоверным и более доступным, не требует сложной аппаратуры и дает меньше осложнений. Он обусловливает четкую диагностику и способствует восстановлению проходимости маточных труб (И. С. Розовский, П. П. Никулин, 1961; 3. С. Зембицкая, 1967; А. А. Лебедев, К. Б. Акуиц, 1972; Я. П. Сольскйй, Л. И. Иванюта, 1975). О состоянии маточных труб судят по кимографическим кривым. И. С. Розовский, П. П. Никулин (1960) описали 4 типа кривых.

При первом типе кривых максимальное давление 60–90 мм рт. ст., минимальное – 50 мм рт. ст., падение кривой относительно крутое. Второй тип (стеноз или спазм маточных труб) характеризуется максимальным давлением 120–150 мм рт. ст., минимальным – 100– ПО мм рт. ст., падение кривой пологое. При третьем типе отмечается пологая кривая, трубы непроходимы в ампулярных отделах; максимальное давление 150–180 мм рт. ст., минимальное– 130–140 мм рт. ст. При четвертом типе кривая не падает, определяется полная непроходимость труб в истмическом или интрамуральном отделах, давление остается на уровне 180 мм рт. ст.

Мы (Л. В. Тимошенко, В. Н. Веропотвелян, В. М. Шевченко и В. М. Пинчук, 1975) сконструировали вначале портативный, а затем программный аппараты кимографической гидротубации. Оба аппарата предназначены для определения и объективной регистрации и локализации места непроходимости маточных труб, для сравнительного изучения функционального состояния труб в процессе наблюдения за больными, лечения непроходимости труб посредством   КГТ.

Более совершенный программный аппарат для  КГТ.

На входящий щтуцер (1) надевается индивидуальная стерильная система, состоящая из ампулы с лекарственной смесью (18) и маточного наконечника (19), на дистальный конец системы накладывается зажим Пеана. Тумблер рода работы (31) ставится в положение III «автомат», кнопкой «пуск» (35) включается для работы. Лекарственную смесь вводят больной следующим образом: компрессором (2) нагнетают воздух в резервуар постоянного давления (6), в котором находится спирт для очистки воздуха. Очищенный воздух поступает в блок регистрирующего устройства (8, 9, 10) и в колбу с лекарственной смесью (18). Последняя по трубопроводу через маточный наконечник  (19)  вытесняется в  полость матки  и маточные трубы.

Контактный манометр, шаговый искатель и релейная группа взаимно связаны таким образом, что при непроходимых трубах цепь реле контроля давления (21) обтекается током, обеспечивается ступенеобразный подъем давления через равные промежутки времени с помощью секундомера  (реле времени).

При проходимых трубах в пневмосети давление начнет падать, что вызывает размыкание реле контроля давления (21) при включении кимографа за счет смещения стрелки манометра с соответствующего контакта. Реле (21) замкнет свой нормально закрытый контакт (21, 5), шунтирующий контакт (15), обеспечив длительное включение реле (24) и соответственно двигателя кимографа (11). Реле (24) будет питаться через свой блокирующий контакт (24, 1) и нормально замкнутый контакт реле контроля (21, 5). Аппарат останавливается переводом тумблера (31) в положение «стоп».

Программный аппарат для гидротубации обеспечивает автоматический постепенный ступенеобразный подъем давления лекарственной смеси, вводимой больной (0, 30, 60, 90, 120, 180 и 200 мм рт. ст.) с интервалом 15 с. Давление на каждом интервале фиксируется на гидросальпингограмме (кимографе). Если на одной из ступеней снижается давление, то автоматически прекращается подъем его в пневмосети и на гидросальпингограмме: длительно регистрируется динамика падения давления в виде кривой, позволяющей объективно оценить проходимость маточных труб и их функциональное состояние. Данный аппарат не допускает ложных срабатываний в отношений подъема давления при проходимых трубах, что может наблюдаться в аппаратах других конструкций. При непроходимых трубах, особенно в маточном и истмическом отделах, давление в выходной системе не будет снижаться и ступенеобразный подъем давления в пневмосети будет продолжаться до максимального значения – до 200 мм рт. ст., что регистрируется в виде горизонтальной прямой на гидросальпингограмме. Аппарат повышает пропускную способность кабинета женского бесплодия на 15%. поскольку сокращается время на подготовительные операции. Это достигается с помощью программного управления аппарата и однократной зарядки бумажной ленты, что обеспечивает обследование более 50 женщин. Кроме того, регистрирующее устройство позволяет автоматически отрезать гидросальпингограммы после каждой гидротубации.

Все это позволяет производить больше гидротубации и соответственно принимать большее количество больных, что особенно ценно при лечении трубного бесплодия, при котором гидротубации применяются многократно в амбулаторных условиях, без потери дней трудоспособности.

Преимущества программного аппарата КГТ: возможность объективной анатомо-функциональной оценки проходимости и определения локализации непроходимости маточных труб в момент обследования, плавное растяжение труб и исключение этим возможности их разрыва (за счет постепенного подъема давления в гидротубирующей системе); возможность проводить, исключая рентгеновское облучение, лечебно-диагностические кимографические гидротубации.

Пять типов гидросальпингографических кривых позволяют характеризовать функционально-анатомическое состояние маточных труб.

Коэффициент функционального состояния маточных труб. На основании полученных-результатов КГТ нами выведен коэффициент проходимости труб, то есть математическая характеристика их функционального состояния; Нмакс, (мм рт. ст.) – максимальное-давление при гидротубации; Рмин. (мм рт. ст.) –установившееся в конце гидротубации давление лекарственной смеси; tna4. (с) начало гидротубации, когда давление достигло максимального и начинало понижаться; tycT, (с) – время от начала гидротубации, когда давление лекарственной смеси падало ниже максимального (или не падало) и устанавливалось на постоянном минимальном уровне.

На основании расчетных данных получены следующие характеристики.

1. У больных с непроходимостью труб в маточном отделе коэффициент проходимости имеет среднее значение 0,057.
2. При непроходимости маточных труб в истмическом отделе (обработано 719 кривых) среднее значение этого показателя равно 0,112.
3. Для труб, непроходимых в ампуляторном отделе (обработано 2527 кривых), эта величина, равна 0,203.
4. При спастическом состоянии маточных труб (обработано 36 кривых) среднее значение коэффициента проходимости равно 0,334.  При проходимых трубах (обработана 761 кривая) этот коэффициент для первой фазы менструального цикла равен 0,442, для второй – 1,296.

У больных с восстановленной проходимостью труб коэффициент проходимости равен коэффициенту, полученному у женщин с проходимыми трубами (обработано 99 кривых).

Следует отметить, что индивидуальные коэффициенты проходимости имеют некоторые отклонения от средних значений, приведенных выше. Минимальные (Рмин.) и максимальные (Рмакс.) величины индивидуальных коэффициентов проходимости при разном функциональном состоянии труб приведены в соответствующей литературе и в таблице 5.

По данным таблицы, зная максимальное давление и коэффициент проходимости при гидротубации, можно определить анатомо-функциональное состояние маточных труб и локализацию их непроходимости.

Для доказательств достоверности полученных коэффициентов функционального состояния маточных труб проведена вариационно-статистическая обработка данных по А. И. Ойвину (1960). Результаты этих вычислений приведены в табл. 6. Разница между найденными коэффициентами проходимости труб у обследованных женщин статистически высоко достоверна. Следовательно, коэффициенты могут использоваться в практике как объективные конкретные; количественные показатели для оценки анатомо-функционального состояния проходимости яйцеводов.

Для диагностики маточных труб используют также метиленовый синий. Путем пункции заднего дугласова пространства вводят 100 мл теплого физиологического раствора. Не вынимая иглу, в шеечный канал вводят маточный наконечник, как при гидротубации, и полость матки начинают медленно заполнять 20 мл 0,1% раствора метиле-нового синего. Появление из иглы окрашенной жидкости свидетельствует о проходимости маточных труб.

Проба Шпека проводится во вторую фазу менструального цикла, между 14-м и 20-м днем. Маточным наконечником в полость матки медленно вводят 10 мл 0,06% раствора фенолсульфатфталеина, через 10 мин удаляют наконечник и больную укладывают на кушетку. Через   10   мин   после   манипуляции   для   усиления   диуреза   больной дают выпить стакан чая или кофе. Через час производят забор мочи. Окрашивание ее в красный цвет говорит о проходимости труб. Если моча соломенного цвета, то к ней добавляют несколько капель 10% раствора едкого натра, так как изменение цвета мочи под действием фенолсульфатфталеина происходит только в щелочной среде.