Вульвовагиниты на почве механических, химических и термических повреждений
Механические повреждения. Инородные тела
Вульвовагиниты у детей иногда возникают в результате введения во влагалище различных предметов. Чаще всего это наблюдается у девочек дошкольного возраста. По нашим данным, из 11 девочек 9 были в возрасте 3-5 лет, одна — 8 лет, и одна 12 лет. Во влагалище обнаруживались самые разнообразные предметы (рис. 53). Иногда во влагалище попадает одно¬временно или в разное время несколько инородных тел. Так, например, у одной девочки 5 лет мы извлекли гирьку весом 20 г, металлическую часть детской игрушки и двухкопеечную монету, введенные во влагалище, по-видимому, в разное время. Попадаются нередко предметы с острыми, режущими краями, надломленные стеклянные тела и другие травмирующие предметы. Чаще всего дети вводят инородные тела при мастурбации, иногда из шалости или из подражания старшим (девочка видела, как мать спринцевалась или как гинеколог исследовал больную вагинально и т. д.). Бывают и случайные попадания инородных тел во влагалище, например: комочки зернышек крахмала из присыпки у новорожденных иногда попадают в вагину; если девочка без штанишек садится на землю, могут случайно попасть во влагалище части растений или другие твердые частицы и т. д.
Рис. 53. Некоторые инородные тела, удаленные из влагалища девочек
Наличие инородных тел во влагалище в зависимости от обстоятельств может вначале не проявляться никакими патологическими симптомами. При травме во время введения может быть кровоотделение из влагалища. В дальнейшем, если инородное тело не будет своевременно извлечено, почти всегда возникает воспалительный процесс, появляются гнойные бели, часто с резким гнилостным запахом, нередко с примесью крови. Даже если макроскопически примесь крови не видна, при микроскопии почти всегда находят эритроциты. При длительном пребывании в вагине некоторых инородных тел может возникнуть пролежень, некроз ткани, язвенный процесс.
Распознавание инородных тел базируется на данных опроса матери и самой девочки, на оценке вышеуказанных симптомов и на результатах внимательного объективного исследования больной с использованием методов бимануального ректо-абдоминального исследования и зондирования влагалища, а в сомнительных случаях — вагиноскопии и рентгеновского обследования. При шаблонном подходе к жалобам и к оценке имеющихся симптомов нередко допускаются типичные ошибки. Кровоотделение (без признаков инфекции) принимается за явление преждевременного полового созревания, а гнойные выделения за симптом обычного инфекционного вагинита. Девочку долго обследуют, ищут гонококки или безрезультатно применяют симптоматическую терапию. А между тем обнаружение инородного тела во влагалище не представляет никаких трудностей, следует только не забывать о возможности указанной патологии.
Более трудным представляется иногда выяснение характера инородного тела и выбор способа его удаления. Задача врача заключается в том, чтобы извлечь тело без травмы для стенок вагины и по возможности без нарушения целости гимена. Обычно это удается сделать при помощи пинцета с узкими, длинными браншами или тупой фолькмановской ложечкой, выталкиванием инородного тела пальцем, введенным в прямую кишку, и с помощью руки, действующей через брюшную стейку. Этот способ применим при наличии круглых, гладких предметов (шарик, пуговица и т. п.), но противопоказан при наличии острых или стеклянных хрупких тел и т. п. Е. Н. Туранова сообщает об успешном использовании для удаления инородных тел из влагалища у девочек уретральных щипцов Кольмана. Однако, если имеются травмирующие предметы, требуется особая осторожность в действиях. Иногда от врача требуется большой опыт, изобретательность и уменье приспособиться к необычным ситуациям. Так, например, А. Б. Гиллерсон, применив однажды прием, употребляемый в практике отоларингологии для удаления инородных тел, - вымывание их жидкостью под давлением из резинового баллона, извлек без травмы из влагалища 7 предметов (4 ядрышка каких-то семян и 3 кусочка плотной скорлупы урюка с острыми режущими краями), предварительно осторожно расширив маленькими тупыми крючками вход во влагалище (целость гимена не была нарушена). Б. Л. Гуртовой изгнал из влагалища конскую пиявку, попавшую в вагину 5-летней девочки при купанье в арыке, впрыскиванием в вагину 10%-ного раствора поваренной соли, к которой пиявки очень чувствительны. Описаны случаи применения магнита для бережного извлечения металлических предметов из вагины при сохранении целости гимена. Конечно, применение оригинального метода ad hoc никогда не должно быть сопряжено с каким-нибудь риском травмы. В отдельных случаях (редко) все же нарушения гимена избежать не удается и об этом должна быть предупреждена мать девочки. Извлечение инородных тел из влагалища у детей должно, как правило, производиться под легким эфирным наркозом.
Прогноз при инородных телах в общем благоприятный: после удаления их исчезают все патологические симптомы. Для быстрейшего устранения воспалительных явлений полезно, где это нужно, после удаления тела промывать вагину дезинфицирующим раствором и ввести в нее, например, палочку с пенициллином (50 000 ЕД) и т. п. В очень редких случаях при пребывании некоторых инородных тел в течение длительного времени может (на почве декубитальной язвы и инфекции) возникнуть рубцовое сужение влагалища. Labhardt описывает тяжелый стеноз влагалища у 11-летней девочки, долго носившей во влагалище пробку. А. Ф. Головенко описывает тяжелое сужение вагины после 25-летнего пребывания в ней стеклянного флакона, введенного во влагалище в пятилетнем возрасте.
Профилактика введения инородных тел во влагалище заключается в тщательном наблюдении за детьми и правильном их воспитании как в семье, так и в детских коллективах.
Причиной вульвовагинитов нередко служат манипуляции руками на наружных гениталиях во время мастурбации. В результате длительных раздражений появляются отек вульвы, гиперемия преддверия, жидкие, молочного цвета бели, которые потом становятся слизисто-гнойными (загрязнение руками), развивается инфекционный воспалительный процесс. Девочка становится раздражительной, нарушается ее общее состояние. Длительная мастурбация приводит иногда также к гипертрофии клитора и половых губ, а также к пигментации кожи вульвы.
Химические и термические повреждения
Сюда относятся главным образом искусственные повреждения при неосторожном применении тепловых процедур или лекарственных химических веществ. Нежные покровы детских наружных половых органов и влагалища особенно чувствительны даже к несильным раздражениям подобного рода. Слишком высокая температура воды (выше 38°) для сидячей ванночки, подмывания или спринцевания влагалища и горячая грелка могут вызвать довольно значительную воспалительную реакцию, а иногда и глубокий ожог, осложняющийся инфекцией. Описаны термические повреждения вульвы при неосторожном применении термокаутера для разъединения синехий половых губ.
Понятно, что термические повреждения гениталий с последующим воспалением могут иногда иметь место в быту.
Химические повреждения причиняются обычно при применении различных лекарств. Очень редко имеет место индивидуальная непереносимость некоторых химических веществ. Так, например, нам пришлось наблюдать воспалительные изменения после введения во влагалище 2%-ного раствора азотнокислого серебра и после смазывания кожи больших половых губ 5%-ной настойкой йода, чего кстати, не следует делать. Однако девочки, как правило, хорошо переносят обычно применяемые химические вещества, и чаще повреждения наблюдаются при ошибочном применении слишком сильных концентраций или при неправильном использовании обычных лекарств.
Воспалительные процессы при химических и термических повреждениях обычного характера сопровождаются типичными симптомами вульгарного вульвита, вестибулита или вагинита (выделения, отек, гиперемия, болезненность и пр.) и быстро излечиваются. Но в отдельных случаях, при глубоких ожогах и повреждениях тканей, может возникнуть некротический процесс и произойти последующие рубцовые изменения.
