Профилактика рака шейки матки

04.10.2011 851 0.0 0

Профилактика рака включает мероприятия, направленные на предупреждение и лечение факультативного и облигатного предрака.

До внедрения в практику здравоохранения методов кольпо- и цервикоскопии при обычном клиническом обследовании не дифференцировались доброкачественные и предраковые процессы шейки матки. Поэтому методы лечения обоих видов патологии были идентичны.

Профилактика рака шейки матки

В большинстве случаев хронических патологических процессов, не поддающихся консервативным методам лечения, проводилась химическая и электрокоагуляция. Диатермоэксцизию, операции Штурмдорфа и Эммета применяли при выраженной деформации и гипертрофии шейки матки. Внедрение в практику методов ранней диагностики позволяет проводить дифференцированное лечение патологии шейки матки.

При доброкачественных патологических процессах метод лечения выбирают на основании данных клинико-эндоскопического и цитологического исследований. При уверенности в диагнозе биопсия не обязательна.

Больных с дисгормональной эктопией цилиндрического эпителия обследуют с целью выяснения характера гормональных нарушений и выбора соответствующей гормонотерапии. Необходимо помнить, что эктопия цилиндрического эпителия у молодых женщин в возрасте до 20–22 лет является физиологическим состоянием.

В случаях посттравматической эктопии цилиндрического эпителия и доброкачественной зоны трансформации выполняют диатермокоагуляцию.

При лечении суйэйителиального эндометриоза следует учитывать, что последний возникает преимущественно как осложнение после хирургических (в том числе диатермохирургических) вмешательств у женщин с недостаточностью функции желтого тела. Поэтому кроме удаления очага показаны анализ гормонального баланса и соответствующая гормонотерапия.

Доброкачественные полипы удаляют с последующим проведением диатермокоагуляции или криодеструкции их основания. При воспалительных процессах и истинных эрозиях проводят патогенетическую местную и общую противовоспалительную терапию.

При наличии обширного выворота, рубцов и разрывов в детородном возрасте следует по возможности использовать метод корригирующей диатермопунктуры, а во время абортов – иссекать рубцы и накладывать корригирующие швы. В случаях, где это произвести не удается, а также больным старше 40 лет показаны секторальная или круговая диатермоэксцизия, операция Штурмдорфа или Эммета.

Пластическая операция Эммета заключается в восстановлении формы шейки матки. Перед операцией необходимо устранить призна-. ки воспаления (I–II степень чистоты влагалищного содержимого). Для обезболивания используют обычно 0,5% раствор новокаина, который вводят под слизистую оболочку парацервикально, с целью блокады нервных проводников, идущих от шейки матки. После соответствующей дезинфицирующей обработки шейку обнажают с помощью зеркал, фиксируют ее пулевыми щипцами. Рубцовые ткани с поверхностей бывшего разрыва срезают скальпелем, толщина удаляемых лоскутов примерно 3 мм. Если эпителизируемые участки удалить неполностью, срастания краев разрыва не произойдет. Швы из кетгута лучше накладывать с выколом, не прошивая слизистую оболочку цервикального канала. В случае кровотечения из угла разрыва можно сделать восьмиобразный шов. Если имеются два разрыва шейки матки, которые обычно располагаются по бокам, их зашивают последовательно.

При узкой, недоразвитой шейке, когда она резко деформирована и описанная выше методика может привести к большой потере тканей, значительному напряжению их после наложения швов, целесообразно пользоваться лоскутным методом по Л. И. Брауде. Скальпелем делают глубокий разрез вдоль края слизистой оболочки цервикального канала на всем протяжении разрыва. Вначале сшивают кетгутом края слизистой оболочки так, что швы завязывают в полости шеечного канала, затем накладывают наружный ряд швов на слизистую оболочку влагалищного участка шейки матки и большую часть мышечного слоя, узлы оказываются обращенными в полость влагалища.

Ампутация шейки матки бывает клиновидной, конусовидной и высокой. При развитии патологии преимущественно в области наружного маточного зева удается ограничиться наиболее технически простой клиновидной ампутацией шейки матки по Шредеру.

Высокую ампутацию шейки матки производят тогда, когда она почти вся изменена в результате патологического процесса. Отсекают шейку матки вблизи внутреннего зева, поверхность вагинальной части шейки формируют частично из слизистой оболочки сводов. Перед вмешательством, в отличие от клиновидной ампутации, необходимо расширить цервикальный канал до 9–10-го номера расширителя Гегара с тем, чтобы он был хорошо виден, поскольку нельзя допустить его зашивания.

Конусовидная ампутация шейки матки выполняется в тех случаях, когда патологические изменения тканей, подлежащих удалению, наблюдаются преимущественно в слизистой оболочке цервикального канала и окружающих его тканях. Из шейки матки иссекают конусовидной формы часть, причем вершина конуса обращена к внутреннему зеву, а основание его представляет собой поверхность влагалищной части шейки вокруг наружного зева. Образовавшийся дефект закрывают швами Штурмдорфа.

Вышеизложенные хирургические методы лечения технически сложны, наблюдается кровопотеря, болевая реакция. Их проведение возможно лишь в условиях стационара и сопровождается временной потерей трудоспособности.

В настоящее время наиболее широко применяются методы диатермокоагуляции и диатермоэксцизии с использованием моно- и биактивных электродов (В. П. Мирошниченко с соавт., 1964; Е. В. Коханевич, Н. А. Ильяшенко, 1976, и др.). Коагулируются участки слизистой оболочки шейки матки с доброкачественными патологическими процессами и слабо выраженной дисплазией. При применении этого метода у больных с выраженными предраковыми дисплазиями рецидивы заболевания, по данным различных авторов, наблюдаются в 12– 26% случаев. Поэтому при выраженных дисплазиях, равно как и при Рубцовых деформациях шейки матки и ее значительной гипертрофии, используется метод матермоэксцизии (иссечение патологических участков шейки матки).

Операцию производят с помощью специального электрода-конизатора, предложенного Хеймсом и усовершенствованного С. С. Роговенко. Электрод представляет собой две трубки, покрытые электроизолирующим материалом. Между их концами натянута тонкая вольфрамовая нить, которую во время вмешательства подключают в качестве активного электрода к аппарату диатермии. Электрод, соединенный с диатермическим аппаратом, вводят в цервикальный канал, при этом активная часть, рассекая ткань, углубляется в толщу шейки матки. Когда основной длинник электрода свободно устанавливается в центре шеечного канала, электрод начинают вращать вокруг оси. С окончанием поворота на 360° из шейки матки удаляется такой же, как и при операции Штурмдорфа, конусовидный участок. Благодаря применению конусовидной диатермоэксцизии рецидивы дисплазии снизились до 6–10%. Однако методы диатермокоагуляции и диатермоэксцизии имеют и отрицательные стороны. У 7з леченых наблюдается стеноз цервикального канала с образованием синехий, что затрудняет течение беременности и родов. Наблюдаются также нарушения менструального цикла, изменения на шейке матки – синдром коагулированной шейки, субэпителиальный эндометриоз, кровотечение после лечения, болезненность процедуры, обострение воспалительных процессов (В. П. Козаченко, В. И. Стасеева, 1974; Severini, Bergonzi, 1976).

Эти осложнения связаны с действием высокой температуры, которая под активным электродом составляет 80–100° С, а в глубине тканей – 40–50° С, разрушающе действующей на нервно-мышечные и эпителиальные элементы шейки матки.

В последние годы разрабатываются методы крио- и лазерной деструкции. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что криохирургия – безболезненный, бескровный, эффективный и экономичный метод лечения (В. И. Грищенко, 1974; Е. В. Коханевич, Ж. К. Горбунова И др., 1976; В. Н. Запорожан, 1977).

Лечение проводится криохирургическим прибором с вакуумной изоляцией, канюли криозонда диаметром 4–8 мм. Температура на рабочем конце криозонда – 196° С. В зависимости от величины и формы шейки матки используются сменные наконечники специальной формы и размеров.

Криохирургическое лечение патологических процессов шейки матки, рационально проводить при одновременном кольпоцервикоскопическом контроле, что позволяет определять локализацию и протяженность зоны вымораживания в зависимости от характера и распространения патологического очага.

Криохирургия проводится в амбулаторных условиях на протяжении всего менструального цикла, исключая дни менструаций. Применяется одно- и двухцикловая методика замораживания: замораживание – 5 мин, естественный отогрев–10–15 мин, повторное замораживание – 5 мин.

У женщин, прежде безуспешно леченных другими методами, проводится двухцикловое замораживание. При наличии патологии в канале проводят криообработку только канала, при распространения процесса на влагалищную часть шейки матки вначале обрабатывают канал в течение 4–5 мин, затем после оттаивания через 10–15 мин – влагалищную часть шейки матки. Время замораживания зависит от характера и степени выраженности патологического процесса. При доброкачественных патологических процессах (эктопия цилиндрического эпителия, доброкачественная зона трансформации, субэпителиальный эндометриоз) – время воздействия 5 мин, при дисплазии легкой и средней степени – 8–10 мин, при тяжелой степени дисплазии и са in situ – 15 мин.

Во время сеанса криовоздействия вокруг наконечника постепенно увеличивается зона замороженной ткани белого цвета и распространяется на 0,5 см от видимой границы патологического очага. Лечение не сопровождается болевой и общей реакциями. Лишь у некоторых больных   наблюдается   небольшая   болезненность   при   оттаивании   в течение 10–15 мин. После оттаивания шейка матки увеличивается в объеме, слизистая оболочка приобретает синюшный вид, через 10– 15 мин наблюдаются небольшие очаги кровоизлияний, которые исчезают на 5–6-й день. В эти дни больные жалуются на непостоянную боль в животе, у них появляются обильные серозно-слизистые выделения из влагалища. Патологическая зона, подвергшаяся криодеструкции, покрыта фибринозной пленкой, местами со скоплением жидкости. На 3–4-й день нечетко определяется граница некроза.

Некротизированная ткань грязно-белого цвета, у некоторых больных – с зеленоватым оттенком. На 8–9-й день она становится белой, затем уменьшается, соответственно уменьшается и количество выделений из влагалища. На 14–15-й день происходит частичное отторжение некротизированной ткани. На 16–18-й день появляются грануляции и постепенно нарастает процесс эпителизации, которая заканчивается к исходу 8-й недели. При нерезко выраженных деформациях шейки матки и гипертрофии ее формирование влагалищной части наступает к концу 2-го месяца. Для ускорения процесса эпителизации больным назначают дезинфицирующие влагалищные шарики. У 80–87% больных наступает клиническое выздоровление после однократного криовоздействия, у 13– 20% больных – после двукратного.

Двукратное криовоздействие применяется у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки, воспалением слизистой оболочки шейки матки и канала, рубцовыми деформациями через 3–4 мес после 1-го курса лечения.

Анализ результатов лечения свидетельствует о том, что направленная дифференцированная криохирургия является радикальным методом лечения больных с дисплазией шейки матки. Однако в 12% случаев после криохирургии наблюдается нарушение менструальной и детородной функций.

Радикальным и наименее травматичным методом лечения дисплазии является целенаправленная дифференцированная лазерная хирургия. Она безболезненна и бескровна, что позволяет проводить лечение без анестезии и в амбулаторных условиях.

В онкогинекологической практике применение луча лазера пока ограничено из-за сложности подведения луча к очагу поражения.

И. Р. Лазарев, Е. В. Коханевич, В. П. Дорофеева (1976) провели исследования проницаемости тканей шейки матки на послеоперационных препаратах. Лазерное излучение мощностью 15–20 Вт при экспозиции 2–3 мин полностью разрушает патологически измененную ткань в пределах слизистой оболочки. В дальнейшем луч лазера был применен для лечения больных с предраковой дисплазией и преинвазивным раком шейки матки (Л. Л. Щербицкая, 1979).

Непосредственная подготовка больных к лечению лучом лазера заключается в следующем. После определения степени чистоты влагалища при необходимости проводится соответствующая санация его; при наличии воспалительного процесса внутренних гениталий – комплексная противовоспалительная терапия.

Лазерную коагуляцию целесообразно проводить в сроки от 7-го до 21-го дня менструального цикла при 28-дневном цикле; при 24-дневном – с 7-го по 18-й день.

Методика лечения: больную укладывают в гинекологическое кресло; шейку матки, обнаженную в зеркалах Симпса, обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты. Производят кольпоцервикоскопическое исследование для определения очага поражения и под контролем эндоскопии при 10–20-кратном увеличении луч лазера направляют перпендикулярно к поверхности очага. Патологические клеточные структуры в пределах здоровых тканей разрушают лучом лазера непрерывного действия мощностью 15–20 Вт. Продолжительность экспозиции – от 2 до 8 мин в зависимости от характера, степени выраженности и размеров патологического очага.

После лазерной коагуляции к шейке матки прикладывают тампон с индифферентной мазью на 6–8 ч. В следующий месяц рекомендуется регулярное проведение гигиенических мероприятий и дезинфицирующие влагалищные шарики. Отторжение струпа начинается на 7– 10-й день, происходит постепенно, безболезненно и бескровно. Полная эпителизация коагулированного участка заканчивается к концу 3– 4-й недели.

Под воздействием луча лазера на очаг предрака и прединвазивного рака шейки матки полностью разрушаются патологические клеточные структуры без повреждения мышечной ткани, что важно для предотвращения рецидивов заболевания и профилактики истмикоцерви-кальной недостаточности.

Е. В. Коханевич, И. Р. Лазарев, Л. Л. Щербицкая и В. П. Дорофеев (1979) отмечают, что в течение 3 лет рецидивов не наблюдалось у 94% больных, при этом у них не нарушалась менструальная и детородная функции.

Следовательно применение целенаправленного лазерного излучения целесообразно при дисплазиях и преинвазивном раке шейки матки, особенно у больных детородного возраста.

Больные с патологией шейки матки подлежат диспансерному наблюдению. После радикального лечения доброкачественных патологических процессов при хороших результатах цитологического и эндоскопического исследования через 2 мес больных снимают с учета.

После радикального лечения предраковой дисплазии любым из вышеперечисленных методов у больных проводят кольпоцервикоскопическое и цитологическое исследования – через 1 –1,5, 6 и 12 мес после вмешательства.

Снимать с диспансерного учета следует лишь через 2 года при полном выздоровлении, которое определяется с помощью клинического, эндоскопического и цитологического обследования.


Читайте также:
Комментарии
avatar