Патология последового периода

Осложнения в последовом периоде могут быть двоякого рода: 1) в виде задержки отделившейся плаценты и 2) в виде нарушения процесса отделения плаценты от стенок матки. Причиной такой задержки часто являются структура циркулярной мускулатуру матки, появление контракта: иного кольца в области внутреннего зева матки или в одном из углов матки чаще на почве нерациональных мероприятий в последовом периоде (рис. 116, 117). Здесь мы коснемся нарушения процесса отделения плаценты от стенок матки (причины, симптоматология, терапия).

Рис. 116. Задержка плаценты. Контракционное кольцо в области внутреннего зева

Рис. 117. Плацента, прикрепленная в маточном роге или трубном углу; 1 — еще прикрепленная к стенке матки часть плаценты; 2 — отделившаяся плацента; 3 – контракционный зал; 4 — orilicium internum; 5 — orificium externum.

Нарушения процесса отделения плаценты от стенок матки могут быть обусловлены двумя причинами. К первой относится плохая сократительная способность маточной мускулатуры врожденного или приобретенного характера. Быстрое оперативное опорожнение матки, долго длившиеся роды, перерастяжение маточной мышцы (многоводие, двойни), чрезмерно большие размеры плаценты и пр. — все это может в конечном счете повести к вторичной слабости маточной мускулатуры в результате чего в последовом периоде плацента или не отделяется, или отслаивается только частично.

Вторая причина нарушения процесса отделения плаценты от матки кроется в патологических изменениях губчатого слоя отпадающей оболочки (decidua) или в прорастании ворсинками глубоких слоев маточной стенки. Патологически измененный губчатый слой утолщен, иногда рубцово перерожден, в результате чего разрыв перемычек не может происходить нормально. В некоторых случаях изменения слизистой оболочки матки настолько резко выражены, что она целиком атрофируется, decidua compacta выражена плохо, равно как и decidua spongiosa. Поэтому ворсинки прорастают в глубь слизистой оболочки, вплоть до мышечного слоя, иногда врастая в последний. Образуется так называемая placenta increta, т. е. происходит полное приращение плаценты.
Раньше думали, что при приращении речь идет о воспалительном процессе, о так называемом placentitis adhaesiva. Тщательные исследования, однако, показали, что в данном случае роль играет не воспалительный процесс, а врастание ворсинок в плохо выраженный губчатый слой. Причину такого врастания ворсин некоторые видят в чрезмерной активности трофобласта (хориальных элементов) при пониженной способности децидуальной оболочки противостоять такой активности.

Истинное приращение плаценты — явление очень редкое. Еще в 1741 г. опытная акушерка Юстина Зигемундин писала, что может пройти много лет, прежде чем удастся увидеть действительно приросшую плаценту. Симптоматология истинного приращения плаценты и задержки ее в половом канале следующая. Клинически как будто вначале ничего патологического не имеется. Обычно кровотечение отсутствует. Если плацента остается в матке надолго, как правило, наступает ее распад и гнилостное разложение.

При частичном приращении плаценты весь симптомокомплекс заключается в кровотечении, иногда настолько сильном, что роженица буквально в течение нескольких минут может истечь кровью.

Кровотечение после отделения плаценты, как мы знаем, останавливается вследствие:

• сокращений маточной мускулатуры (уменьшается просвет разорванных сосудов);
• образования тромбов, особенно в области плацентарной площадки (при атоническом состоянии мускулатуры матки чрезвычайно важный фактор);
• закручивание тонкостенных перегородок, в которых проходят сосуды.

При частичном приращении плаценты мышца в области плацентарной площадки сократиться, resp. ретрагироваться, не может, кровь течет ручьем из незакрывшихся кровеносных пазух, как из перерезанной, например, a. femoralis. Изливающаяся из сосудов кровь выделяется через маточный зев и влагалище наружу или собирается в полости матки. В последнем случае матка может растянуться до размеров, какие она имела до рождения плода.

Кровотечения в последовом периоде

При каждых родах в последовом периоде, после рождения плода, выделяется известное количество крови. Если отделение плаценты идет с фая, кровотечение может происходить в течение всего периода отделения плаценты. Если плацента отделяется с центра, ретроплацентарная гематома обычно опоражнивается после полного отделения плаценты.

Физиологическая кровопотеря — количество крови, теряемой роженицами при физиологических условиях в последовом периоде, — не является постоянной и одинаковой для всех величиной. «Физиологической» условно будем считать кровопотерю в пределах 0,3-0,5% веса тела роженица. Практически это значит, что роженица при отделении плаценты может терять крови не более 100-300 мл. При такой кровопотере клинически обычно не отмечается каких-либо изменений в состоянии роженицы. Кровопотерю от 300 до 400 мл можно считать на грани допустимой, в пределах физиологической нормы. При такой кровопотере акушер должен быть готовым к принятию соответствующих мер по борьбе с кровотечением.

Кровопотерю 400 мл и больше следует считать патологической. Величина кровопотери 500-600 мл, которую Яшке считал наивысшей цифрой «физиологической» кровопотери, является завышенной. Понятно, кровопотеря сама по себе еще не является единственным оределяющим и решающим фактором в борьбе за жизнь женщины. В то же время известно, что потеря 300-400 мл крови в некоторых случаях может уже угрожать жизни. Потерю в количестве около трети всей массы крови (1500 мл) всегда следует считать опасной для жизни. Потеря 3500-4000 мл безусловно является смертельной.

Патологические кровопотери А. Н. Бакулев, Н. П. Лебедев, Ф. А. Сыроватко, В. С. Берман и др. подразделяют на компенсированные и некомпенсированные. При первых кровопотеря приближается или достигает 1 % веса роженицы, артериальное давление падает не более чем на 20 мм рт. ст., иногда наблюдаются небольшое побледнение кожных покровов и слизистых оболочек, а также тахикардия и одышка. При декомпенсированных кровотечениях потеря крови достигает или превышает 1,5% веса тела, артериальное давление падает до 90/50 мм рт. ст. и ниже, обычно наблюдаются резко выраженная одышка, бледность кожных покровов, цианоз, частый и малый пульс, головокружение, шум в ушах, помрачение сознания.

Жизнь женщины при декомпенсированном, стремительном и профузном кровотечении исчисляется часами (в среднем 5-6 часов), сопровождается постгеморрагическим шоком, коллапсом. Фактор времени заставлявляет акушера действовать быстро, планомерно, последовательно.

Особенно опасна кровопотеря в последовом периоде при предлежании плаценты. Роженица и без того, еще в периоде раскрытия, теряет много крови, поэтому потеря хотя бы небольшого количества крови в последовом периоде в данном случае может повести к роковому исходу. Следовательно, при предлежании плаценты последовый период приходится вести более активно.

Кровотечения в последовом периоде могут быть до и после рождения последа. В последнем случае они входят в рубрику кровотечений раннего послеродового периода (2-3 часа после родов).

Кровотечения до рождения последа

Источником такого кровотечения являются разрывы мягких родовых путей или частичное приращение плаценты.Здесь мы коснемся главным образом кровотечений на почве частично задержавшейся, resp. неотделившейся, плаценты.

Причины такого осложнения с последующим кровотечением довольно разнообразны:

1. Неумелое, нерациональное ведение последового периода (ненужное массирование матки, выжимание, выдавливание и пр.) очень часто ведет к частичной задержке последа и к кровотечению.
2. Недостаточная сократительная способность маточной мускулатуры в пределах плацентарной площадки тоже ведет к кровотечению. В периоде раскрытия и изгнания всю маточную мускулатуру можно сравнить с волнующимся морем (Штеккель), среди которого имеется только одна более спокойная «бухта» — плацентарная площадка. Только после того, как плод родился и в матке остается один послед начинается волнение и в этой «бухте». Маточная мускулатура в области плацентарной площадки при известной недостаточности или дает слабые сокращения, или совсем не дает их (первичная и вторичная слабость схваток), в результате чего может быть неполное отделение плаценты и кровотечение вследствие зияния сосудов.
3. Частичное неотделенне плаценты может зависеть и от места крепления ее. Например, прикрепление в области нижнего сегмента (перешейка), на перегородке при uterus septus, над миоматозным узлом; в трубном углу — все это может повести к частичному задержанию неотделению) плаценты.
4. Изменения в ткани самой плаценты (инфаркты и пр.) также могут быть причиной частичного неотделения ее.
   Кровотечение в последовом периоде часто наблюдается при отделившейся, но не выделившейся плаценте. Это случаи так называемой strictura uteri с инкарцерацией плаценты (ущемление). Происходит такое ущемление, как мы упоминали, из-за неумелого, резкого активного ведения последового периода. Большое влияние в этом случае оказывает назначение внутрь сокращающих матку средств, применение которых в данном случае несвоевременно и противопоказано. В результате такого ведения последового периода происходит чрезмерное раздражение маточной мышцы с последующим спазмом циркулярной мускулатуры, особенно в области внутреннего зева, иногда в области трубного угла, что и препятствует выделению полностью отделившейся плаценты.

Дифференциальный диагноз

В случае кровотечения из новых органов до выделения плаценты врач должен прежде всего выяснить источник кровотечения (разрыв мягких частей или частично не отделившаяся, resp. задержавшаяся, плацента). Для окончательного решения вопроса необходимо тщательно осмотреть наружные половые органы, влагалище, его своды и шейку матки с помощью зеркал), чтобы исключить возможные разрывы этих частей, Иногда помогает установить источник кровотечения предшествующее течение родового акта. Тяжелые оперативные роды, извлечение плода при недостаточно раскрытом маточном зеве, наложение щипцов, перфорация и пр. должны прежде всего навести врача на мысль о травматическом повреждении мягких родовых путей. Характер выделяющейся крови также может дать известные указания на источник кровотечения. Кровь из плацентарной площадки более темная, со сгустками, кровь из места разрыва — ярко-красная, жидкая течет струйкой.

Наконец, следует сказать еще об одном признаке. Если при пальпации определяется очень мягкая консистенция матки, неясные ее контуры и при надавливании на дно матки кровотечение заметно усиливается, то источником кровотечения можно считать плацентарную площадку. Понятно, кровотечение одновременно может происходит и из поврежденных мягких частей влагалищной трубки и шейки матки.

Терапия

Если в последовом периоде кровь появляется только во время схваток и в небольшом количестве, то это кровотечением не считается. О кровотечении можно говорить тогда, когда кровь продолжает непрерывно сочиться наружу (рис. 118). В это время необходимо тщательно следить за пульсом роженицы, общим состоянием и ее реакцией на кровопотерю. Вскоре после родов пульс обычно бывает учащен до 80 ударов в минуту. Более частый пульс должен возбудить подозрение на начинающееся кровотечение. Особенно важно следить за наполнением пульса. Нельзя ждать, когда он сделается мягким и очень частым. Надо принимать меры до появления этих угрожающих симптомов.

Рис. 118. Приспособление, которое дает возможность судить о силе кровотечения и о кровопотере в последовом периоде.

Проводится обычная подготовка к оперативному вмешательству (не забывать опорожнить мочевой пузырь). Прежде всего исключают стриктуру матки (спазм внутреннего зева, стриктуру угла матки) с инкарцерацией (ущемлением) уже отделившейся от стенок матки плаценты. При наличии стриктуры производят инъекцию промедола, атропина или дают наркоз, снимая этим спазм, причем послед часто выделяется без применения способа Креде. Применять способ Креде при спазме внутреннего зева спазмолитических средств не следует, так как он будет лишним раздражителем.При появлении кровотечения (если нет инкарцерации) прежде всего надо приступить к выделению последа по Креде даже в том случае если плацента еще не отделилась.

Если выделение последа по Креде не удается, надо произвести его под наркозом. Если и под наркозом не удается, следует приступить к ручному отделению плаценты, если она еще не отделилась, или к выделению отделившегося последа.

Ручное отделение плаценты и выделение последа (Solutio et extractio mamialis placentae)

Приступая для спасения жизни женщины к ручному отделению плаценты, нельзя забывать, что эта операция по сравнению с простым обследованием (в сомнительных случаях) полости матки более опасна в смысле занесения инфекции.

Простое ручное обследование матки — это вмешательство, которое принимается непосредственно после родов; родильница находится в хорошем состоянии: кровотечения у нее нет, она не обескровлена, пульс удовлетворительный, матка хорошо сокращена, сосуды тоже и т. д., имеется только подозрение или сомнение в задержке частей плаценты. Другое дело, когда появляются жизненные показания к ручному отделениию и выделению последа. При этом, как правило, налицо опасное кровотечение, которое нельзя остановить никаким другим способом, кроме ручного удаления последа, роженица обескровлена, матка плохо сократилась и пр. При таких условиях и тяжелом общем состоянии роженицы ручное удаление плаценты всегда является серьезной операцией.

В настоящее время благодаря применению антибиотиков исходы операции ручного отделения последа являются, конечно, более благоприятными, но все же и на сегодня операция не утратила опасности в смысле занесения инфекции. Вот почему к ней следует приступать только при наличии определенных (строгих) показаний. К ним относятся следующие:

1. Опасное для жизни женщины кровотечение. Показание это, к сожалению, расплывчато. Какой критерий имеется в paспоряжении врача, чтобы своевременно решить вопрос, как скоро наступит опасность для жизни? Некоторые решают этот вопрос по количеству теряемой крови. На практике, как мы знаем, не всегда удается точно измерить количество теряемой роженицей крови. Понятно, несмотря на это, учет кровопотери при всех условиях является обязательным для акушера, ведущего роды. Не менее важно следить за общим состоянием роженицы, частотой и особенно наполнением пульса, дыханием, высотой артериального давления, общим самочувствием (холодный пот, круги перед глазами, зевота и пр.). При наличии этих клинических симптомов и в случае неудачи выжимания последа по Креде (даже с применением наркоза) необходимо немедленно приступить к ручному отделению плаценты.
2. Placenta accreta s. increta. При полном приращении плаценты обычно кровотечения не бывает (отделения плаценты и выделения последа фактически но происходит), поэтому немедленного вмешательства не требуется. Можно выжидать положенные 2 часа, произвести ручное обследование стенок матки, установить диагноз полного приращения детского места и, не делая попыток ручного отделения последнего (cave!), приступить к чревосечению (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).
3. Частичное отделение плаценты с кровотечением из плацентарной площадки. Оно встречается наиболее часто по сравнению со всеми другими.
4. Ущемление отделившейся плаценты (incarceratio placentae). При сильном кровотечении показано ручное выделение последа.
5. Разрывы тела и шейки матки. Перед зашиванием разрывов шейки матки послед необходимо удалить. Если быстро удалить его не удается обычными методами, производят ручное отделение последа.

Техника ручного отделения плаценты и выделения последа

Если нет противопоказаний со стороны общего состояния женщины (большая кровопотеря), при удалении последа ручным способом показан наркоз. При сильном кровотечении, если нужно немедленно удалить послед, руки обрабатывают йодной настойкой. Очень важно при этой операции надевать резиновые перчатки, но тонкие, хорошего качества, чтобы рука сохранила тактильную чувствительность.

JI. Л. Окинчиц для предупреждения заноса инфекции с вульвы или стенок влагалища рекомендовал применять стерильный, смоченный лизолом рукав из плотной бязи. Рукав надевают на руку, отверстие его зажимают пальцами и в таком виде руку вводят в половой канал. Достигнув матки, перестают зажимать отверстие руками и кисть руки вводят в матку. Некоторые (Podleschka, 1940) рекомендуют предварительно захватить шейку пулевыми щипцами, которые после низведения шейки (до вульвы) и введения руки в полость матки снимаются. Натянув слегка другой рукой пуповину, акушер скользит внутренней рукой кверху, вдоль по пуповине до места прикрепления плаценты. Начинающий врач должен остерегаться спутать слабо свисающие во влагалище края маточного зева с краем плаценты. Неопытный врач может отделить и вытянуть наружу такую «псевдоплаценту». Чрезмерная настойчивость в таком отделении и вытягивании наружу «края плаценты» может привести к несчастью. Ввиду этого настоятельно рекомендуется держаться пуповины («как вожжей»). Проникнув рукой в матку, другой рукой, со стороны брюшных стенок, захватывается и фиксируется ее дно.

Если рука, находящаяся внутри матки, с трудом ориентируется в положении, следует поручить помощнику натянуть пуповину и от места ее при¬крепления начать ориентировочное обследование. Если в нижний сегмент свисает отделившийся большой кусок плаценты, его надо захватить всей рукой и только после этого комбинированными действиями обеих рук — надавливанием руки, находящейся снаружи, на дно матки и потягиванием за отделившийся кусок — стараться вывести плаценту наружу. Если при этом часть плаценты оторвется и останется внутри, вторично вводят руку через матку и тем же двойным приемом отделяют и выводят оставшийся ку¬сок наружу. Следует, однако, избегать повторного введения руки в матку (опасность заноса инфекции). Классическая школа учит отделять плаценту одномоментно. Делают это так (рис. 119). Когда рукой найден край плаценты, надо этой рукой проникнуть между ним и стенкой матки вне околоплодных оболочек. Манипулировать внутри околоплодных оболочек очень трудно. Отделяют плаценту пилообразными движениями пальцев — ульнарной стороной мизинца и концами других пальцев. Наружная рука помогает внутренней, надавливая на дно матки. Производя медленно и осторожно одни и те же движения (пилообразные), удается отслоить плаценту от ее основания, если правильно найден слой, в котором работает отделяющая плаценту рука. Когда плацента будет отделена, ее захватывают всей рукой и выводят наружу или действуют только наружной рукой, потягивая за пуповину.

Рис. 119. Ручное отделение плаценты.

Начинающий врач при ручном отделении детского места обычно делает ошибку, затрудняющую выполнение этой операции. Дойдя по пуповине до места прикрепления плаценты, он начинает отделять последнюю, прокладывая рукой путь через околоплодные оболочки. Мы еще раз подчеркиваем: оперирующий врач должен найти рукой край плаценты и, минуя оболочки, проникнуть между стенкой матки и краем плаценты, откуда и начать отделять последнюю.

Значительные трудности встречаются при отделении плаценты в тех случаях, когда имеется настоящее приращение ее. Прободение, выворот матки и прочие осложнения могут быть последствием чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом placenta increta. К тому же, как указывалось, такое удаление в подобных случаях обычно не удается.

После удаления последа полость матки необходимо проконтролировать для того, чтобы установить, вся ли плацента удалена. При этом следует иметь в виду, что не вся внутренняя поверхность матки должна быть гладкой после удаления плаценты. Плацентарная площадка представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. Начинающий врач обычно делает попытку «отделить» и «оставшуюся» плацентарную площадку. В случаях так называемого паралича плацентарной площадки, т. е. при ее истончении и плохой сократимости, такая попытка может закончиться прободением маточной стенки.

Некоторые акушеры в качестве контроля после ручного удаления детского места и при подозрении на остатки последнего (рукой не удается удалить всей плацентарной ткани) рекомендуют производить выскабливание стенок послеродовой матки (наркоз, зеркала, низведенные шейки ко входу во влагалище). Ввиду возможных опасностей, связанных с выскабливанием (повреждение мышечного слоя матки, перфорация), отдают предпочтение ручному отделению остатков плаценты.

В настоящее время пока трудно сказать о преимуществах одного способа перед другим (JI. А. Козлов, 1961). Для каждого из них имеются свои условия и показания.

Операцию выскабливания послеродовой матки может делать только опытный акушер, владеющий этой техникой.
Л. С. Персианинов считает, что выскабливание матки можно применять в первые часы после родов, при отсутствии выраженной атонии матки, задержке незначительных частиц плацентарной ткани или сомнении в целости плаценты, а также при задержке оболочек. Эта патология нередко сопровождается кровотечением. Обязательным условием, по его мнению, для применения инструментального обследования матки в раннем послеродовом периоде (первые 2-3 часа) является наличие специальной большой тупой кюретки (диаметр 2,5 см, толщина 2 мм). Применение (острой) кюретки в данных условиях сопряжено с опасностью травматизации стенок матки и даже ее прободения.

К выскабливанию матки спустя несколько дней после родов следует подходить осторожно и очень бережно, так как оно не всегда дает хороший лечебный эффект и, помимо этого, нередко ведет к травматизации ее стенок. Ручное обследование матки является обязательным при подозрении на разрыв ее, атонии, задержании больших частей плаценты, a также после трудных и тяжелых операций (щипцы, краниотомия).

Кроме всего изложенного, выбор способа обследования послеродовой матки в известной степени может зависеть и от того, каким методом лучше владеет врач-акушер.

Раньше после удаления последа и контрольного обследования матки ее полость промывали физиологическим раствором поваренной соли или чистым спиртом пополам с водой с помощью большого фрич – боземановского катетера. В настоящее время этого не делают. При необходимости родильнице переливают кровь. В случае отсутствия последней вводят кровезамещающие жидкости (сухую плазму и т. п.), а также физиологический раствор (иногда вместе с адреналином), подкожно впрыскивают питуитрин, окситоцин, эрготамин, эргометрин, метилэргометрин, назначают антибиотики.

При продолжающемся кровотечении следует приступить к дальнейшим манипуляциям.

Прогноз

Пожалуй, ни к одной операции врач не прибегает так часто, как к ручному отделению и выделению детского места. Объясняется это тем, что при кровотечениях в последовом периоде обычно теряются не только окружающие, но и сам акушер, так как он не уверен в том, что через несколько минут небольшое на вид кровотечение не превратится в жизнеопасное гипотоническое, resp. атоническое.

Между тем прогноз при этой «частой» акушерской операции, по крайней мере до введения антибиотиков, был весьма неутешительный. Наибольшая опасность грозила женщине, конечно, от инфекции: до введения в практику антибиотиков 50% заболеваемости и 11% летальности — таков был суммарный прогноз этой операции. У 1/4 больных, поступающих в клинику с тяжелыми формами сепсиса, до введения в практику антибиотиков в анамнезе имелись указания на ручное отделение последа.