Повреждение стенки мочевого пузыря
Повреждение стенки мочевого пузыря может иметь место при неправильном ведении родов, когда головка плода, при несоответствии ее размеров размерам полости малого таза, длительно находится в одной плоскости малого таза, что приводит к нарастающей ишемии тканей мочевого пузыря или уретры и стенок влагалища в области внутренней поверхности лонного сочленения с последующим некрозом их и образованием пузырно-влагалищного свища. Некрозу подвергаются только ткани уретры (всей или части ее). В этом случае, при целом мочевом пузыре, возникает недержание мочи. Недержание мочи может также быть результатом размозжения мышечной оболочки уретры при сохранении ее просвета и целости слизистой влагалища. Эта патология возникает в случае длительного течения родов при отсутствии медицинского наблюдения или крайне слабой квалификации лица, ведущего роды. На несколько миллионов родов в Украинской ССР свищи данного генеза не имели места. Насильственные повреждения мочевого пузыря возникают вследствие нарушения техники проведения родоразрешающих операций: эмбриотомии, наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода и извлечения его при ножных и тазовых вставлениях. За исключением редких случаев, когда повреждение мочевого пузыря является случайностью (соскальзывание режущего инструмента), его травма происходит при нарушении условий или техники родоразрешающей операции и указывает на недостаточную квалификацию врача, проводившего роды.
Свищи травматического происхождения диагностируют непосредственно после окончания операции при катетеризации мочевого пузыря, которая является обязательным заключительным этапом оперативного вмешательства. Если имеется обширный разрыв его тканей, не удается получить мочу или вытекают капли ее, по цвету напоминающие разведенную кровь. Если отверстие в тканях мочевого пузыря небольшое, вытекает немного мочи, интенсивно окрашенной кровью. Для уточнения диагноза необходимо ввести в мочевой пузырь раствор фурацилина, который будет свободно вытекать из влагалища. Осматривая влагалище, можно уточнить место расположения и величину повреждения тканей, а также их характер (отек, кровоизлияние, размозжение, некроз), что очень важно для решения вопроса об объеме последующего оперативного вмешательства. Во всех случаях, когда возможно, необходимо произвести цистоскопию для определения расположения устьев мочеточников по отношению к краям разрыва. При наличии системных повреждений тканей половых органов, кишки и мочевого пузыря необходимо восстановить целость кишки, мочевого пузыря и лишь затем других раневых поверхностей. Если имеется линейный разрез или прокол мочевого пузыря, целость его стенки можно восстановить, не иссекая краев раны, сразу же после установления диагноза. Размозженные ткани подлежат удалению. После зашивания места разрыва необходимо проверить проходимость мочеточников с помощью хромоцистоскопии и тщательность зашивания раны. По окончании операции в мочевой пузырь вводят на 6–8 сут постоянный катетер для отведения мочи.
В случае обширных разрывов после восстановления целости мочевого пузыря мочу отводят через мочеточниковые катетеры.
При наличии некроза стенки влагалища и мочевого пузыря секвестрирование омертвевших тканей возникает на 3–5-е сутки с истечением мочи во влагалище. Величина свищевого отверстия становится стабильной после отторжения всех омертвевших тканей. Зашивание таких свищей производят не ранее чем через 2–3 мес после родов.
