Определение функционального состояния яичников
Для суждения о функциональном состоянии яичников принято пользоваться несколькими косвенными методами, среди которых наиболее убедительными являются цитологические исследования влагалищных мазков, гистологическое исследование эндометрия (соскоба или аспирата слизистой полости матки) и некоторые гормональные исследования, главным образом мочи.
Гистологическое исследование эндометрия
Поскольку между фазами овариального цикла и изменениями эндометрия существует теснейшая гормональная связь, изучение гистологической картины эндометрия, полученного путем взятия цуга слизистой узкой кюреткой (без расширения цервикального канала), имеет огромное значение для определения процессов, происходящих в яичнике.
Для разграничения нормальной и анормальной реакции эндометрия на эстрогенный гормон яичника предложены термины: ранняя и поздняя пролиферация слизистой. При этом выявляется наступающий раньше срока, своевременно или запоздалый эффект действия эстрогена на эндометрии в течение первой половины менструального цикла. Для обозначения действия прогестерона (лютеогормона) на эндометрий во время лютеальной фазы, или второй половины цикла, введены термины: ранняя и поздняя дифференциация эндометрия.
По изменениям эндометрия могут быть уловлены различные нарушения деятельности фолликулярного аппарата яичника (сдвиг фаз, монофазные циклы и др.). Сопоставление гистологической картины эндометрия с особенностями течения (или отсутствием) регул является одним из важнейших моментов для суждения об овариальной деятельности.
Как мы уже упоминали, следует считать доказанным, что клиническое течение регул, в особенности их слабость или полное прекращение, не всегда дает нам возможность судить об изменениях, происходящих в яичниках. Гораздо более обоснованные данные в этом вопросе мы получаем, изучая состояние эндометрия.
Нередко при продолжительной аменорее мы находим изменения в эндометрии, которые свидетельствуют о наличии хотя и неправильной, но все же не угасшей функции яичников.
Повторные исследования цугов эндометрия в некоторых случаях затяжной аменореи дают возможность установить наличие скрытых циклических изменений, свидетельствующих о происходящей смене хотя и неполноценных фаз развития фолликулов яичника.
Интересно отметить, что несмотря на многолетнюю аменорею, в ряде случаев эндометрий не только не атрофирован, но обнаруживает хорошо выраженную пролиферацию и даже иногда секреторную фазу.
Таким образом, гистологическое исследование слизистой может дать важные указания относительно процессов, происходящих в яичниках, а, следовательно, помогает наметить и обоснованную терапевтическую дозировку необходимых гормональных препаратов.
В более редких случаях наблюдается аменорея при правильной смене фаз эндометрия, не заканчивающейся менструальным кровотечением, так как отторжения слизистой не происходит. Подобный процесс является нормальным для всех животных, кроме приматов. При этом происходит обратное развитие эндометрия путем простого прекращения набухания сосудов без разрыва последних, а потому и без кровотечения. Schroder указал на хотя и редкую возможность аналогичного процесса и у человека, т. е. на возможное отсутствие десквамации слизистой и менструального кровотечения при вполне сохраненном овариально-эндометриальном цикле.
Весьма сходные условия имеются при гипоменорее, когда в зависимости от наличия различных гормональных расстройств наблюдаются и весьма разнообразные гистологические картины эндометрия.
Клиническое понятие «олигоменорея» охватывает только внешне сходные случаи различных гормональных расстройств, весьма нередко отличающиеся друг от друга.
При олигоменорее мы подчас находим нефункциопирующий эндометрий, что свидетельствует о недостаточности деятельности яичников. Кровоотделение появляется при этом лишь в результате преходящего прилива крови в области полового аппарата. Эта форма олигоменореи в ряде случаев почти равноценна аменорее, обусловленной полным прекращением деятельности яичников, и представляет в терапевтическом отношении наибольшие трудности.
Таким образом, по гистологическим исследованиям цугов эндометрия при олигоменорее могут быть выделены три основные формы, при которых соответственно имеются: 1) истинный замедленный цикл; 2) несовершенный цикл; 3) кровотечение конгестивного характера при почти нефункционирующих яичниках.
Содержание гликогена в эндометрии
При изучении соскобов, представляющих неясности в смысле отнесения их к той или иной фазе менструального цикла, или при несоответствии гистологической картины сроку от начала последних месячных в ряде случаев важно определение содержания в ткани гликогена.
В слизистой матки происходит периодическая выработка гликогена, связанная с половыми циклами.
Динамика гликогена в эндометрии строго циклична и представляет собою физиологическое явление; в содержании гликогена большую роль играют возраст исследуемой и индивидуальные колебания. Наибольшее накопление гликогена присуще слизистой оболочке матки в предменструальной фазе; наступление беременности значительно усиливает его выработку.
Исследование содержания в эндометрии гликогена приобретает особый интерес при затяжных месячных или постменструальных кровоотделениях, связанных с замедленным отторжением эндометрия. Клинически у большинства больных (особенно у лиц среднего возраста) месячные в таких случаях затягиваются; после регул снова появляется кровоотделение, которое нередко тянется в общей сложности до двух и более недель.
В тех случаях, когда в матке остаются значительные участки функционального слоя, – в соскобе обнаруживается пропитанная кровью некротизировапная строма, инфильтрированная лейкоцитами. Патологическое значение недостаточного отторжения слизистой заключается не в том, что остается часть функционального слоя, а в том, что нарушается нормальная регенерация слизистой.
Содержание витамина С в эндометрии
В числе способов исследования функционального состояния яичников следует отметить определение в слизистой оболочке матки витамина С.
Изучение содержания витамина С в эндометрии, произведенное А. И. Осякиной-Рождествеиской, показало нарастание его к концу месячного цикла; так, в пролиферативной фазе оно колебалось от 1,6 до 9,97 мг%; в секреторной же фазе равнялось от 3,5 до 19,3 мг%. В постклимаксе в слизистой матки обнаруживались лишь следы витамина С (0,4–0,7 мг%).
С наступлением беременности содержание витамина С в decidua vera характеризовалось особенно высокими цифрами: 27,7 54 мг%.
Таким образом, выяснилось, что в нефункционирующей слизистой оболочке матки витамин С отсутствует или встречается в виде следов, в то время как в функционирующей слизистой количество его нарастает по мере приближения срока регул, достигая наивысших цифр (если только не наступит беременность) в предменструальном периоде (15–19,5 мг%). Исследование содержания витамина С в яичниках показало аналогичную картину.
Резкое колебание витамина С при различных функциональных состояниях половых желез указывает на несомненное значение этого витамина для деятельности яичников.
Нарастание его количества с ростом слизистой оболочки матки дает нам еще один дополнительный тест функционального состояния эндометрия (а косвенно и яичников) при гипо- и аменорее в чадородном возрасте.
